I - Matériel : 1.1) Système optique : optique

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1 Lundi, 10 Décembre :00 Mis à jour Mercredi, 24 Juin :07 I Matériel : 1.1) Système optique : optique caméra ou opencoelio (passage des différents plans avec ouverture au b(la taille de l'image est augmentée sur l'écran) istouri et matériel classique de chirurgie). moniteur générateur de lumière froide et câble : dégagement de chaleur important risque pour le patient,l'équipe et le matériel 1.2) Système d'insufflation : insufflateur (caractérisé par le débit) tuyau d'insufflation réchauffeur d'air pression d'utilisation : 12 à 15 mmhg de CO2 but du pneumopéritoine : écarteur de la coeliochirurgie disséquer : barodissection hémostase gaz insufflé : CO2 = gaz soluble, diffusible effets du pneumopéritoine : hémodynamique : baisse du retour veineux, baisse du débit cardiaque cérébral diurèse ventilation ( baisse CV) 1 / 11

2 Lundi, 10 Décembre :00 Mis à jour Mercredi, 24 Juin :07 hyperpression? : problème technique problème anesthésique 1.3) Electrochirurgie : but : section coagulation matériel : bistouri électrique plaque mode : monopolaire : électricité va de la pince vers la plaque, avec risque de brûlure pour le patient. bipolaire : électricité va d'un pôle de la pince vers l'autre, donc moins de danger de brûlure. 1.4) Système d'irrigation aspiration : Ringer Lactate, Sérum Physiologique. 1.5) Trocarts : 2 / 11

3 Lundi, 10 Décembre :00 Mis à jour Mercredi, 24 Juin :07 Utilisation directe (avec risque de perforation d'organes car le premier trocart est enfoncé à l'aveugle) 1.6) Instrumentation : idem à la chirurgie classique. II Installation du patient Précautions : 2.1) Douleurs postop : laparotomie : douleurs dues à : position valves dilatation anses grêles voie d'abord laparoscopie : douleurs dues à : gaz position du poignet position avec le SPE (Sciatique Poplité Externe) position avec plexus brachial (épaulières) 2.2) Type d'installation : Décubitus dorsal avec position extrême = position de Trendelenbourg. 3 / 11

4 Lundi, 10 Décembre :00 Mis à jour Mercredi, 24 Juin :07 III Chirurgie gynécologique & coeliochirurgie : 3.1) Caractère technique : installation double équipe 3.2) Avantages : pour le patient : absence d'incision reprise du transit lever précoce diminution hospitalisation pour la société : baisse durée hospitalisation reprise plus précoce de l'activité professionnelle pour le chirurgien : diminution traumatisme tissu local toilette péritonéale moins d'adhérence postop augmentation précision du geste : microchirurgie coelioscopie 3.3) Complications : 4 / 11

5 Lundi, 10 Décembre :00 Mis à jour Mercredi, 24 Juin :07 augmentation mortalité chirurgicale : 3 contre 8/ morbidité : plaie digestive plaie vasculaire complications urologiques 3.4) Indications : Gynéco Urologie Digestif GEU (Grossesse ExtraUtérine) : conservation radical kyste ovaire : dgn kyste fonctionnel dgn kyste organique dgn kyste malin kyste bénin : kyste intra pariétal (KIP) kyste trans pariétal (KTP) stérilité : salpingonéostomie adhérences endométriose 5 / 11

6 Lundi, 10 Décembre :00 Mis à jour Mercredi, 24 Juin :07 fibrome chir carcinologique chir des troubles de la statique pelvienne (prolapsus) IV Coeliochirurgie digestive : 4.1) Lithiase vésiculaire : 95 % en coeliochirurgie baisse mortalité globale liée à baisse complications médicales conversion : 6 % (= passage en laparotomie classique) complications médicales : 4,8 % en coelioscopie 9,5 % en laparotomie moins de douleur postop diminution séjour hospitalier : 1 à 4 jours en coelioscopie 4 à 8 jours en laparotomie 4.2) Appendicectomie : 6 / 11

7 Lundi, 10 Décembre :00 Mis à jour Mercredi, 24 Juin :07 Intérêt : doute dgn (intuitif) obésité (intuitif) péritonite (intuitif) diminution douleur diminution durée hospitalisation reprise du travail plus précoce moins d'abcès de paroi mais plus long et plus coûteux 4.3) RGO : diminution durée de séjour 4.4) Colon : De plus en plus de sigmoïdectomie 4.5) Hernie inguinale 4.6) Urgence : 7 / 11

8 Lundi, 10 Décembre :00 Mis à jour Mercredi, 24 Juin :07 occlusion péritonite diagnostic Anesthésie Pour Coeliochirurgie I Introduction : chir à ventre fermé 4 points de ponction premiers gestes à l'aveugle (=> problèmes...) vision : caméra écran pneumopéritoine par insufflation de CO2 augmentation PIA (Pression Intra Abdominale) position : lothotomie (allongé avec jambes écartées) + déclive ou proclive instrumentation adaptée II Réalisation : aiguille d'insufflation (à l'aveugle) insufflateur pression autorégulée : 8 12 mmhg trocart caméra instrument (palpateur, bistouri) 8 / 11

9 Lundi, 10 Décembre :00 Mis à jour Mercredi, 24 Juin :07 III Indications : 1. cholécystectomie lithiase biliaire non compliquée 3. vagotomie 4. ulcère perforé 5. RGO 6. appendicectomie 7. hernie inguinale bilatérale 8. exploratrice, abdomen aiguë 9. colectomie? 10. gynécologie IV Avantages par rapport à la laparotomie : Du plus important au moins important : fonction respiratoire : coelio => syndrome restrictif : baisse débit et volume, moins sévère par rapport à la laparotomie récupération plus rapide hypoxémie postop moins fréquente moins de complications douleur postop : consommation analgésique : moins importante mais variation interindividuelle douleur scapulaire droite :pendant 48 h, invalidante, gênante. Le CO2 est piégé en interhépatodiaphragmatique=> traction des ligaments phrénohépatiques. 9 / 11

10 Lundi, 10 Décembre :00 Mis à jour Mercredi, 24 Juin :07 En fin d'intervention : bien laver ou injecter localement de la Xylocaïne. durée hospitalisation : avantage le mieux démontré : 2 jours contre 1 semaine! Ambulatoire quand même difficile car le minimum recommandé est de 48 h à cause des risques hémorragiques. durée convalescence : reprise activité domestique : baisse : 12 9 j contre j... reprise activité professionnelle : identique en France (S.S. rembourse arrêt de travail...) suites jugées nettement plus simples et plus confortables esthétique : c'est le plus important pour le patient! V Conséquences peropératoires : Elles se produisent obligatoirement. 5.1) Conséquences hémodynamiques générales peropératoires : baisse DC (Débit Cardiaque) lié à augmentation PIA (diminution de 20 à 30 % du DC): 10 / 11

11 Lundi, 10 Décembre :00 Mis à jour Mercredi, 24 Juin :07 baisse retour veineux : compression veine cave stase veineuse augmentation pression intrathoracique proclive majore baisse retour veineux augmentation post charge VG augmentation résistances vasculaires périphériques : compression cave, splanchnique, aorte facteur humorale (élévation ADH ++) (pas de diurèse durant l'insufflation) TA : habituellement : augmentation PA (de 20%), FC identique (PA = DC x RVS) si baisse volémie, baisse inotropisme, ou grande augmentation PIA :hypota => collapsus (ttt = remplissage vasculaire) 11 / 11