Gamme santé MCCI La complémentaire santé destinée aux retraités

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1 Mutuelle des Chambres de Commerce et d Industrie Gamme santé 2017 Mutuelle régie par le livre II du code de la Mutualité enregistrée sous le n SIREN : La complémentaire santé destinée aux retraités Mutuelle des Chambres de Commerce et d Industrie - 26, rue Fortuny Paris - Tél. : Fax : Mutuelle régie par le Livre II du code de la mutualité. Enregistrée sous le N SIREN

2 Gamme santé 2017, en complément du remboursement de la Sécurité Sociale. La complémentaire santé destinée aux retraités Sécurité Sociale, régime général Dépenses médicales courantes Médecins conventionnés sans dépassements ou à dépassements maîtrisés (contrat d'accès aux soins) : honoraires et actes techniques - y compris la radiologie 70 % TM TM + 80 % de la BR TM % de la BR TM % de la BR Médecins conventionnés avec dépassements libres : honoraires et actes techniques - y compris la radiologie 70 % TM TM + 20 % de la BR TM + 50 % de la BR TM % de la BR Praticiens non conventionnés par la Sécurité Sociale, médecins et paramédicaux 60 % et 70 % TM TM TM TM Auxiliaires médicaux conventionnés, analyses biologiques et transport sanitaire 60 % TM TM + 80 % de la BR TM % de la BR TM % de la BR Pharmacie remboursable par la Sécurité Sociale 65 %, 30 % et 15 % TM TM TM TM Prothèses auditives 60 % 200 % de la BR 250 % de la BR 300 % de la BR 400 % de la BR Appareillage référencé LPP (liste des produits prescrits) 60 % TM 200 % de la BR 250 % de la BR 300 % de la BR Cure thermale : Ticket modérateur + Forfait annuel (frais d'hébergement et de transport) 60 % et 70 % TM + 200,00 TM + 250,00 TM + 300,00 TM + 400,00 Hospitalisation (médicale, chirurgicale ou maternité) - établissements conventionnés et non conventionnés Prix de journée - frais de séjour - honoraires des médecins, hors dépenses de convenance 80 % TM TM TM TM Forfait journalier - Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Forfait participation assuré pour actes supérieurs à Dépassements d'honoraires des médecins conventionnés à dépassements maîtrisés (contrat d'accès aux soins) - 100% de la BR 100% de la BR 100% de la BR 100% de la BR Dépassements d'honoraires des médecins conventionnés avec dépassements libres - 80% de la BR 80% de la BR 80% de la BR 80% de la BR Chambre particulière (30 jours par an en psychiatrie et 60 jours en hospitalisation médicale) - 30,00 par jour 45,00 par jour 60,00 par jour 80,00 par jour Frais d'accompagnant (30 jours par an en psychiatrie et 60 jours en hospitalisation médicale) - 30,00 par jour 45,00 par jour 60,00 par jour 80,00 par jour Optique - 1 paire de lunettes (2 verres + 1 monture) tous les deux ans et par bénéficiaire, sauf enfants de moins de 18 ans et changement de dioptrie de + de 0,25 - [soumis à accord préalable (1) ] (voir détail en page suivante) Verre simple (voir détail en page suivante) 60 % 50,00 75,00 100,00 150,00 Verre complexe (voir détail en page suivante) 60 % 150,00 200,00 300,00 300,00 Verre très complexe (voir détail en page suivante) 60 % 150,00 200,00 300,00 350,00 Monture prescrite 60 % 100,00 100,00 150,00 150,00 Lentilles prescrites, y compris consultation d'adaptation et produits de nettoyage, forfait annuel par bénéficiaire 60 % ou 0 % 100,00 par an 150,00 par an 200,00 par an 300,00 par an Chirurgie réfractive de l'œil, forfait par année civile et par bénéficiaire - 100,00 par an 150,00 par an 200,00 par an 300,00 par an Dentaire - limitation du poste prothèses dentaires à euros par an et par bénéficiaire. (2) (voir détail en page suivante) Soins dentaires 70 % TM TM TM TM Inlays Onlays 70 % 100 % de la BR 200 % de la BR 300 % de la BR 400 % de la BR Prothèses dentaires prises en charge par la Sécurité Sociale 70 % 100 % de la BR 200 % de la BR 300 % de la BR 400 % de la BR Prothèses dentaires non prises en charge par la Sécurité Sociale (mais inscrites à la CCAM) 70 % 100 % de la BR 200 % de la BR 300 % de la BR 400 % de la BR Parodontologie, couronnes provisoires, implants - forfait annuel par bénéficiaire - 200,00 par an 250,00 par an 300,00 par an 400,00 par an Les services mutualistes Diététicien, acupuncteur, ostéopathe, chiropracteur - dans la limite de 5 séances par an et par bénéficiaire - 40 par séance 50 par séance 50 par séance 60 par séance Forfait prévention (voir détail en page suivante) - 50,00 par an 100,00 par an 150,00 par an 200,00 par an Pharmacie prescrite, non remboursable : homéopathie, produits de sevrage tabagique, contraception, par an et par bénéficiaire - 50,00 par an 100,00 par an 150,00 par an 200,00 par an Vaccins refusés par la Sécurité Sociale - Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels

3 Découvrez l entraide mutualiste Allo santé : Fonds d entraide : Notre équipe de médecins, assistantes sociales, En cas de problème financier face à des questions de psychologues et juristes vous accompagne en cas de problème de santé au : santé, le fonds d entraide peut vous aider. Sollicitez le service Prestations. Garantie obsèques : En cas de décès de l adhérent ou de l un de ses bénéficiaires, avant 65 ans, versement d un capital décès de 1 500, majoré de 375 par enfant dans la limite de Détail de vos prestations Protection juridique santé : La accompagne vos démarches judiciaires suite à des maladies causées par des tiers (erreur médicale ou infection nosocomiale, par exemple) au : TM : ticket modérateur, différence entre le tarif fixé par la Sécurité Sociale et le montant qu elle rembourse, moins la participation forfaitaire de 1 euro et les éventuelles pénalités pour non-respect du parcours de soins. BR : tarif fixé par la Sécurité Sociale. C est la nouvelle appellation du TC, tarif de convention. Tiers Payant : pharmacie, laboratoires, radiologie, soins externes, hospitalisation, optique, auxiliaires médicaux. Dispense d avance de frais sur présentation de la carte Isanté. Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 ou +6,00 ou dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00, par verre. Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est supérieure à -6,00 ou +6,00 ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 et verre multifocal ou progressif, par verre. Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de à dioptries, verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de à dioptries, par verre. Forfait prévention : consultation de podologie sur prescription de semelles, Radiographie prescrite, mais non remboursée, Psychologue pour enfants - (psychologue diplômé DESS de psychologie et inscrit au registre des professions libérales), Bilan de santé, Analyses biologiques prescrites non remboursées, Actes de prévention prévus par décret. Forfaits annuels : les forfaits s entendent en année civile et par bénéficiaire. Forfait équipement optique tous les deux ans pour les adultes, hors modification de la vue : le point de départ des deux ans est le 1 er jour du mois de l adhésion. (1) Optique : les remboursements en optique sont soumis à un contrôle de la et sont encadrés par les prix du marché. (2) Dentaire : limitation du poste prothèses dentaires à euros par an et par bénéficiaire. Contrat d accès aux soins (CAS) : accord de bonnes pratiques, passé entre certains médecins et la Sécurité Sociale. Ces médecins s engagent à modérer le prix de leurs consultations. Le site répertorie les médecins concernés. Tarifs mensuels en vigueur au 1 er janvier 2017 pour les personnes résidant dans la France entière Tranche âge* Cotisations mensuelles Jusqu à 69 ans 50,97 71,42 84,76 105, ans 57,67 80,83 95,63 119,84 75 ans et + 64,01 89,68 106,09 133,00 Enfants de -28 ans** 16,66 22,17 26,12 35,43 *Age atteint dans l année (année en cours année de naissance). ** Les enfants peuvent rester bénéficiaires jusqu à 28 ans, sous conditions : - étudiants, apprentis, - revenu inférieur ou égal au smic. Exemple de tarif pour une famille avec une garantie Niveau 2 NIVEAU 2 Tranche âge* Adhérent : 65 ans 71,42 Conjoint : 71 ans 80,83 Total mensuel 152,25 Mutuelle des Chambres de Commerce et d Industrie - 26, rue Fortuny Paris - Tél. : Fax : Par mcci@mcci.fr - Web : Document non contractuel. Encore plus avec la Adhésion à vie, Aucune sélection médicale, Bénéfice des prestations dès l adhésion, Maintien possible des enfants sur le contrat jusqu à 28 ans : Etudiants, apprentis, Rémunération inférieure ou égale au SMIC. Révision des cotisations, au 1 er janvier de chaque année : En fonction de la sinistralité de l ensemble des contrats de cette gamme retraités En fonction de l âge atteint par les bénéficiaires dans l année (année en cours moins année de naissance) réalisation calathea : Ref : Retraités-France_octobre prestations-tarifs 2017.

4 Quelques exemples de remboursements au 1 er janvier 2017 Gamme retraités Exemple de dépense de remboursement Sécurité Sociale, régime général Base de remboursement Sécurité Sociale à charge Dépenses médicales courantes (Médecin, consultation) Consultation du médecin traitant (généraliste) - signataire du contrat d accès aux soins (CAS) 23,00 23,00 16,10 6,90 0,00 6,90 0,00 6,90 0,00 6,90 0,00 Consultation généraliste, médecin hors CAS 30,00 23,00 16,10 6,90 7,00 11,50 2,40 13,90 0,00 13,90 0,00 Consultation spécialiste, signataire du CAS 50,00 23,00 16,10 6,90 27,00 25,30 8,60 33,90 0,00 33,90 0,00 Consultation spécialiste : hors CAS 50,00 23,00 16,10 6,90 27,00 11,50 22,40 18,40 15,50 29,90 4,00 Optique Monture 150,00 2,84 1,70 100,00 48,30 100,00 48,30 148,30 0,00 148,30 0,00 Verre simple, pour 1 verre 90,00 2,29 1,37 50,00 38,63 75,00 13,63 88,63 0,00 88,63 0,00 Verre complexe, pour 1 verre 250,00 10,37 6,22 150,00 93,78 200,00 43,78 243,78 0,00 243,78 0,00 Lentilles jetables 240, ,00 140,00 150,00 90,00 200,00 40,00 240,00 0,00 Dentaire Soins (Détartrage) 28,92 28,92 20,24 8,68 0,00 8,68 0,00 8,68 0,00 8,68 0,00 Couronne prise en charge par la Sécurité Sociale (ex BR : SPR50 X 2,15 = 107,50 ) 500,00 107,50 75,25 107,50 317,25 215,00 209,75 322,50 102,25 424,75 0,00 Autres Prothèses prises en charge par la Sécurité Sociale Orthopédie, Prothèse médicale: prothèse capillaire (cancer) 219,00 125,00 125,00 50,00 44,00 94,00 0,00 94,00 0,00 94,00 0,00 Prothèse auditive acceptée par la Sécurité Sociale 750,00 199,71 119,83 399,42 230,75 499,28 130,90 599,13 31,04 630,17 0,00 Hospitalisation médicale et chirurgicale conventionnée Séjour (frais salle d'opération) 1000, , ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste, signataires du CAS 1200,00 600,00 600,00 600,00 0,00 600,00 0,00 600,00 0,00 600,00 0,00 Honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste, hors du CAS 1200,00 600,00 600,00 480,00 120,00 480,00 120,00 480,00 120,00 480,00 120,00 La accompagne chaque bénéficiaire dans sa démarche de santé, autour de trois axes forts. Prévenir : De nombreuses maladies sont évitables en respectant une bonne hygiène de vie. Profitez de nos programmes gratuits adaptés à vos besoins : aide à l arrêt du tabac, bien manger, bien vieillir, avec priorité santé mutualiste. Mieux acheter : C est comparer, faire réaliser des devis, utiliser le réseau de partenaires, pour mieux gérer son capital santé. Utilisez le réseau d opticiens partenaires, Bénéficiez d une aide à l orientation dans le parcours de soins. Accompagner : Quand la maladie est là, quand l autonomie est diminuée, il est important de bien observer les traitements et d être accompagné. Ayez le réflexe Allo Santé, votre assistance pour les coups durs et votre accompagnement médico social sur la durée. La vous fait bénéficier d avantages tarifaires à qualité maximale chez ses partenaires santé. Ce qu il faut retenir sur les réseaux Optique : Un accès à des produits de qualité Une représentation des 8 plus grands verriers : (Essilor, BBGR, Hoya, Nikon, Novacel, Rodenstock, Zeiss-Sola, SEIKO). Un large choix Une négociation portant sur 98 % des verres et des traitements. Une remise systématique quelle que soit la monture. Tarifs négociés de - 30 % à 40 % sur les verres - 15 % de remise sur les montures de marques. Une garantie casse, sans franchise, une exclusivité Itelis. Dentaire : Des avantages tarifaires Jusqu à -15% sur les prothèses les plus fréquentes (couronnes, bridges). Jusqu à -25% sur les implants. Avantages qualitatifs Une qualité d accueil, d écoute et de conseils, notamment en matière de prévention buccodentaire. Audioprothèse : Des avantages tarifaires Jusqu à -15% sur les prothèses auditives, les packs piles et sur les produits para-audio. Avantages Extension de garantie à 4 ans perte, vol, casse, sur une gamme d appareils. réalisation calathea : Ref : Retraités-France_octobre prestations-tarifs Document non contractuel.

5 Bulletin d adhésion à la Mutuelle Santé réservé aux individuels Date d'adhésion : le 01/ /201 M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Situation de famille :... N SS (**) : Clé :... Adresse :... CP :... Ville :... Tél. : Je souhaite recevoir une alerte mail à l arrivée d un remboursement sur mon compte bancaire. Renseignements concernant les bénéficiaires : (*) Nom Prénom Date de naissance N Sécurité Sociale Veuillez compléter tous les champs du mandat. Notes : (*) C : Conjoint(e) CCB : Concubin(e) ET : Enfant étudiant E : Enfant A : Ayant Droit S.S. (**) Les logiciels de télétransmission ne gérant correctement qu un seul numéro par personne, il est impératif que le n indiqué ici pour les enfants soit celui reporté à chaque fois sur leurs feuilles de soins. Ne pas oublier de bien cocher le régime choisi. Nº : adhérent IBAN : BIC : Gamme retraité Niveau 1 : Niveau 2 : Niveau 3 : Niveau 4 : Je soussigné(e) déclare mon adhésion à la et souhaite bénéficier du contrat Complémentaire Santé ci-dessus indiqué. Je déclare avoir reçu et pris connaissance des Statuts valant Conditions Générales. J ai noté également que la loi informatique et Libertés du m autorise à demander communication ou rectification de toute information me concernant. Mon adhésion est conclue pour une durée minimale d un an et reconduite tacitement par année civile. Pièces à fournir : relevé d identité bancaire, copie de l attestation d affiliation à la Sécurité sociale, pour tous les bénéficiaires du contrat, Un certificat de situation pour vos enfants de plus de 18 ans. Fait le... Signature Mutuelle régie par le Livre II du code de la mutualité - enregistrée sous le n SIREN : Bulletin d adhésion à mettre sous enveloppe et retourner à :, 26 rue Fortuny Paris. Pour tous renseignements composez le : Mandat de prélèvement En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez LA MUTUELLE DES CHAMBRES DE COMMERCE ET D INDUSTRIE à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions la. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque suivant les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. J accepte d être informée de mes prélèvements au minimum 3 jours avant l échéance. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Merci de joindre votre IBAN (RIB) Débiteur : (Vous) Nom :... Adresse : Code Postal :... Ville :... Pays :... Paiement : Récurrent/Répétitif Ponctuel «Les informations contenues dans le présent mandat, qui doivent être complétées, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier de ses droits d oppositions, d accès et de rectification tels que prévus au article 38 et suivants de la loi Nº du 06 janvier 1978 relative à l informatique et aux libertés.» : Mensuel Trimestriel Identifiant créancier SEPA : FR79ZZZ Référence Unique de Mandat : Créancier : Nom :... MUTUELLE DES CHAMBRES DE COMMERCE ET D INDUSTRIE Adresse : rue Fortuny Code Postal : Ville :... Paris Pays :... FRANCE Fait à :... Le :.../.../... Signature : Réf. Retraité individuels _ _2015. Réf. Mandat de prélèvement SEPA