L Automesure tensionnelle : quand, pour qui, comment, pourquoi?

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1 L Automesure tensionnelle : quand, pour qui, comment, pourquoi? B Duly-Bouhanick, J Guittard, T Battiston, J. Amar, B Chamontin Service de Médecine Interne et HTA, CHU Rangueil 1, Avenue J Poulhès, TSA 50032, Toulouse Cedex 09 ; Tel : ; Fax : Plan - Introduction - Quand prescrire une AMT? - Pour qui ou plutôt chez qui ne pas prescrire? - Comment faire sa prescription? - Quel est l intérêt de l AMT? - Conclusion - Références Introduction L auto mesure tensionnelle (AMT) concernerait 24% des hypertendus en France. Seuls 10% des patients se sont en effet vus conseiller l AMT par leur médecin. Plusieurs raisons à cela : manque de temps pour éduquer le patient à l AMT, crainte d induire une anxiété, peur de la difficulté d utilisation chez certains patients, transcription erronée possible des données qui gène la prise de décision (décrite dans 15% des cas, d autant plus importante que le niveau éducatif est faible). Pourtant, l engouement des patients pour l AMT n est pas négligeable : 34% des hypertendus interrogés en consultation spécialisée ont un tensiomètre et 50% d entre eux l ont acheté sans prendre l avis de leur médecin. L AMT ne remplace pas les mesures traditionnelles de consultation mais reste une méthode complémentaire d investigation et de surveillance et de fervents partisans de l utilisation des méthodes de mesures ambulatoires (auto mesure ou holter tensionnel) proposent de s en servir plus souvent qu à l heure actuelle avant de prendre la décision d instaurer un traitement Quand prescrire une AMT? Dans une population d hypertendus, l AMT est utilisable : - lorsque est suspecté un effet blouse blanche, pour assurer le suivi du contrôle tensionnel (plus qu en faire le diagnostic car le holter tensionnel, méthode plus sensible, est alors privilégié) - pour évaluer l impact d un traitement hypertenseur (efficacité, durée d action des médicaments) - pour réduire la période d observation des patients hypertendus nouvellement diagnostiqués: ainsi, des patients ayant des PA>140/90 mmhg en consultation et >135/85 mmhg en auto mesure sont dès lors considérés comme hypertendus. Cependant, des valeurs< 135/85 mmhg n excluent pas une HTA en raison de la faible valeur prédictive positive et peuvent inciter à demander un holter tensionnel - pour faire le diagnostic d HTA résistante - pour dépister des malaises liés à une hypotension post prandiale - pour améliorer les connaissances des chiffres tensionnels seuils chez les patients. En revanche, les données sur une amélioration de la compliance au traitement souvent proposée comme indication semblent contradictoires. 1

2 - chez la femme enceinte pour diagnostiquer un effet blouse blanche ou suivre l effet d un traitement - En recherche, l AMT sert à mesurer l effet antihypertenseur des traitements aussi voire plus efficacement que ne le fait la mesure conventionnelle. Attention toutefois de ne pas sous traiter les patients en se basant seulement sur les valeurs de l AMT pour ajuster le traitement A noter que chez le diabétique, aucune recommandation précise n est faite pour guider son utilisation. Cependant, dans un travail mené chez le diabétique de type 2, l AMT serait plus performante que la mesure conventionnelle pour faire le diagnostic d HTA. Pour qui? Ou plutôt, quelles sont les raisons de ne pas prescrire une AMT? celles liées au patient : - lorsque la mesure est source d'anxiété. - lorsque le patient modifie son traitement de son propre chef (position française) - chez le sujet victime de troubles cognitifs. Cependant, le sujet âgé peut très bien bénéficier de la technique car cela permet parfois d éviter de sur-traiter cette population celles d ordre technique: - en cas d arythmie ou de bradycardie franche. - chez l obèse ayant une circonférence de bras > 32 cm. - chez le patient hypotendu, par manque de fiabilité des mesures. Deux cas particuliers : - l enfant, chez qui les données sont plus éparses et son intérêt non démontré - la femme enceinte chez qui, pour certains, la prescription de l AMT n est pas validée et source d angoisses difficiles à gérer Comment? Seuils définissant l HTA en auto mesure Rappelons d abord que l association entre risque cardiovasculaire et pression artérielle est continue, sans seuil au dessus duquel le risque cardiovasculaire augmenterait brutalement. Cependant, la pratique clinique quotidienne nécessite l élaboration de seuils d intervention. Ces seuils correspondent soit à + 2 DS des valeurs moyennes normales, soit au 95 ème percentile de la moyenne des valeurs de PA dans une population de normotendus, alors qu il eut été préférable de définir ces seuils en les corrélant au pronostic cardiovasculaire, ce que très peu d études ont réalisé 2

3 Ainsi, l hypertension en auto mesure correspond à des valeurs 135/85 mmhg, plus basses que celles retenues pour définir l HTA en consultation ( 140/90 mmhg) et s appliquent à toutes les populations. Quel appareil prescrire? De nombreux appareils sont disponibles dans le commerce. Pourtant, il est indispensable de prescrire ceux ayant la norme CE, validés et fiables dont la liste est librement consultable sur le site il y en a plus de 45! (mot clef : automesure). On distingue 3 types d appareils qui font appel à la technique oscillométrique: -les tensiomètres positionnés sur le bras, à privilégier par ce sont les plus fiables. -les tensiomètres de poignet, très appréciés des patients. Pourtant, des erreurs de mesure liées à une mauvaise position du bras sont possibles. -enfin les appareils digitaux qu il est déconseillé d utiliser en Aucun n est d ailleurs référencé à l AFSSAPS valent mieux que Elles sont répertoriées tableau 1. Comme pour la mesure au cabinet, la mesure nécessite le calme, l absence d effort physique intense, de prises d excitants, de tabac. Le patient avant l achat doit être éduqué à la technique par son médecin en lui disant notamment de noter le relevé des mesures sur un carnet (donné par la firme) ou sur une feuille de relevés téléchargeable sur Le Comité Français de Lutte contre l HTA a élaboré des brochures destinées à améliorer la connaissance des patients (et des médecins!) sur notamment les modalités pratiques de mesure, téléchargeables gratuitement sur La fréquence de la pratique des mesures est mal documentée: au départ, les mesures peuvent être préconisées 7 jours de suite et par la suite, au moins 4 mesures par jour pendant 3 jours d activité de suite paraît nécessaire. Le comité français de lutte contre l HTA recommande 3 mesures 2 fois par jour 3 jours de suite. Par ailleurs, on rappellera qu un tensiomètre est destiné à être utilisé au domicile. En revanche, l AMT dans les pharmacies avec des appareils peu validés n est pas fiable, et sa pratique n est pas non plus validée dans des structures de soin. Pourquoi? La valeur pronostique de l AMT Une metaanalyse montre que le contrôle tensionnel est discrètement meilleur lorsque les patients utilisent l AMT comparativement à la mesure conventionnelle, d environ 2 mmhg, baisse suffisante pour améliorer le pronostic cardiovasculaire (1). Une étude prospective japonaise montre que l AMT a une meilleure valeur prédictive de mortalité que la mesure conventionnelle en consultation (2). Très récemment, une étude de cohorte française chez 4939 hypertendus âgés montre que l AMT a une meilleure valeur pronostique que la mesure conventionnelle. Elle aide à démontrer que les patients avec un effet blouse blanche (PA élevées au cabinet mais normales en AMT :13% d entre eux) ont le même pronostic que les hypertendus contrôlés. Enfin, ce travail souligne tout l intérêt de rechercher une HTA masquée (encore appelée reverse white 3

4 coat hypertension ou isolated home hypertension) et qui concerne 9% d entre eux (PA normales en consultation, élevées en AMT) : ces patients voient leur risque cardiovasculaire multiplié par 2 par rapport à des hypertendus contrôlés, risque par ailleurs qui est comparable à celui des hypertendus non contrôlés. Il s agit plus volontiers de femmes cumulant les facteurs de risque vasculaires et la fréquence de l HTA masquée diminue avec l âge. (3). En conclusion L AMT offre certains avantages dans des situations bien précises, à condition d une éducation thérapeutique qui nécessite un investissement en temps du médecin. Son utilisation dans le diagnostic de l HTA est réel, mais il reste toutefois à démontrer qu une adaptation thérapeutique basée sur l AMT permette une meilleure prévention cardiovasculaire que celle basée sur des mesures conventionnelles en consultation. Références 1-Cappucio FP, Kerry SM, Forbes L, Donald A. Blood pressure control by home monitoring meta-analysis of randomised trials. BMJ,doi: /bmj AE (published 11 june 2004) 2-Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, Nagai K, Kato J, Kikushi N, Nishiyama A, Aihara A, Sekino M, Kikuya M, Ito S, Satoh H, Hisamichi S. Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality than does screening blood pressure measurement: a population-based observation in Ohasama, Japan. J Hypertens. 1998;16: Bobrie G, Chatellier G, Genes N, Clerson P, Vaur L, Vaisse B, Menard J, Mallion JM. Cardiovascular prognosis of masked hypertension detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA 2004, 291:

5 Tableau 1 : L utilisation du tensiomètre (CFLHTA) A FAIRE L informer -Proposer au patient un appareil validé en s aidant du site -Fournir au patient des documents sur l AMT disponibles sur Internet (par exemple lui donner les adresses automesure.com ou cflhta.org ) -L informer de la variabilité attendue des mesures, de la nécessité de suivre correctement la méthodologie sous peine d erreurs -Lui donner la valeur normale : < 135/85 mmhg, différente de celle de consultation La méthode : -Mesurer le tour de bras du patient : si < 32 cm, la prescription d AMT est possible -après 5 minutes de repos -faire l AMT sur le bras qui a les PA les plus élevées - le matin entre le lever et le petit déjeuner (avant la prise des médicaments), à 2 à 3 reprises espacées de 1 minute d intervalle - le soir entre le dîner et le coucher à 2 à 3 reprises - 3 jours de suite* -faire la moyenne des 3 ou des 2 dernières mesures si la première est très différente -quelques jours avant de voir le médecin -bras à hauteur du cœur, ce qui revient à prendre appui sur une table pour les tensiomètres de bras et à mettre le poignet à hauteur du cœur pour le tensiomètre de poignet -répertorier toutes les mesures avec la date et l heure sur un carnet ou une fiche de relevé -dire d apporter le relevé ; discuter des résultats avec le patient -l informer de ne pas changer leur traitement sans avis médical ou, s ils le fait, de le dire -si les valeurs de la première journée diffèrent des autres mesures, ne pas les prendre en compte -lui préciser le coût : entre 90 et 150 euros, non remboursé par la sécurité Sociale A NE PAS FAIRE -S auto-contrôler tous les jours à la même heure, voire plusieurs fois par jour une seule fois -S auto-contrôler dans une période de stress (après une dispute, un effort physique, après une réunion professionnelle agitée..) -L AMT lors d un épisode céphalalgique doit-elle être faite? la réponse n est pas aisée : probablement pas si les épisodes sont peu fréquents car en cas d élévation tensionnelle, il sera difficile de savoir si c est l HTA qui est la cause de la céphalée ou la céphalée qui cause l HTA. Un contrôle tensionnel satisfaisant à distance d épisodes douloureux peu fréquents survenant à horaire variable plaide en faveur de la seconde hypothèse * : en réalité, le nombre de jours préconisés est très variable d une recommandation à l autre, par manque de données et dépendant du motif de prescription : initiation ou surveillance d un traitement, depuis un jour par semaine en période de stabilité tensionnelle jusqu à 15 jours en cas d adaptation du traitement (2). 5