Traitement anticoagulant par AVK chez l enfant

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1 Traitement anticoagulant par AVK chez l enfant Journée Régionale Cardioscope Lyon, 30 nov 2012 Dr Stéphanie Douchin, Grenoble

2 Indications Mise en route du traitement Surveillance de l INR Interactions CAT surdosage CAT interventions programmées

3 Indications chez l enfant Prothèses valvulaires mécaniques Dérivations cavo-pulmonaires totales Maladie de Kawasaki avec anévrismes géants HTAP Myocardiopathies (thromboses intra cavitaires) Thromboses V ou A Non cardiologiques : AVC, AC anti phospholipides Le + souvent traitement de longue durée

4 Rareté d utilisation Pathologies concernées spécifiques Dossier HAS Coaguchek : environ 600 enfants concernés, 200 acquisitions d appareil en 2010 «Prescription, formation et suivi des patients assurés par un service de cardiologie ou pédiatrie ayant une activité cardiopédiatrique congénitale.. formé aux ttt anticoagulants, à l éducation thérapeutique..»

5 AVK Marge thérapeutique étroite Variations inter individuelles importantes Risque de saignement majeur si surdosage (3 premiers mois ++) Nouveau né : taux de facteurs vit K dépendants spontanément abaissé INR cible : extrapolé des recommandations adultes malgré sensibilité + grande de l enfant

6 Facteurs d instabilité chez l enfant : Croissance Modifications d alimentation : type de lait (enrichissement vit K), diversification Régurgitations Infections intercurrentes Prélèvements sanguins répétés difficiles Pas de forme galénique adaptée

7 Importance de l éducation thérapeutique Consultations spécifiques Compréhension du traitement, de sa surveillance, des complications Consignes adaptées à chaque enfant (alimentation, autres traitements, CAT en cas d oubli, d hémorragie, d INR hors cible, contraception ) Médecin référent

8 Mise en route du traitement Le plus souvent en relais d une héparinothérapie En hospitalisation Temps de latence! L efficacité des AVK débute au moins 5 jours après l initiation du traitement : nécessité de poursuivre l héparine persiste 4 jours après l arrêt du traitement (1/2 vie des facteurs de coagulation vit K dep)

9 Prise du traitement Le soir toujours à la même heure Possible dans les 8h en cas d oubli Gélules à diluer pour les nourrissons Ne pas redonner le traitement en cas de vomissement / régurgitation

10 Initiation du traitement AVK Dose initiale : probatoire Doit être le + proche possible de la dose d équilibre Dépend classiquement de l âge et du poids Mais également de la taille et de caractéristiques génétiques

11 Fluindione : PreviscanR Cp quadrisécables à 20 mg Posologie : Adulte : dose initiale 20 mg (10 mg si risque particulier), ajustement par 5 mg Demi vie 31h > possibilités d ajustement par alternance de dose sur 2 ou 3 jours

12 Fluindione : PreviscanR posologie indicative de départ chez l enfant Previscan Dose en mg/kg/j 1 à 12 mois 12 mois 3 ans > 3 ans 1,4 0,65 0,7 0,37

13 Warfarine : CoumadineR Cp sécables à 2 mg rose Cp sécable à 5 mg blanc Posologie initiale chez l adulte 5 mg (3 mg si risque particulier) Demi vie longue 35 à 45 h

14 Warfarine : CoumadineR posologie indicative de départ chez l enfant Warfarine Dose en mg/kg/j 1 à 12 mois 12 mois 10 ans > 11 ans 0,32 0,1 0,2 0,09

15 Relationship between age and daily warfarin dose. Biss T T et al. Blood 2012;119: by American Society of Hematology

16 Polymorphismes génétiques Expliquent 30 à 50% de la variabilité inter individuelle Variants associés à une hypersensibilité à la warfarine ou aux AVK Vit K epoxide réductase VKORC1 Cytochrome P450 : CYP2C9 (warfarine) Variants associés à une hyposensibilité Cytochrome CYP4F2

17 Blood 2012 ; 119 : enfants sous AVK au long cours Warfarine (n=83) ou Fluindione (n=35) Age moyen 9 ans (3 mois 18 ans) Etude des facteurs influençant la dose à l équilibre Taille INR cible Génotype VKORC1 Génotype CYP2C9 Modèle de prédiction de dose

18 Moreau, Blood 2012

19 Surveillance INR : International Normalized Ratio Mode d expression du temps de Quick tenant compte de la sensibilité du réactif utilisé Sans traitement : INR normal<= 1,2 Sous AVK : définir pour chaque patient un INR cible 2-3 ou 2,5-3,5 Risque hémorragique si INR>5

20 INR cible Le plus souvent 2,5 Marge thérapeutique 2 à 3 Dose «prophylactique» 1,7 Marge 1,5 / 1,9 HTAP ou après thrombose veineuse sur cathéter Doses élevées 3 Marge 2,5-3,5 Prothèses mitrales

21 Mesure de l INR Prélèvement veineux au laboratoire Ou automesure par prélèvement capillaire à domicile : Coaguchek R Toujours le matin à la même heure Ou en cas d hémorragie Carnet de suivi : doses et résultats INR

22 Coaguchek XS

23 Coaguchek R Remboursé avant 18 ans depuis 2008 Lecteur individuel 790 ttc 25 bandelettes 114 ttc Patient seul dépositaire de son résultat Formation +++ au geste et à la CAT Confrontation à l INR labo / 6 mois

24 Rythme de surveillance Premier INR après la 3eme prise (matin de J4) : hypersensibilité individuelle si > 2 2eme INR 3 jours après (matin J7) Puis contrôles 1 à 2 fois par semaine jusqu à 2 INR de suite dans la zone cible Contrôles ultérieurs mensuels chez l adulte / 15 jours chez l enfant 3 jours après chaque changement de dose

25 D après Monagle, antithrombotic therapy in neonates and children, Chest 2008

26 Ajustement de dose Par le médecin référent ou traitant Le patient doit communiquer son résultat mais peut avoir des consignes individuelles (éducation thérapeutique) Selon les posologies des jours précédents et les évènements/traitements intercurrents

27 Facteurs modifiant l INR Alimentation : pas de régime mais limiter et répartir l apport en vit K Choux, brocolis, choux-fleurs Légumes verts : épinards, laitue, avocat, persil, cresson, coriandre Foie, huiles végétales, oeuf Ne pas adapter la dose selon son alimentation Le jeune augmente l effet des AVK

28 Facteurs modifiant l INR Interactions médicamenteuses Proscrire l automédication y compris phytothérapies, pommades Contrôle à chaque début / arrêt de traitement associé Infections intercurrentes Augmentation transitoire de l INR

29 Surdosage AVK Risque de saignement majeur si INR>=5 Mahle Pediatr cardiol 2011 ; 32 : enfants < 20 ans (médiane 12 ans) sous warfarine depuis plus de 6 mois, suivis 3 ans 1/3 : temps passé hors cible>40% Saignement 1,3 % par année et par patient Facteurs de risque : valve mécanique, sexe féminin, race noire. Pas d effet du mode de surveillance Intérêt d un programme informatisé d adaptation de dose

30 Thrombosis Research enfants < 16 ans avec valve mécanique sous warfarine 56% des INR hors zone cible (41% trop bas, 15% trop haut) Facteur de risque : age < 1 an, valve aortique Saignements majeurs 4% / patient / an Pas d accident thrombotique

31 Surdosage asymptomatique (adulte) synthèse des recommandations HAS 2008 INR mesuré INR cible 2,5 INR cible>=3 4 <= INR < 6 Saut d une prise 6 <= INR < 10 INR >=10 Arret du traitement Vit K 1 à 2 mg per os Arret du traitement Vit K 5 mg per os Saut d une prise Vit K 1 à 2 mg per os selon avis spécialisé Avis spécialisé ou hospitalisation Nouvel INR le lendemain, mêmes mesures Enfant : si INR > 8 vitamine K 30 µg/kg IV (Chest 2008)

32 Hémorragie sans critère de gravité Mesure de l INR et mêmes mesures de correction Traitement de la cause du saignement Privilégier la prise en charge ambulatoire Traumatisme sans critère de gravité Hospitalisation 24h TDM cérébrale dans les 4 à 6h

33 Hémorragie ou traumatisme avec critère de gravité Arrêt des AVK, mesure de l INR en urgence Traitement hémostatique, transfusion si besoin CCP concentré de complexe prothrombinique (=PPSB, Kaskadil R Kanokad R Octaplex R ) 25 UI/kg ou adapté à l INR À renouveller à 30 minutes si INR reste > 1,5 Vitamine K 10 mg per os ou IVL PFC seulement si CCP non disponible F VII recombinant non recommandé

34 Chirurgie programmée Sous AVK dans certains cas : Chirurgie cutanée Cataracte Certains actes de rhumatologie, de chirurgie bucco-dentaire, d endoscopie digestive Contrôle de l INR < 3

35 Chirurgie programmée Objectif INR < 1,5 (ou 1,2 neurochir) Arrêt des AVK 4 à 5 jours avant Soit sans relais Soit relais héparine ou HBPM à dose curative 48h après la dernière prise d AVK (arrêt HNF H-6, dernière injection HBPM H-24) Si INR la veille > 1,5 : vit K 5 mg INR le jour même Reprise AVK dans les 24 h aux doses habituelles

36 Chirurgie urgente non programmée Dans un délai bref de 6 à 24 h selon l INR CCP avec contrôle INR 30 min + Vitamine K 5 mg Dans un délai > 6 à 24h : Vitamine K 5 à 10 mg per os si possible Sauf si durée de correction de l INR nécessaire<4h : CCP

37 Sites utiles FSC, SFAR

38 Nouveaux anticoagulants oraux? Action directe sur 1 facteur de coagulation Anti IIa : dabigatran (Pradaxa R ) Anti Xa : rivaroxaban (Xarelto R ), Apixaban (Eliquis R ) Pas de surveillance biologique sauf fonction rénale Pas de réversion possible en urgence Actuellement pas de données ni d indications pédiatriques. Quelques données pour les antixa scut Fondaparinux Arixtra R

39 Conclusion AVK chez l enfant : indications spécifiques, possibles après l âge d un mois Inconvénients nombreux, traitement contraignant Amélioration qualité de vie par l automesure de l INR Sécurité d utilisation très dépendante de l éducation du patient