Bienvenue à ANTONY VOLLEY

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1 Bienvenue à ANTONY VOLLEY Dossier d inscription En adhérant à Antony Volley, je m engage à : Intégrer un groupe de sport collectif et à participer au bon fonctionnement de celui-ci (assiduité et ponctualité aux entraînements, aux compétitions) Prévenir l'entraîneur en cas d'absence exceptionnelle entretenir les maillots prêtés par le club en début de saison et les rendre à mon entraineur en fin de saison Respecter le règlement intérieur du club Respecter tous les acteurs du volley-ball (joueurs, entraineurs, arbitres, adversaires, parents, public, ) DOSSIER A RENDRE COMPLET EN MAINS PROPRES AUX ENTRAINEURS ALTERNATIF : RETOUR DU DOSSIER PAR VOIE POSTALE Antony Volley Chez Martin MOURIER 10 rue du Nord ANTONY antonyvolley@gmail.com Site web :

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3 Documents à fournir SENIORS ET LOISIRS COMPETITIONS - Le présent dossier d inscription - Formulaire de demande de licence rempli et signé! - NOUVEAUTE Certificat médical : VOIR EN PAGE 5 - Chèque de cotisation* à l ordre d Antony Volley : possibilité de faire 2 chèques maximum - Chèque de caution à l ordre d Antony Volley (50 ) - Nouveaux adhérents uniquement : Photocopie de la pièce d identité ou à défaut l extrait de naissance JEUNES (ECOLE DE VOLLEY A M20) - Idem SENIORS ET LOISIRS COMPETITIONS (ci-dessus) o + encart simple surclassement sur formulaire de demande de licence LOISIRS ET BABY VOLLEY - Le présent dossier d inscription - Certificat médical daté de moins d un an - Chèque de cotisation* : Possibilité de faire 2 chèques maximum * Pass92 ou CE : En cas de prise en charge d une partie ou de la totalité de la cotisation par le Pass 92 ou un CE : fournir directement ces paiements au club ou faire deux chèques (un chèque de caution du montant du Pass92 ou CE et un chèque du solde) N oubliez pas la case date et signature du licencié en bas du formulaire Rendu du dossier complet 1 semaine avant le premier match de championnat ou au plus tard le 30 septembre, au-delà l accès aux entrainements et aux compétitions pourra vous être refusé. Tout dossier incomplet ne sera pas accepté.

4 Fiche d inscription Merci de remplir lisiblement et en majuscules Informations adhérent Nom : Prénom : Nom des parents (si différent) : Date de naissance : Adresse : Code postal : Ville adhérent valide (obligatoire) : Téléphone adhérent : Personne à prévenir en cas d urgence (tel) : Statut (père, mère, autre ) : parents (obligatoire pour les mineurs) : MECENAT : Je fais un don à l association pour bénéficier d une réduction d impôts et diminuer le coût final de ma cotisation! (fiche explicative et coupon de don envoyés sur demande par mail à antonyvolley@gmail.com) Cotisation : Je souhaite une facture Réduction familiale : 10% de réduction sur le montant de la 2ème cotisation et les suivantes à partir de la deuxième inscription de la même famille (même foyer). Nous attirons votre attention sur le fait qu une année entamée est due dans son intégralité et qu aucun remboursement n est possible. Années de naissance Catégories 97 & avant Senior Compétition Loisirs 1998/1999/ / / / / / et après M20 M17 M15 M13 M9-M11 Baby (Juniors- Espoirs) (Cadets) (Minimes) (Benjamins) (Poussins) Volley Tarifs Cadre réservé à Antony Volley Dossier Antony Volley Certificat médical Fiche +45 ans Chèque de cotisation Formulaire + certificat Simple surclassement Chèque de caution Pièce d identité Règlement Espèce Montant : Pass 92 Montant : Chèque CE Montant : Chèques : Montant : 1 Banque N encaissement 2 Banque N encaissement

5 Certificat médical NOUVEAUTE : En application de l'article D du Code du sport, la présentation d un certificat médical d absence de contre-indication datant de moins d un an est exigée tous les trois ans. Lorsque le certificat médical n'est pas exigé le sportif doit renseigner le questionnaire de santé «QS - Sport» ci-dessous : 1. Si vous étiez licencié volley-ball en ET que vous avez répondu NON à toutes les questions : PAS DE NECESSITE DE FOURNIR UN CERTIFICAT MEDICAL CETTE SAISON 2. Si vous n étiez pas licencié en OU si vous avez répondu OUI à l une des questions OU si vous avez plus de 45 ans : OBLIGATION DE FOURNIR UN CERTIFICAT MEDICAL 3. Vous êtes licencié jeunes, M11 à M17, nous vous demandons de faire valider le simple surclassement par votre médecin : OBLIGATION DE FOURNIR UN NOUVEAU CERTIFICAT MEDICAL

6 Autorisations Autorisation d utilisation de photographies J autorise le club à utiliser (site internet, publications, reportages) les photos prises dans le cadre de la pratique du volley-ball J autorise Je n autorise pas Signature Vie du Club Antony Volley est une association sportive régie par la loi 1901 fonctionnant grâce à la participation active de ses bénévoles Adhérents ou parents, si vous souhaitez participer à la vie du club vous êtes les bienvenus. Ci-dessous, les domaines dans lesquels nous souhaiterions votre participation en fonction de votre temps et de vos compétences : - Accompagner de l équipe de mon enfant à certains matchs Oui Non - Assister à la formation : d Arbitre : Oui Non Marqueur : Oui Non Autorisations parentales Autorisation «mesures en cas d urgence» J autorise le club à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d accident J autorise Je n autorise pas Signature Autorisation de quitter seul(e) l entrainement J autorise le club à laisser mon enfant partir seul après ses entrainements et ses matchs J autorise Je n autorise pas Signature Autorisation de transport J autorise mon enfant à voyager dans le véhicule personnel de toute personne licenciée au club, et/ou de parents de joueurs accompagnant, afin qu'il puisse se rendre sur les lieux des compétitions auxquelles il aura été convoqué par l'entraîneur. J autorise Je n autorise pas Signature

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