NOM :.. PRENOM :.. Pour être complet, le dossier d inscription doit être rendu avec :

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1 CREATION RENOUVELLEMENT MUTATION NOM :.. PRENOM :.. PARTIE RESERVEE AU CLUB CATEGORIE : SENIORS U20 U17 U15 U13 U11 U9 BABY DIRIGEANTS BENEVOLES Autres :. Pour être complet, le dossier d inscription doit être rendu avec : Le bulletin d adhésion à l EOBB La demande de licence (imprimé FFBB) La fiche médicale Une photo d identité récente Le règlement de la licence : Le chèque de caution (bénévole) : 30 L éventuel montant de mutation Partie réservée Au club LICENCIÉ SECRÉTAIRE TRÉSORIER PRÉSIDENT Président : Christophe Bayart 58 Rue Léon Jouhaux OIGNIES Tél : / Port : / bayart.christophe@free.fr Secrétaire : Valérie Prud Homme 15 rue Robespierre OIGNIES Tél : / etoile.oignies.basketball@gmail.com Site internet : Siège social : Mairie de Oignies Place de la IVème République OIGNIES Déclaration Préfectorale N 12 du 09/058/1903 Agrément Jeunesse et Sport N du 16/02/1958 Affiliation FFBB

2 SAISON NOTES EXPLICATIVES La demande de licence : C est un document officiel de la FFBB qui doit impérativement être rempli correctement par le demandeur ou, par le représentant légal d un licencié mineur. Pour cela merci de suivre les indications ci-après : Renseigner correctement les cadres 1 et 4 vous-même. Le certificat médical doit être rempli par le médecin directement sur cet imprimé. Faite remplir les cadres 2 et 3 par celui-ci. Attention qu il n oublie pas d indiquer la taille du/de la joueur/euse N oubliez pas de SIGNER la demande de licence et le choix de l assurance RAPPEL : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA SYSTEMATIQUEMENT REFUSE Une fois votre dossier correctement rempli et complet, celui-ci peut être remis à l un des représentants du bureau ou à son entraineur directement. LES DOSSIERS DEVRONT NOUS PARVENIR IMPERATIVEMENT AVANT LE 6 SEPTEMBRE 2015 Au-delà de cette date, une majoration de 5 sur les renouvellements est appliquée pour les dossiers rendus. Coût des mutations : "Mutation et Licence T" Dirigeant - Loisir "Mutation et Licence T" U "Mutation et Licence T" Séniors "Mutation et Licence T" U "Mutation et Licence T" U "Mutation et Licence T" U "Mutation et Licence T" " U "Mutation et Licence T" U9 Gratuit La commande des t-shirts floqués logo club + texte au choix (cf bon de commande) : Fin de la 1 ère commande le 06/09/2015

3 INSCRIPTION / RENOUVELLEMENT LICENCES - SAISON CATEGORIES ANNES DE NAISSANCE MONTANT DE LA LICENCE Ecole de basket de 2009 à Mini-poussin(e)s U Poussin(e)s U Benjamin(e)s U Minimes U Cadet(te)s U Juniors U Séniors 1995 et avant 85 Bénévoles non joueurs Actifs (Dirigeants, Coach, OTM, Arbitre officiel ) 15 + caution de 30 Entraîneurs-joueur Part FFBB de la licence choisie Modalités financières : Tous les montants indiqués ci-dessus comprennent la somme de 3,70 de l assurance obligatoire, de la FFBB (AIG) option A. Possibilité de souscrire à l assurance option B (ouvrant droit aux IJ en cas de perte de salaire) pour 5,80 supplémentaire, ou à l option C (suivant descriptif présent sur le document FFBB (disponible sur notre site internet onglet téléchargement)) Montant à régler en liquide, chèque à l ordre de l EOBB, bons CAF ou chèque ANCV, à joindre dans le dossier d inscription (avec détail du paiement ci-après complété) Possibilité d aide au paiement : 3 fois sans frais (3 chèques remis à l inscription avec au dos la date d encaissement souhaitée). Réduction Famille sur le montant de la licence : -5 pour le second joueur d une même famille, -10 à partir du troisième. Cas des mutations des licenciés entrants: - Chèque de caution du montant de la mutation, restituable en fin de saison si le licencié se réinscrit la saison suivante. Pour vous inscrire, demander directement un dossier d inscription aux entraîneurs, membres du Bureau Vous pouvez également le télécharger sur le site internet du Club ou nous le demander par mail. etoile.oignies.basketball@gmail.com -

4 DETAIL DU PAIEMENT SAISON Je soussigné(e),... Parent de... Déclare avoir réglé le montant total de cette licence de la façon suivante : Sujet du paiement Licence (+ assurance B/C ou sans) Montant Chèque à l ordre E.O.B.B. Nature du paiement (1) Espèce Autre (à préciser) Caution (bénévole) 30 Mutation T-shirts Autre : (1) Cocher la case correspondante aux modes de paiement joint au dossier de licence. LICENCIE COACH TRESORIER Le / / Le / / Le / /

5 BULLETIN D ADHESION - SAISON LICENCIE : Merci de noter très distinctement vos informations. Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse complète : Code postal et Ville : N de téléphone : Portable : Votre adresse nous servira uniquement à vous communiquer des informations du club (matchs, manifestations, etc.) Opération «Ecole d Arbitrage» et «Ecole d OTM» L EOBB organise dès ce début de saison, une école d arbitrage en interne ouverte à tous les licenciés et également une formation continue Officiel de Table de Marque. Intéréssé(e) pour devenir arbitre ou OTM officiel? Oui, ARBITRE Oui, OTM (chrono, feuille de marque,..) Non L EOBB : Partenaire et Sponsor Nous sommes à la recherche de nouveaux partenaires commerçants ou entrepreneurs. Si vous ne l êtes pas vous-même, vous avez peut-être des amis commerçants, chefs d entreprise. un nom, une société à nous communiquer : Votre aide nous sera précieuse et contribuera au bon fonctionnement de votre club. Rappel : Etre adhérent à l Etoile Oignies Basketball, vaut automatiquement acceptation du règlement intérieur du club, et en tant que licencié FFBB, des règlements sportifs du District Artois, du Comité Départemental du Pas de Calais, de la Ligue Régionale Nord Pas de Calais et de la Fédération Française de Basket-Ball. Le soussigné peut imprimer un exemplaire et prendre connaissance du règlement intérieur de l EOBB sur le site internet du club et s engage à le respecter. Fait à : Signature du licencié ou du responsable légal (si mineur) : (Précédée de la mention «lu et approuvé») Le / /

6 NOTE PARENTALE PARTICIPER Participer à la vie du club, c est être présent aux rencontres de basket de son enfant (Championnat, tournois...), être présent aux animations hors basket qui développent l esprit convivial de notre association (muguet, carnaval, arbre de Noël, journée à thème,.) APPORTER Apporter sa contribution au bon fonctionnement du club, tenir la table de marque, participer de façon régulière au transport des enfants, mettre ses compétences au service du club. RESPECTER Respecter les règles de vie du club, prévenir en cas d absence de l enfant à l entraînement ou à un match, respecter les horaires d entraînement, respecter l entraîneur, son travail ses choix, respecter les décisions du Conseil d Administration du club. ETRE Etre fair-play, se conformer aux règles du jeu, respecter les décisions de l arbitre, refuser toute forme de violence et de tricherie, être maître de soi en toutes circonstances, être exemplaire, généreux, tolérant. NE PAS OUBLIER Ne pas oublier que les dirigeants sont bénévoles et donnent gratuitement leur temps et leurs compétences à la vie du club, que les joueurs et les arbitres ont droit à l erreur, que les parents spectateurs doivent avoir un comportement exemplaire et doivent laisser leur agressivité à la porte de la salle de sport et qu ils doivent montrer l exemple aux enfants. TROUVER Trouver sa place au sein du collectif : chacun un rôle, un rôle pour chacun. SOURIRE Sourire parce que le basket est avant tout un jeu. J atteste avoir pris connaissance de la note parentale. Date et Signature des parents, précédée de la mention «Lu et Approuvé» Père : Mère :

7 FICHE MEDICALE - SAISON Nom de l enfant Prénom Date de naissance :... Adresse.... Téléphone des parents : Domicile : Portable.. des parents :.. En cas d accident nom et numéro de téléphone des personnes à contacter :. Observations ou problèmes de santé concernant l enfant : (Allergies, maladies, traitements, recommandations).. Merci de compléter toutes ces données pour que je puisse mieux connaître votre enfant et vous contacter si problème, en votre absence, Mais également pour vous communiquer des informations sur les rencontres et les entrainements AUTORISATIONS PARENTALES Je soussigné(e) Responsable légal de l enfant :... Autorise ou n autorise pas (1) mon enfant à participer à toutes les rencontres et entrainements mises en place par le club Etoile d Oignies Basket Ball. Autorise ou n autorise pas (1) l entraineur à photographier mon enfant et à publier les photos sur le site internet du club ou sur des documents divers créés par le club. En mon absence : - lors d une rencontre jouée à l extérieur ou je ne pourrai pas moi-même assurer le déplacement J autorise ou je n autorise pas (1) les responsables de l équipe à transporter mon enfant dans leur véhicule et dans celui de tout accompagnateur. - J autorise ou je n autorise pas (1) les responsables de l équipe à pratiquer tous les soins d urgence dont aurait besoin mon enfant. - J autorise ou je n autorise pas (1) les responsables de l équipe à faire conduire le joueur (votre enfant, pour les mineurs) par le biais d une ambulance des sapeurs-pompiers, chez le médecin ou à l hôpital le plus proche? - J autorise ou je n autorise pas (1), en cas d urgence, l hospitalisation et les soins chirurgicaux urgents dont mon enfant aurait besoin. - J autorise ou je n autorise pas (1) mon enfant à repartir seul du gymnase après les entrainements ou les rencontres. Fait à, Le. Signature des Parents ou du représentant légal : (1) Rayer la mention inutile Ce document sera obligatoirement détruit en fin de saison.

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9 BON DE COMMANDE EOBB - SAISON T-shirt Bleu 10 T-shirt n 1 T-shirt n 2 T-shirt n 3 T-shirt n 4 Type (enfant, femme, homme) Taille (4A à XXL) Personnalisation au dos (nom, prénom, autre) Nom : Prénom : Adresse : N de téléphone : / / / / Adresse (Ces renseignements nous permettrons de vous contacter lors de la réception de votre commande) MONTANT CHEQUE :.. MONTANT ESPECE :.. Joindre le paiement à la commande