Demande de location d un logement

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1 Siège social : Rue Trieu Kaisin Montignies-sur-Sambre WEB : TEL : 071/ MAIL : info@lasambrienne.be N Entreprise RPM Charleroi Demande de location d un logement Boulevard Jaques Bertrand n 48 3 ème étage à 6000 Charleroi Uniquement sur rendez-vous au 071/ Rendez-vous pour l inscription : Liste des documents à fournir (veuillez-vous munir des copies de ceux-ci) 1) Une composition de ménage de l administration communale 2) La preuve du montant des revenus actuels pour chaque membre du ménage CPAS : attestation stipulant le montant de l indemnité. Chômage : attestation avec taux journalier brut actuel (syndicat ou CAPAC) Maladie invalidité (Mutuelle) : attestation avec taux journalier brut actuel et pourcentage éventuel d invalidité Allocation d handicap : 3 derniers extraits de compte + l attestation du SPF Sécurité Sociale Pension : 3 derniers extraits de compte + celui avec le pécule de vacances + la fiche envoyée par l Office National des Pensions reprenant le détail de la pension (précompte, congés payés ) Revenus issus d un contrat de travail : fiche de salaire des 3 derniers mois reprenant au minimum un mois complet. Si vous êtes en temps partiel, il est impératif de reprendre une attestation officielle provenant de l organisme de paiement des allocations pour le chômage, la mutuelle ou le CPAS. Les données doivent correspondre. Par exemple : fiche de salaire reprenant les données de juin attestation pour un complément éventuel perçu également pour le mois de juin. Revenus issus d une activité d indépendant : Dernier avertissement extrait de rôle ou déclaration TVA des 6 derniers mois Revenus issus de contrats intérimaires : Fiche de salaire reprenant un mois complet + complément de chômage éventuel. 3) l attestation éventuelle d un handicap (SPF Sécurité sociale) 4) L avertissement «extrait de rôle» pour les revenus de l année 2012 imposition 2013 (pour chaque personne majeure) 5) Une photocopie de la carte d identité pour chaque membre du ménage (si le numéro national n apparaît pas sur la composition de ménage). 6) Une attestation des allocations familiales. 7) Tout document prouvant vos points de priorité (voir liste ci-après) 8) Si vous avez des enfants en hébergement, il y a également lieu : Qu ils soient repris comme tels dans un jugement, un acte notarié ou une convention passée devant une médiateur familial agrée (document probant) Que le document précise explicitement que le droit en question couvre au moins une nuit (notion d hébergement) Seuls seront pris en considération les enfants de moins de 18 ans et les enfants de 18 à 25 ans sur preuve de la perception d allocations familiales (par un membre du ménage ou non) 9) Si pensions alimentaires, parts contributives ou rentes : les trois derniers extraits de compte prouvant les versements + jugement Si les paiements se font en espèces : copies des reçus des trois derniers mois Lorsque tous les documents à nous fournir sont rassemblés, merci de bien vouloir prendre rendez-vous au 071/ Attention que les documents doivent être récents (moins de 3 moins).

2 Conditions d admission (revenus, non-propriété) à remplir pour devenir locataire Pour un logement social ou moyen, vous devez disposer de revenus annuels imposables inférieurs à *pour les personnes seules et *pour plusieurs personnes. Ces montants sont augmentés de *par enfant à charge. Vous ne pouvez être ni pleinement propriétaire, ni usufruitier d un logement (à moins qu il ne s agisse d un logement non améliorable, inhabitable ou inadapté à votre handicap). (*)Montants applicables au 1 er janvier Quel est le logement auquel vous pouvez prétendre? Une chambre pour : Les personnes isolées Les couples Une chambre supplémentaire pour : Les couples dont l un des membres à plus de 65ans Les personnes isolées âgées de plus de 65 ans Les couples dont un membre est reconnu handicapé Deux enfants partageront une seule chambre : S ils ont tous deux moins de 10 ans (quel que soit leur sexe) Lorsque au moins l un d entre eux a + de 10 ans, s ils sont de même sexe et pour autant qu ils aient de 5 ans d écart L enfant reconnu handicapé a droit à une chambre individuelle Etendue géographique Deux possibilités : Soit vous pouvez choisir au maximum 5 entités que vous classerez par ordre de préférence. Votre demande porte alors sur toutes les anciennes communes qui en dépendent. Par exemple : Charleroi entité reprend 15 anciennes communes Soit vous effectuez un choix plus restreint portant au maximum sur cinq anciennes communes que vous classez par ordre de préférence. Votre demande portera alors uniquement sur les anciennes communes choisies. Par exemple : Roux, Jumet, Lodelinsart, Vous pouvez modifier votre choix à tout moment en respectant la règle exposée ci-dessus. A ne pas oublier Vous ne pouvez poser votre candidature qu auprès d une seule société de logement qui va devenir votre société de référence. Grâce à un registre centralisé de candidatures, les autres sociétés de logement concernées par votre demande seront automatiquement informées de votre demande «multiple», mais c est votre société de référence qui gèrera votre dossier. C est uniquement auprès d elle qu il faudra prendre soin de maintenir votre dossier à jour. Toute déclaration inexacte ou incomplète d un membre du ménage autorise la société à radier la candidature des intéressés.

3 A RESERVE LA SAMBRIENNE Date de dépôt : Formulaire de candidature Date d encodage : N de candidat : COORDONNEES ET COMPOSITION DU MENAGE CANDIDAT CONJOINT OU COHABITANT masculin féminin masculin féminin / / / / Lieu de naissance Etat civil Nationalité ou Registre des étrangers célibataire mariée ou cohabitante divorcée séparée veuve belge Lieu de naissance Etat civil Nationalité ou Registre des étrangers célibataire mariée ou cohabitante divorcée séparée veuve belge oui non oui non oui non oui non Téléphone / GSM Adresse Rue N Localité Code postal Téléphone / GSM Date de domiciliation / / Vous êtes enceinte accouchement prévu le (mois année) Vous êtes propriétaire d un logement vente prévue le non oui non oui Propriétaire à 100 % En copropriété à % Usufruit / / / Vous êtes enceinte accouchement prévu le (mois année) Vous êtes propriétaire d un logement vente prévue le non oui non oui Propriétaire à 100 % En copropriété à % Usufruit / / /

4 AUTRES MEMBRES DU MENAGE

5 6 LOGEMENT SOUHAITE Maison ou appartement Maison uniquement Appartement uniquement De préférence avec jardin De préférence avec garage Logement adapté SOCIETES / COMMUNES AUPRES DESQUELLES LE MENAGE DESIRE EGALEMENT ETRE CANDIDAT A L ATTRIBUTION D UN LOGEMENT Maximum 5 communes à classer par ordre de préférence Préférence 1 Préférence 2 Préférence 3 Préférence 4 Préférence 5 Voies de recours Le candidat locataire qui s estime lésé par une décision de la société peut introduire une réclamation au siège de celle-ci, par envoi recommandé, dans les trente jours qui suivent la notification de la décision. A défaut de réponse dans les trente jours de la réclamation ou en cas de réclamation rejetée, le candidat locataire peut introduire un recours, par envoi recommandé, auprès de la Chambre de recours dont le siège est situé à la Société wallonne du logement, rue de l Ecluse, 21, à 6000 Charleroi. Il est également possible, pour le candidat locataire, d adresser une réclamation individuelle auprès du Médiateur de la Région wallonne à l adresse suivante : rue Lucien Namêche, 54, à 5000 Namur. Fait à...., le... Signature(s) du(des) candidat(s) précédée(s) de la mention «lu et approuvé» : Ainsi qu il est prévu par la loi sur la protection de la vie privée, les données à caractère personnel communiquées dans le cadre de la présente candidature et du bail sont traitées à des fins de maintenance des fichiers des candidats. Le responsable du traitement est la SCRL La Sambrienne dont le siège est à Rue Trieu Kaisin 70 à 6061 Montinies-sur-Sambres. Vous avez le droit de consulter et de faire corriger les renseignements communiqués comme prévu par la loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée.

6 B DECLARATION SUR L HONNEUR DE NON PROPRIETE CANDIDAT : (nom + prénom) né le :.. lieu de naissance :.. N national : (voir carte d identité ou carte SIS) CONJOINT OU COHABITANT (légal ou de fait) : (nom + prénom) né le :. lieu de naissance :. N national : (voir carte d identité ou carte SIS) déclare(nt) sur l honneur ne pas être ni pleinement propriétaire, ni usufruitier d un logement (à moins qu il ne s agisse d un logement non améliorable, inhabitable ou inadapté à votre handicap). Signatures obligatoires

7 Points de priorités liées à vos difficultés de logements actuelles Points Votre ménage Quel(s) document(s) fournir? Qui délivre le(s) document(s)? Occupe un logement d insertion ou de transit(et se trouve dans les six derniers mois de la location ou de la période d occupation) Copie du contrat de bail Attestation L organisme gestionnaire du logement 5 Occupe une caravane, un chalet ou un abri précaire à titre de résidence principale dans une zone définie par le plan Habitat permanent, phase 1 Attestation Administration communale Est : - Victime d un évènement calamiteux (ex : inondation, incendie, éboulement ) - Sans-abri Attestation Document complémentaire pour les évènements calamiteux : Attestation de reconnaissance CPAS : Le président signera l attestation avec le secrétaire du CPAS, sauf délégation expresse. Le fond des calamités Doit quitter un logement reconnu inhabitable ou surpeuplé, ou ayant fait l objet d un arrêté d inhabitabilité, de surpeuplement ou d expropriation Arrêté d inhabitabilité Attestation d inhabitabilité ou de surpeuplement Arrêté d expropriation Uniquement le bourgmestre habilité Bourgmestres compétents ou DGO4 Autorité qui demande l expropriation (commune, Région) 4 Est locataire et votre bail est résilié pour occupation personnelle par le propriétaire ou pour travaux importants Contrat de bail Lettre de renon pour occupation personnelle ou pour travaux Bailleur Doit quitter un logement situé dans un périmètre de rénovation urbaine (déterminé réglementairement, et pour lequel un compromis de vente a été signé au profit d une personne morale de droit public) Compromis de vente Attestation communale Administration communale 3 Occupe une caravane, un chalet ou un abri précaire, qu il occupe à titre de résidence principale dans une zone non définie par le plan «Habitat permanent» ou dans une zone définie par le plan «Habitat permanent» s il est visé par la phase 2 de ce plan Attestation Administration communale

8 Points de priorités liées aux difficultés personnelles des membres de votre ménage Points Priorités Quel(s) document(s) fournir? Qui délivre le(s) document(s)? 5 Vous êtes sans-abri et avez quitté votre logement, dans les 3 mois qui précèdent l introduction de votre candidature, suite à des violences intrafamiliales attestées dans des documents probants Procès-verbal Attestation de foyer Attestation du CPAS Centre d hébergement reconnu CPAS 4 Votre ménage bénéficie de revenus : - issus au moins en partie d un travail et - ne dépassant pas pour une personne seule ou pour plusieurs personnes (à augmenter de par enfant à charge) Salariés : Copie contrat de travail ou document attestant d une relation de travail Indépendants : Attestation de paiement des cotisations sociales Administration fiscale Employeur Administration fiscale Caisse de cotisations sociale Vous êtes enfant mineur mis en autonomie et encadré par un service d aide à la jeunesse Attestation de mise en autonomie Le directeur de l aide à la jeunesse. Un des membres de votre ménage est handicapé Attestation SPF Sécurité sociale Un des membres de votre ménage ne peut plus travailler en raison d un accident du travail ou d une maladie professionnelle Attestation Fonds des maladies professionnelles Fonds des accidents du travail 3 Le seul membre de votre ménage qui travaillait a perdu son emploi dans les 12 derniers mois Preuve de l existence d un travail dans les 12 derniers mois : Salariés : fiches de salaire, contrat de travail Indépendants : AER, attestation de paiement des cotisations sociales Preuve de la perte d emploi : Salariés : C4 Indépendants : Attestation de cessation d activités Employeur Administration fiscale, Caisse de cotisations sociales Employeur Guichet d entreprise Votre ménage bénéficie de revenus : - Issus de pension(s) légale(s) et - Ne dépassant pas pour une personne seule ou pour plusieurs personnes (à augmenter de par enfant à charge) AER Fiche de pension Administration fiscale Office national des Pensions (ONP) ou SCDF -Pensions 2 Vous bénéficiez d une pension de prisonnier de guerre ou vous êtes invalide de guerre Vous êtes un ancien prisonnier politique ou un de ses ayants droit Copie d un brevet de pension Bénéficiaire d une pension civile ; SPF Sécurité sociale Attestation Bénéficiaire d une pension militaire : Service des Pensions du Secteur Public Service Public Fédéral (SPF) Sécurité sociale Vous êtes un ancien ouvrier mineur Attestation Le Service des indemnités de l INAMI