Cas clinique cancer de la prostate M+ Pr Florence JOLY

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1 Cas clinique cancer de la prostate M+ Pr Florence JOLY

2 Dossier Médical - Présentation et caractéristiques du patient Nom : Mr V. Age : 78 ans Profession : enseignant retraité Situation familiale : marié, 2 fils Taille : 169 cm Poids : 80 Kg 2

3 Dossier Médical - Histoire de la maladie Antécédents médicaux personnels/familiaux Hypothyroïdie, hypercholestérolémie et tachyarythmie auriculaire (ACFA) Pas d antécédents familiaux Traitements actuels non liés au cancer de la prostate Lansoprazol, clopidogrel, rosuvastatine, lévothyroxine Comorbidités Pas de tabagisme, ni d alcoolisme Score ECOG/OMS Score OMS = 1 3

4 Dossier Médical - Histoire de la maladie Histoire carcinologique Juillet 2006 Visite pour dysurie. Mise en évidence d'un adénocarcinome de la prostate T3, PSA initial à 10µg/l, Score de Gleason 4 + 3, 18 biopsies positives sur 18, N-, M- Son bilan d'extension (scanner et scintigraphie ) était négatif ainsi que le curage ilio-obturateur Traitement par Radio-hormonothérapie (Triptoréline) selon le protocole de Bolla Fin Décembre 2009 Arrêt de l hormonothérapie, Nadir PSA = 4 Puis Perdu de vu car déménagement Nouveau bilan en mai 2014 car vagues douleurs costales 4

5 Visite A : Prescription de la castration pour cancer métastatique Examen clinique et traitement en cours Symptôme clinique : Patient peu symptomatique, EVA = 3 Pression artérielle : 140/90 mm hg Poids : 80 kg Taille : 169 cm Score OMS : 0 5

6 Résultats d examens 03/05/

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8 Résultat scinti os Indication : Adénocarcinome de prostate hormono-résistant poly métastatique, nouveau bilan d'extension avant inclusion dans un essai thérapeutique. Technique : Injection de 635 MBq de HDP marqué au Tc 99m. Balayage corps entier 3 h 05 min après injection. Résultats : - apparition de multiples hyperfixations suspectes du gril costal, du rachis et du bassin - au niveau du rachis, hyperfixations punctiformes de C7, T1, de l'articulation costo-transversaire de T7, deux hyperfixations de T9, hyperfixations de T10 et T11, hyperfixation sacrée latéralisée à gauche - au niveau du gril costal, hyperfixation de l'arc postérieur de la 1ère côte droite, hyperfixations de l'arc moyen de la 3ème et de la 9ème côtes droites, hyperfixation de l'arc antérieur de K5. A gauche, hyperfixations punctiformes de l'arc postérieur des 2ème, 4ème, 5ème, 6ème, 7ème et 8ème côtes gauches - hyperfixation de la pointe du sternum - au niveau du bassin, trois zones d'hyperfixations suspectes de l'aile iliaque droite ainsi que de la crête iliaque antérieure. A gauche, une zone d'hyperfixation suspecte au niveau de l'aile iliaque ainsi qu'au niveau de la crête iliaque antérieure.

9 QUESTION 1 - Traitement?

10 Réponse 1 : Hormonothérapie par BAM ou Antagonistes

11 Réponse 2 - Indication théorique à une chimiothérapie Oui, Docetaxel en théorie (selon les résultats de l essai Charteed); le patient a selon la définition une forte charge tumorale Mais 78 ans, peu symptomatique Consultation Oncogériatrie pour aide à la décision Pas d indication à un protecteur de l os Remarques sur la définition du «gros volume métastatique» 4 petits spots sur les côtes seraient identifiés comme un gros vol. métastatique des métastases pelviennes étendues sans lésion au-delà du pelvis et du rachis ne seraient pas définies comme un vol. métastatique élevé

12 Traitement reçu Docetaxel plus BAM Tolérance hémato difficile du Docetaxel avec une neutropénie fébrile necessitant de réduire les doses dès le 3 ème Cycle, (malgré la prescription de facteurs de croissance) Asthénie de grade 2 en fin de chimio. Fin de chimio : PSA = 5, Scinti stable, disparition des douleurs

13 Evolution 18 mois après BAM et Docetaxel Symptômes cliniques Douleurs osseuses (bassin et coccyx) avec EVA = 4 Pression artérielle : 140/08 mm/hg Poids : 76kg Score OMS = 1 Toucher rectal : pelvis libre Bilan biolo standard : normal, PSA =

14 14 Scinti osseuse (1)

15 CR Scinti os Indication : Suivi d'un cancer de prostate métastatique après 3 nouvelles cures de DOCETAXEL. Technique : Injection de 752 MBq de HDP marqué au Tc 99m. Balayage corps entier 3 h 15 min après injection. Résultats : Comparativement à l'examen de mai 2010 : Aggravation des foyers rachidiens Stabilité des foyers rachidiens thoraciques hauts. Au niveau costal, majoration de l'hétérogénéité de fixation de l'ensemble du gril costal. Stabilité du foyer sternal connu. Agravation des lésions du bassin, du sacrum et des ailes iliaques Scanner TAP normal

16 Question 2: Quelle est la définition de la resistance à la castration?

17 Réponse 2 Quels sont les critères de définition de la résistance à la castration dans les recommandations? Testostéronémie à des taux de castration (< 0,50 ng/ml ou 1,7 nmol/l) + 3 augmentations du PSA à au moins 2 semaines d intervalle, dont 2 à plus de 50 % au dessus du nadir, avec un PSA > 2 ng/ml + retrait de l anti-androgène depuis au moins 4 semaines (6 pour le bicalutamide) + progression du PSA malgré des manipulations hormonales secondaires + progression de lésions osseuses ou des parties molles 17

18 Question 3 - Traitements?

19 Réponse 3 - Adaptation du traitement hormonal Retrait de l anti-androgène Antalgiques Radiothérapie de la hanche douloureuse si non calmée par les antalgiques???? Protecteurs de l os

20 Evolution Amélioration pendant 2 mois des douleurs sous Xprim (EVA : 1) Au 3 ème mois, revient plus vite car recrudescence des douleurs au niveau de la hanche, du fémur gauche et des vertèbres lombaires PSA= 150, Testostérone <1,7 nmol/l

21 Indication : Réévaluation de métastases osseuses d'un cancer de prostate Technique : Injection de 740 MBq de HDP marqué au Tc 99m. Balayage corps entier 2 h 45 min après injection. Scinti osseuse Résultats : Comparativement à la scintigraphie antérieure: - apparition de nouveaux foyers suspects au niveau du squelette périphérique - extrémité supérieure des 2 fémurs et 2 humérus - lésion étendue et intense du 1/3 moyen de la diaphyse fémorale droite - 2 lésions ponctuelles du 1/3 inférieur de la diaphyse fémorale gauche - augmentation de l'intensité de fixation des foyers connus du squelette axial, et aspect de super-bone-scan 21

22 Question 4 - CAT

23 Réponse 4 Radio fémur gauche plus IRM rachis +/- avis orthopédique si risque fracturaire sur le fémur Eliminer une épidurite avec l IRM (si épidurite => envisager une radiothérapie) Quel traitement? Objectif : controle des symptômes, maintien d une autonomie Adapation du traitement antalgique Traitement carcinologique : 3 options : Acetate abiratérone plus prednisone/enzalutamide ou Chimio par Docetaxel / Cabazitaxel (Chez ce patient plutôt hormonothérapie : pas de préférence sur le choix) Quand débuter les soins palliatifs?

24 Question 5 Si la présentation clinique avait été différente - Evolution lente du PSA après traitement local, patient ayant bénéficié d une hormonothérapie intermittente pendant 3 ans et apparition de 2 foyers à la scintigraphie osseuse non symptomatique CAT?

25 Réponse 5 Discuter : faut-il traiter? Si oui quel Bénéfice attendu? Quel traitement proposer? Quels éléments de gravité dépister? (épidurite, paraplégie, fracture) Surveillance fonction rénale? Hormonothérapie : bénéfice en médiane de survie globale attendu malgré les cross-over dans les études de 4 mois d environ