La première contraception orale des adolescentes en médecine générale : une évaluation des pratiques professionnelles dans le Morbihan

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1 La première contraception orale des adolescentes en médecine générale : une évaluation des pratiques professionnelles dans le Morbihan Anne-Sophie MAES Directeur de thèse : Dr HUGE

2 INTRODUCTION Stratégies de choix des méthodes contraceptives (HAS, 2004) A l adolescence : contraception orale + préservatif, avantages de la pilule, peu de contre-indications Augmentation du nombre d IVG à cet âge nombreux produits, pratiques diverses constatées > Quelles pilules prescrivent les médecins généralistes et critères de choix, chez l ado?

3 METHODE Population ciblée : médecins généralistes libéraux installés dans le Morbihan (609) Enquête quantitative par questionnaire Recto : 10 items Verso : 22 profils d adolescentes permettant analyse des pratiques professionnelles (tableau)

4 ECHANTILLON 228 réponses (37.4%), mais 207 exploitables (34%) 28% femmes, 72% hommes <35 ans: 4%, ans: 23%, ans: 38%, >55 ans: 35% Echantillon obtenu superposable à population des généralistes du Morbihan (cf CPAM) 22% ont participé à une formation de gynécologie médicale 73% reçoivent des visiteurs médicaux

5 ANALYSE DES PRESCRIPTIONS DE 1 ère INTENTION DE 4 PROFILS 1. Adolescente sans aucun antécédent 2. Adolescente sans problème particulier se plaignant d acné 3. Adolescente fumeuse sans aucun autre antécédent 4. Adolescente non fumeuse avec des antécédents familiaux de cancer du sein chez un apparenté du 1 er ou du 2 nd degré

6 1. Adolescente sans aucun antécédent Répartition des prescriptions : 35µg 2% 50µg 1% MP 3% pas de réponse 7% 15µg 10%(N=20) 20µg 14%(N=28) 30µg 63%(N=130)

7 COMPARAISON des 15 et 20 µg vs 30 µg Différence significative - selon l âge du prescripteur (p=0,0145) : plus de 45 ans prescrivent plus de pilules à 15 et 20 µg, Pas de différence significative - ni selon le sexe du prescripteur (p=0,45), - ni selon le lieu d exercice (p=0,44),

8 20 vs 30 µg : les avis s accordent Efficacité comparable Mais plus de spottings sous 20 µg Et 20 µg non remboursées 15 vs 20 / 30 µg : les avis divergent 50 µg Les microprogestatifs HAS ne préconise ni dosage en oestrogènes ni génération de progestatif et rappelle les bénéfices secondaires de la contraception orale

9 2. Adolescente sans problème particulier se plaignant d acné Répartition des prescriptions : 50µg 3% MP pas de réponse 2% 8% 15µg 3% 20µg 5% 30µg 13% 35µg 66% Variation des prescriptions par rapport à celles de 1 ère intention pour une adolescente sans problème particulier : vs 30 µg pour une adolescente sans problème particulier 14 vs 20 µg pour une adolescente sans problème particulier 14 vs 15 µg pour une adolescente sans problème particulier 5 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 50 µg 35 µg 30 µg 20 µg 15 µg MP autre contraception pas de changement

10 35 µg : Diane 35 et les autres - Diane 35 : antiandrogène, AMM que pour acné, risque thromboembolique majoré - Triafémi et Tricilest : les seules à avoir la double AMM, mais non remboursées HAS reconnaît bénéfices secondaires des oestroprogestatifs mais pas de préconisations. Elle met en garde contre Diane 35. Si double efficacité recherchée, pilule à double AMM.

11 3. Adolescente fumeuse sans aucun autre antécédent Répartition des prescriptions selon le tabagisme de l adolescente : <5 cig/j 5 à15 cig/j >15 cig/j 35µg 2% MP 2% PDR 1% PDR 15µg 15µg MP 5% 29% 22% 13% 35µg 1% MP 34% PDR 6% 15µg 30% 30µg 42% 20µg 31% 30µg 27% 20µg 25% 30µg 15% 20µg 15%

12 HAS réduit intitulé à femme de plus ou de moins de 35 ans Manque d études à l adolescence D où un probable excès de principe de précaution observé Risque thromboembolique lié à pilule + tabac est moins important que le risque thromboembolique lié à grossesse Néanmoins proposer aide à arrêt du tabac

13 4. Adolescente non fumeuse avec des antécédents familiaux de cancer du sein chez un apparenté du 1 er ou du 2 nd degré Répartition des prescriptions : 35µg 1% MP 14% pas de réponse 8% 15µg 25% 30µg 30% 20µg 22% Variation des prescriptions par rapport à celles de 1 ère intention pour une adolescente sans problème particulier : non fumeuse : vs 30 µg pour une adolescente sans problème particulier 42 non fumeuse : vs 20 µg pour une adolescente sans problème particulier 58 non fumeuse : vs 15 µg pour une adolescente sans problème particulier 60 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 20 µg 15 µg MP autre contraception pas de changement

14 études, controversées et avec résultats contradictoires : Lancet (1995) : majoration risque Nurses Health Study (1997) : pas de relation New England Journal of Medecine (2002) : pas de surrisque Norvège / Suède (2002) : majoration risque Etats-Unis (2003) : pas de surrisque, ni effet durée, ni effet dose HAS n émet aucune restriction Pas de lien démontré entre contraception orale et risque de cancer du sein, ni selon ATCD familiaux de cancer du sein Principe de précaution observé dans notre étude

15 conclusion Prescriptions des médecins non figées Probables éléments subjectifs Critères d AMM et de remboursements incohérents Peu d études récentes intérêt de étude de cohorte suivant les adolescentes jusqu à la fin de leur vie hormonale sous POP à µg Autres moyens contraceptifs: contraceptions oestroprogestatives non orales et contraceptions non hormonales