Evaluation clinique et angiographique du stenting des sténoses athéromateuses intracrâniennes

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1 Evaluation clinique et angiographique du stenting des sténoses athéromateuses intracrâniennes Maryline KAUSS 1, Denis TRYSTRAM 2, Olivier NAGGARA 2, Nolween ROYER 1, Emmanuel TOUZE 3, Emmanuelle ADVENIER-IAKOVLEV 1, Jean-François MEDER 2 1 : Pharmacie, 2 : Service d imagerie morphologique et fonctionnelle interventionnelle, 3 : Service de neurologie Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris

2 le fil du poster pour aller à un chapitre cliquez sur le lien pour revenir au fil du poster cliquez sur retour 1. les sténoses athéromateuses intracrâniennes serrées sont une cause fréquente d'accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI) 2. le risque de récidive après un premier accident est élevé 3. le traitement médical n'est pas toujours efficace pour prévenir une récidive 4. l'angioplastie intracrânienne avec stenting est une technique récente en cours d'évaluation 5. notre étude participe à l'évaluation de la méthode 6. une étude récente pose de nombreuses questions

3 Sténoses intracrâniennes : cause majeure d'avci L'athérosclérose intracrânienne est la première cause mondiale d'avci car : la première cause d'avci chez les sujets de race asiatique est plus fréquente que les sténoses extracrâniennes chez les sujets hispaniques et africains Gorelick PB, et al. Large artery intracranial occlusive disease: a large worldwide burden but a relatively neglected frontier. Stroke. 2008;39:2396

4 Sténoses intracrâniennes : cause majeure d'avci Intérêt croissant dans la littérature depuis 20 ans nombres d'articles publiés dans la littérature anglo-saxonne depuis 1985

5 Sténoses intracrâniennes : cause majeure d'avci L'athérosclérose intracrânienne est responsable de 8 à 10 % des AVCI chez les sujets de race blanche Sacco R, et al. Race-ethnicity and determinants of intracranial atherosclerotic cerebral infarction: the Northern Manhattan Stroke Study. Stroke. 1995;26:14 Les sténoses intracrâniennes sont le stade le plus évolué de l'athérosclérose intracrânienne Les facteurs de risque sont l'âge, l'hta et le diabète

6 Sténoses intracrâniennes : cause majeure d'avci La prévalence des sténoses asymptomatiques en Asie varie de 5,9% à 24,5% selon les études Elle est de 9% en Espagne En France, cette donnée n'est pas connue Lopez-Cancio E, et al. The population-based Asymptomatic Intracranial Atherosclerosis Study: design and first results. Stroke. 2009;40:139. retour

7 Risque élevé de récidives après un premier AIT ou AIC Le taux de récidive dans le même territoire est de 15% à 23% selon les études (11 à 18% la première année) Plus l'épisode est récent, plus le risque est élevé plus la sténose est serrée, plus le risque est élevé Chimowitz MI,et al. Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2005;352:1305

8 Risque élevé de récidives Facteurs de majoration du risque liés à la sténose sténose supérieure à 70% sténose longue sténoses multiples intracrâniennes ou extra et intracrâniennes sténoses responsables d'un retentissement hémodynamique sténoses de degré évolutif sténoses instables (accidents emboliques répétés)

9 Risque élevé de récidives Facteurs de majoration du risque liés au terrain diabète (sujets de race blanche) facteurs de risques vasculaires mal contrôlés sexe féminin race noire survenue d'un AIC plutôt que d'un AIT évènement survenu à l'occasion d'un phénomène hémodynamique retour

10 Traitement médical inconstamment efficace pour prévenir une récidive Le traitement optimal reste à clarifier Traitement des facteurs de risque HTA si le mécanisme n'est pas hémodynamique hypercholestérolémie plus discuté Chaturvedi S, et al. Risk factor status and vascular events in patients with symptomatic intracranial stenosis. Neurology. 2007;69:

11 Traitement médical inconstamment efficace Pas d'indication aux anticoagulants (AVK ou héparine fractionnée) : étude WASID Aspirine seule ou association Aspirine et Plavix Mais rapport bénéfice/risque de cette association non prouvé retour Wong KS, et al.for the CLAIR Study Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for reducing embolisation in patients with acute symptomatic cerebral or carotid arterystenosis (CLAIR Study): a randomised, open-label, blinded-endpoint trial. Lancet Neurol. 2010;9:489

12 L'angioplastie avec stenting : une technique récente Première publication avec un stent autoexpansible : 2007 Fiorella D, et al. US multicenter experience with the wingspan stent system for the treatment of intracranial atheromatous disease: periprocedural results. Stroke 38: Mais dès 2005 : un consensus des sociétés nord-américaines de radiologie interventionnelle et neuroradiologie conclut à l'intérêt de l'angioplastie (sans stenting à l'époque)

13 Angioplastie avec stenting Taux de faisabilité élevé : 95.2 à 98.8 % Morbimortalité par angioplastie sans stenting : 9.5% Méta-analyse : Marks MP, et al. Angioplasty for symptomatic intracranial stenosis: clinical outcome. Stroke 2006;37: Morbimortalité par angioplastie avec stenting : 4.5 à 5 % - Yu, et al. Angioplasty and Stenting of Atherosclerotic Middle Cerebral Arteries with Wingspan: Evaluation of Clinical Outcome, Restenosis, and Procedure Outcome. AJNR Am J Neuroradiol 32: Apr Costalat V et al. Endovascular treatment of symptomatic intracranial stenosis with the Wingspan stent system and Gateway PTA balloon: a multicenter series of 60 patients with acute and midterm results. JNS online july 8, 2011

14 Angioplastie avec stenting Taux de resténose : 10 à 30 % à 3 mois plus marqué dans le territoire de l'artère sylvienne - Yu, et al. Angioplasty and Stenting of Atherosclerotic Middle Cerebral Arteries with Wingspan: Evaluation of Clinical Outcome, Restenosis, and Procedure Outcome. AJNR Am J Neuroradiol 32: Apr Costalat V et al. Endovascular treatment of symptomatic intracranial stenosis with the Wingspan stent system and Gateway PTA balloon: a multicenter series of 60 patients with acute and midterm results. JNS online july 8, 2011 retour

15 Notre étude participe à l'évaluation Etude monocentrique évaluant l efficacité clinique (évaluation neurologique indépendante) et angiographique ainsi que la morbi-mortalité périprocédurale (de J0 à J30) de la pose de stents intracrâniens expansibles sur ballonnet (Pharos, Micrus) ou auto-expansible (Wingspan, Boston scientific) en traitement de sténose serrée ( 70%) symptomatique, chez 10 patients, au centre hospitalier Sainte-Anne, entre 2006 et 2011.

16 Notre étude Type de procédure et de dispositifs Stents sur ballon (acier) Stents auto-expansibles (nitinol) Pharos Micrus Wingspan Boston scientific A B Schéma de la pré-dilatation d une lésion athéromateuse par ballonnet (A) suivie de la mise en place d un stent autoexpansible (B) et (C). C

17 Démographie de la population : clinique et angiographie avant intervention Notre étude 10 patients : 8 hommes, 2 femmes Age moyen : 64 ans (43-79) - discussion pluridisciplinaire - traitement médical : Plavix et Aspégic - traitement des facteurs de risque Actuel Sevré Obésité Surpoids facteurs de risque vasculaires symptomatologie (nb de patients)

18 Démographie de la population : clinique et angiographie avant intervention Notre étude 10 patients : 8 hommes, 2 femmes Age moyen : 64 ans (43-79) localisation des sténoses : - segments V4 d'artère vertébrale: 4 pts - jonction vertébrobasilaire : 1 pt - artère basilaire : 1 pt - siphon carotidien : 4 pts degré de sténose

19 Notre étude Intervention Stenting sans prédilatation (4 Pharos, 1 Wingspan ) Combinaison angioplastie pour prédilatation puis stenting (1 Pharos, 4 Wingspan ) Pas de sténose résiduelle supérieure à 30% PAS DE COMPLICATION PERI-INTERVENTIONNELLE

20 Sténose symptomatique (cécités monoculaires transitoires à répétition), serrée (75%), du segment caverneux de l'artère carotide interne droite, avec retentissement hémodynamique mise en place d'un stent serti sur ballon Pharos 4mm de diamètre sur 12mm de longueur inflation du ballonnet d'angioplastie

21 Stent déployé mise en place d'un stent serti sur ballon Pharos 4mm de diamètre sur 12mm de longueur Contrôle angiographique final, sténose résiduelle inférieure à 30%, amélioration hémodynamique, pas de migration embolique, pas de récidive clinique

22 Notre étude Suivi post-interventionnel suivi moyen : 26 mois, médiane : 18 mois Clinique aucun évènement neurologique chez 8/10 patients. chez deux patientes : récidive d AVC à 3 et 6 mois du traitement Angiographique deux resténoses intra-stent (Wingspan n=1, Pharos n=1) (suivi 8 ± 6 mois) dont une symptomatique ayant nécessité un retraitement (Pharos ). retour

23 Le pavé dans la mare : l'étude SAMMPRIS Stenting vs agressive medical therapy for intracranial stenosis Marc I. Chimowitz et al. This article was published on September 7, 2011, at NEJM.org. N Engl J Med Etude multicentrique (50 centres) randomisée nord-américaine Traitement de patients symptomatiques ayant des sténoses entre 70 et 99% Comparant angioplastie par Wingspan et traitement médical agressif (double antiaggrégation par Plavix et Aspégic associé à une prise en charge très active des facteurs de risque vasculaire) Interrompue après 451 patients inclus (224 dans le bras angioplastie) Car AVCI - décès à 30 jours de 14.7% dans le bras angioplastie vs 5.8% dans le bras médical

24 Le pavé dans la mare Discussion de l'étude SAMMPRIS la question importante est le bénéfice à long terme car le risque de la pathologie est actuellement écvalué sur deux ans taux de complication beaucoup plus élevé que dans le reste de la littérature 50 centres enrôlés dans l'étude pour 224 patients traités par angioplastie soit une moyenne de 4.48 actes par centre en 4 ans Effet centre non encore publié Délai très court entre l'évènement incluant (AIT ou AVCI) et le traitement : plaque instable, thrombus sur plaque Taux anormalement élevé des complication hémorragiques : 14 % ce qui est très inhabituel dans ce type de traitement Attribué à des hémorragies de reperfusion? IL RESTE UNE PLACE POUR DES ETUDES DE FAISABILITE, DES REGISTRES, ET EVIDEMMENT D'AUTRES ETUDES RANDOMISEES retour