Safe Invest Control Analyse des besoins et exigences

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1 Exemplaire Compagnie Numéro de colis U.V. Numéro (s) de contrat 41/.. Date././.. Chère Cliente, Cher Client, Au moment de la souscription en ligne au contrat d assurances, vous avez pris connaissance du fait que les caractéristiques du produit répondent aux besoins et décrits ci-dessous : Que souhaitez-vous? Quelle déductibilité fiscale souhaitezvous? Comment souhaitez-vous épargner/investir? Combien de temps l argent peut-il être investi? Entretemps, devez-vous retirer de l argent? Epargne / placement Couverture exonération de primes Couverture décès complémentaire Aucune Totale Partielle. Couverture revenu garanti Versement unique Versements réguliers Versements libres < 3 ans de 3 à 8 ans > 8 ans Non Régulièrement 1 Flexible Quelles garanties souhaitez-vous? Garantie de capital Capital et intérêts garantis Pas de garantie Analyse des besoins Belfius Banque SA n est pas soumise contractuellement à l obligation de travailler en exclusivité pour une seule entreprise d assurances, mais a fait le choix de proposer les contrats d un nombre limité d entreprises d assurances sélectionnées pour le développement de produits adaptés à sa clientèle. C est donc uniquement parmi les contrats offerts par Belfius Insurance SA que les besoins et les du client sont analysés. (à cocher en fonction du résultat de l analyse) En fonction des souhaits que vous avez exprimés et du résultat de notre analyse, le contrat d assurance répond à vos besoins : en effet, ce contrat présente plusieurs caractéristiques définies ci-après. En fonction des souhaits que vous avez exprimés et du résultat de notre analyse, il ressort que le contrat d assurance ne répond pas à vos besoins. Néanmoins, vous décidez de ne pas suivre notre analyse et vous maintenez votre choix de souscrire au contrat. Vous supportez entièrement les risques (notamment financiers) liés à cette souscription. 1 La formule Comfort n'est pas proposée lors de la souscription en ligne. Si vous la souhaitez, n'ouvrez pas votre contrat en ligne. Nous vous invitons à prendre contact avec votre agence. DDN

2 Exemplaire Compagnie Numéro de colis U.V. Numéro (s) de contrat 41/.. Date././.. En fonction des souhaits que vous avez exprimés et du résultat de notre analyse, vous êtes d avis que le contrat d assurance répond en partie à vos besoins et qu il ne doit pas être tenu compte des autres besoins auxquels le contrat d assurance ne répond pas. Description du contrat Le produit d assurance combine des assurances vie des branches 21 et 23. Les assurances-vie de la branche 21 sont des contrats d'assurances pour lesquels l assureur garantit le capital. En ce qui concerne le rendement, il est composé d un rendement minimum garanti et d une possible participation bénéficiaire en fonction des résultats de la compagnie d assurances. Les assurances-vie de la branche 23 sont des contrats d assurance liés à un ou plusieurs fonds d investissements. Le règlement de gestion des fonds est disponible gratuitement auprès de Belfius Insurance SA. Ils n offrent aucune garantie, ni de capital, ni de rendement. Le risque financier est entièrement supporté par le preneur d assurance. Clé de répartition Lors de la souscription de ce contrat, vous choisissez librement la clé de répartition selon laquelle vos primes futures seront investies dans les compartiments des fonds d investissement proposés par Belfius Insurance SA. Le(s) compartiment(s) et la clé de répartition que vous choisissez sont mentionnés dans les conditions particulières. Vous pouvez modifier cette clé de répartition à tout moment. Si vous le souhaitez, votre agent Belfius Banque peut vous y aider. Désignation des bénéficiaires Dans le cadre de ce contrat, vous pouvez choisir le(s) bénéficiaire(s) en cas de décès de l assuré. Cette possibilité vous permet de planifier à l'avance le transfert de votre patrimoine. Aussi longtemps que le(s) bénéficiaire(s) n a/n ont pas accepté l avantage, vous pouvez le(s) modifier ou le(s) supprimer à tout moment, suivant les conditions du contrat. Caractéristiques du placement Les caractéristiques du placement sont reprises dans la fiche information financière, les conditions particulières et les conditions générales du contrat qui vous sont remises et disponibles en ligne. A la suite de cette analyse de vos besoins et, vous déclarez vouloir souscrire au contrat d assurance. Vous reconnaissez avoir été informé des caractéristiques et exclusions des diverses garanties prévues par le contrat. DDN

3 Exemplaire Compagnie Numéro de colis U.V. Numéro (s) de contrat 41/.. Date././.. Loi sur la protection de la vie privée des personnes physiques Les soussignés acceptent que Belfius Banque et les sociétés avec lesquelles la banque est contractuellement liée, utilisent les données à caractère personnel, y compris celles concernant les opérations de paiement, pour gérer leurs produits bancaires, d assurances et autres, leur offrir les produits et services les plus appropriés, évaluer leur relation client, prévenir les abus et gérer les contentieux. Le traitement peut inclure la communication ou l'échange de données entre certaines entités du groupe. Lorsque la banque collabore avec des tiers qui traitent certaines données des clients, ces tiers sont tenus de préserver la confidentialité de ces données et de prendre les mesures nécessaires pour en garantir la sécurité. Les soussignés peuvent à tout moment s opposer à l utilisation de leurs données à caractère personnel à des fins de marketing direct, en complétant le document Données d identification d un client personne physique. Ils peuvent exercer leur droit d accès ou de rectification en s adressant par écrit à Belfius Banque, Gestion de la Clientèle, Boulevard Pachéco 44 à 1000 Bruxelles et en joignant une copie du recto de leur carte d identité. Dans le cadre des obligations légales ou contractuelles, les données relatives aux éventuels défauts de paiement sont signalées à la Centrale des Crédits aux Particuliers et/ou au Fichier des Enregistrements Non Régis de la Banque Nationale de Belgique (Fichier ENR). Pour des raisons de sécurité, les locaux de Belfius Banque peuvent être placés totalement ou partiellement sous la surveillance de caméras. Plainte En cas de problème, vous pouvez adresser vos plaintes tout d'abord auprès de votre agence, de votre chargé de relation ou au Service Gestion des Plaintes, Boulevard Pachéco 44 à 1000 Bruxelles, ou par e- mail : claim@belfius.be. Si la réponse ne vous satisfait pas, vous pouvez vous adresser au Médiateur de Belfius Banque, Boulevard Pachéco 44 à 1000 Bruxelles, ou par mediation@belfius.be. A défaut de solution, vous pouvez alors soumettre le différend au service Ombudsman Assurances ASBL, Square de Meeûs, 35 à 1000 Bruxelles, ou par info@ombudsman.as. Fait à Bruxelles, le.... en 2 exemplaires dont chaque partie déclare en avoir reçu un. Pour Belfius Banque Nom et prénom du preneur d assurance :.. Signature Signature DDN

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5 U.V. Exemplaire preneur d assurance Numéro (s) de contrat Date././.. Chère Cliente, Cher Client, Au moment de la souscription en ligne au contrat d assurances, vous avez pris connaissance du fait que les caractéristiques du produit répondent aux besoins et décrits ci-dessous : Que souhaitez-vous? Quelle déductibilité fiscale souhaitezvous? Comment souhaitez-vous épargner/investir? Combien de temps l argent peut-il être investi? Entretemps, devez-vous retirer de l argent? Epargne / placement Couverture exonération de primes Couverture décès complémentaire Aucune Totale Partielle. Couverture revenu garanti Versement unique Versements réguliers Versements libres < 3 ans de 3 à 8 ans > 8 ans Non Régulièrement 1 Flexible Quelles garanties souhaitez-vous? Garantie de capital Capital et intérêts garantis Pas de garantie Analyse des besoins Belfius Banque SA n est pas soumise contractuellement à l obligation de travailler en exclusivité pour une seule entreprise d assurances, mais a fait le choix de proposer les contrats d un nombre limité d entreprises d assurances sélectionnées pour le développement de produits adaptés à sa clientèle. C est donc uniquement parmi les contrats offerts par Belfius Insurance SA que les besoins et les du client sont analysés. (à cocher en fonction du résultat de l analyse) En fonction des souhaits que vous avez exprimés et du résultat de notre analyse, le contrat d assurance répond à vos besoins : en effet, ce contrat présente plusieurs caractéristiques définies ci-après. En fonction des souhaits que vous avez exprimés et du résultat de notre analyse, il ressort que le contrat d assurance ne répond pas à vos besoins. Néanmoins, vous décidez de ne pas suivre notre analyse et vous maintenez votre choix de souscrire au contrat. Vous supportez entièrement les risques (notamment financiers) liés à cette souscription. 1 La formule Comfort n'est pas proposée lors de la souscription en ligne. Si vous la souhaitez, n'ouvrez pas votre contrat en ligne. Nous vous invitons à prendre contact avec votre agence. DDN

6 U.V. Exemplaire preneur d assurance Numéro (s) de contrat Date././.. En fonction des souhaits que vous avez exprimés et du résultat de notre analyse, vous êtes d avis que le contrat d assurance répond en partie à vos besoins et qu il ne doit pas être tenu compte des autres besoins auxquels le contrat d assurance ne répond pas. Description du contrat Le produit d assurance combine des assurances vie des branches 21 et 23. Les assurances-vie de la branche 21 sont des contrats d'assurances pour lesquels l assureur garantit le capital. En ce qui concerne le rendement, il est composé d un rendement minimum garanti et d une possible participation bénéficiaire en fonction des résultats de la compagnie d assurances. Les assurances-vie de la branche 23 sont des contrats d assurance liés à un ou plusieurs fonds d investissements. Le règlement de gestion des fonds est disponible gratuitement auprès de Belfius Insurance SA. Ils n offrent aucune garantie, ni de capital, ni de rendement. Le risque financier est entièrement supporté par le preneur d assurance. Clé de répartition Lors de la souscription de ce contrat, vous choisissez librement la clé de répartition selon laquelle vos primes futures seront investies dans les compartiments des fonds d investissement proposés par Belfius Insurance SA. Le(s) compartiment(s) et la clé de répartition que vous choisissez sont mentionnés dans les conditions particulières. Vous pouvez modifier cette clé de répartition à tout moment. Si vous le souhaitez, votre agent Belfius Banque peut vous y aider. Désignation des bénéficiaires Dans le cadre de ce contrat, vous pouvez choisir le(s) bénéficiaire(s) en cas de décès de l assuré. Cette possibilité vous permet de planifier à l'avance le transfert de votre patrimoine. Aussi longtemps que le(s) bénéficiaire(s) n a/n ont pas accepté l avantage, vous pouvez le(s) modifier ou le(s) supprimer à tout moment, suivant les conditions du contrat. Caractéristiques du placement Les caractéristiques du placement sont reprises dans la fiche information financière, les conditions particulières et les conditions générales du contrat qui vous sont remises et disponibles en ligne. A la suite de cette analyse de vos besoins et, vous déclarez vouloir souscrire au contrat d assurance. Vous reconnaissez avoir été informé des caractéristiques et exclusions des diverses garanties prévues par le contrat. DDN

7 U.V. Exemplaire preneur d assurance Numéro (s) de contrat Date././.. Loi sur la protection de la vie privée des personnes physiques Les soussignés acceptent que Belfius Banque et les sociétés avec lesquelles la banque est contractuellement liée, utilisent les données à caractère personnel, y compris celles concernant les opérations de paiement, pour gérer leurs produits bancaires, d assurances et autres, leur offrir les produits et services les plus appropriés, évaluer leur relation client, prévenir les abus et gérer les contentieux. Le traitement peut inclure la communication ou l'échange de données entre certaines entités du groupe. Lorsque la banque collabore avec des tiers qui traitent certaines données des clients, ces tiers sont tenus de préserver la confidentialité de ces données et de prendre les mesures nécessaires pour en garantir la sécurité. Les soussignés peuvent à tout moment s opposer à l utilisation de leurs données à caractère personnel à des fins de marketing direct, en complétant le document Données d identification d un client personne physique. Ils peuvent exercer leur droit d accès ou de rectification en s adressant par écrit à Belfius Banque, Gestion de la Clientèle, Boulevard Pachéco 44 à 1000 Bruxelles et en joignant une copie du recto de leur carte d identité. Dans le cadre des obligations légales ou contractuelles, les données relatives aux éventuels défauts de paiement sont signalées à la Centrale des Crédits aux Particuliers et/ou au Fichier des Enregistrements Non Régis de la Banque Nationale de Belgique (Fichier ENR). Pour des raisons de sécurité, les locaux de Belfius Banque peuvent être placés totalement ou partiellement sous la surveillance de caméras. Plainte En cas de problème, vous pouvez adresser vos plaintes tout d'abord auprès de votre agence, de votre chargé de relation ou au Service Gestion des Plaintes, Boulevard Pachéco 44 à 1000 Bruxelles, ou par e- mail : claim@belfius.be. Si la réponse ne vous satisfait pas, vous pouvez vous adresser au Médiateur de Belfius Banque, Boulevard Pachéco 44 à 1000 Bruxelles, ou par mediation@belfius.be. A défaut de solution, vous pouvez alors soumettre le différend au service Ombudsman Assurances ASBL, Square de Meeûs, 35 à 1000 Bruxelles, ou par info@ombudsman.as. Fait à Bruxelles, le.... en 2 exemplaires dont chaque partie déclare en avoir reçu un. Pour Belfius Banque Nom et prénom du preneur d assurance :.. Signature Signature DDN

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