ÉTAT DE FRAIS DE CHANGEMENT DE RÉSIDENCE (à établir en trois exemplaires)

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1 ÉTAT DE FRAIS DE CHANGEMENT DE RÉSIDENCE (à établir en trois exemplaires) Territoire métropolitain : Décret n du (J.O. du ) modifié par le décret du 22 septembre 2000(JO du 23 /09/ 2000) Département d'outre-mer : Décret n du (J.O du ) Remplir les cadres A, B, D, E, F, G, H, I de l'imprimé. Dans les grilles, écrire en caractères d'imprimerie, un caractère par case M. Mme IDENTIFICATION A Nom d usage Prénom Dossier suivi par Pascale BONRAISIN T F Numen : N Insee : Nom de jeune fille ce.budget56@ac-rennes.fr 13 av. St Symphorien BP VANNES Cedex Emploi : Indice de rémunération : N téléphone : Courriel :.... CONDITION DE MUTATION Date d entrée dans la fonction publique de l Etat ou territoriale ou hospitalière :.. Date de prise de service dans l ancien poste : Date de prise de service dans le nouveau poste :.. Ancien grade : Nouveau grade :.. Date du déménagement :.. Ancienne résidence administrative :. Nouvelle résidence administrative :.. B CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION Muté par décision du : en application de l article paragraphe du décret du modifié ou du décret du C Date d arrivée du dossier : TOTAL GENERAL :

2 SITUATION DE FAMILLE D Célibataire Marié(e) Concubin(e) Pacs Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Nom prénom / nom de famille du(de la) conjoint(e) ou du (de la) concubin(e) ou partenaire d un pacs : Profession :... Enfants à charge au sens de la législation sur les prestations familiales et ascendants à charge vivant ordinairement sous le toit de l agent et non assujetti à l impôt sur le revenu (joindre les justificatifs) NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE OBSERVATIONS Enfants Ascendants Frais de transport des enfants et de leur mobilier pris en charge par l employeur du conjoint, concubin ou partenaire d un pacs : OUI NON COMPTE A CREDITER (joindre un RIB) E DOMICILIATION ETABLISSEMENT GUICHET N COMPTE CLE TRANSPORT DES PERSONNES Indiquer la distance kilométrique F Trajet effectué de l ancienne : à la nouvelle résidence administrative :... Distance kilométrique entre l ancienne et la nouvelle résidence administrative km TRANSPORT EN VOITURE PERSONNELLE : Indiquer la puissance fiscale de la voiture personnelle :.. TRANSPORT PUBLIC : si vous utilisez les transports en commun pour rejoindre votre nouvelle résidence, n oubliez pas de joindre les justificatifs originaux. LOGEMENT MIS A LA DISPOSITION PAR L ADMINISTRATION Ne demandez-vous le bénéfice de l indemnité forfaitaire que pour vous-même? OUI NON G Bénéficiez-vous d un logement mis à votre disposition : - par l administration? OUI NON - meublé? OUI NON

3 1. ATTESTATION SUR L'HONNEUR (si la famille du fonctionnaire est installée dans la nouvelle résidence familiale) : H ATTESTATION SUR L'HONNEUR A ÉTABLIR OBLIGATOIREMENT MÊME POUR UN AGENT SEUL Je soussigné(e) certifie sur l'honneur que je suis réinstallé(e) dans ma nouvelle résidence familiale depuis le... à l'adresse suivante :... avec ma famille composée de mon époux(se) ou de mon(ma) concubin(e), de mes enfants et de mes ascendants à charge (préciser quels sont ces derniers) : IMPORTANT : Préciser l'ancienne adresse du domicile familial :... occupée du... au jour du déménagement, soit le : Je soussigné(e), certifie l'exactitude du présent état à tous égards et demande le règlement des indemnités à mon profit. I Vu et certifié exact A... le... Le chef de service Signature originale (cachet et signature) 3. PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIER (en trois exemplaires) Pour l'agent : - l'arrêté de nomination de l ancienne et de la nouvelle affectation. - Attestation de non paiement des indemnités durant les cinq dernières années. - une photocopie du livret de famille ou de la carte d identité pour l agent célibataire. - dans le cas de concession de logement, une copie certifiée conforme de l'arrêté de concession. - l arrêté de mise en retraite ou CFA dans le cas de libération d un logement de fonction. - RIB - Copie installation EDF/GDF. - copie de la carte grise. Pour le(la) conjoint(e) ou le(la) concubin(e) ou partenaire d'un pacs : - si votre conjoint(e) ou concubin(e) ou partenaire d'un pacs est agent de l'education nationale, une photocopie de son arrêté de nomination ou de mutation (si son arrêté lui donne droit au remboursement, il(elle) peut constituer un dossier personnel), - attestation de l'employeur de votre conjoint(e) ou de votre concubin(e) ou partenaire d'un pacs certifiant qu'aucune indemnité pour frais de déménagement, frais de déplacement et de transport du mobilier n'a été versée pour lui-même et pour les autres membres de la famille (secteur privé ou autre administration), - justificatifs des ressources : pour le(la) conjoint(e) ou le(la) concubin(e) ou partenaire d'un pacs: fournir le dernier avis d'imposition, et compléter l attestation de ressources. a) pour le(la) conjoint(e) ou le(la) concubin(e) ou partenaire d'un pacs salarié(e), compléter l attestation annexe 1 b) pour le(la) conjoint(e) ou le(la) concubin(e) ou partenaire d'un pacs non salarié(e), compléter l attestation annexe 2 Pour les enfants : - certificat de scolarité (pour les enfants de plus de 16 ans et moins de 20 ans), - certificat de présence au corps (dans le cas de service national) pour les enfants âgés de moins de 20 ans, - photocopie de la carte d'invalidité pour les enfants infirmes âgés de plus de 20 ans, - copie de l'extrait de jugement de divorce (ou de séparation de corps statuant sur la garde des enfants) - pour les enfants de parents célibataires : produire une pièce officielle prouvant que l'enfant est à la charge au sens des impôts et remplir l attestation en annexe 3. Pour les ascendants : - déclaration sur l'honneur certifiant que l'ascendant n'est pas assujetti à l'impôt sur le revenu. - toute pièce attestant que l'ascendant vit habituellement sous le toit du fonctionnaire muté. - photocopie du livret de famille 4. L'octroi de l'indemnité forfaitaire doit faire l'objet d'une demande dans le délai de un an à compter de la date de changement de résidence administrative sous peine de forclusion (ou de la date de modification de l'arrêté de mutation ou de nomination).

4 ATTESTATION (Application du décret du 28 mai 1990 modifié par décret du ) A COMPLÉTER UNIQUEMENT POUR LES COUPLES ANNÉE SCOLAIRE Dossier suivi par : Pascale BONRAISIN Tél : Je soussigné(e), monsieur ou madame certifie que les ressources perçues par moi-même et mon conjoint(e) ou concubin(e) ou partenaire PACS pendant les 12 mois qui ont précédé ma prise de fonctions s'élèvent à : AGENT TRAITEMENT BRUT CONJOINT(E) OU CONCUBIN(E) RESSOURCES PERSONNELLES NETTES (de toute nature perçues à l'exception des prestations familiales et des sommes versées au titre de remboursement de frais) MOIS SOMMES SOMMES Septembre 2014 Octobre 2014 Novembre 2014 Décembre 2014 Janvier 2015 Février 2015 Mars 2015 Avril 2015 Mai 2015 Juin 2015 Juillet 2015 Août 2015 TOTAL Fait à...le. Signature

5 ATTESTATION (Application du décret du 28 mai 1990 modifié par décret du ) Dossier suivi par : Pascale BONRAISIN Tél : Je soussigné(e), Monsieur ou Madame.. certifie que mon conjoint(e) ou concubin(e) ou partenaire PACS n a perçu aucune ressource personnelle de toute nature pendant les 12 mois qui ont précédé ma prise de fonctions soit du.. au.. Fait à...le. Signature Attention : Les prestations familiales et les sommes versées au titre de remboursement de frais ne sont pas à déclarer.

6 ATTESTATION (Application du décret du 28 mai 1990 modifié par décret du ) Dossier suivi par : Pascale BONRAISIN Tél : A COMPLETER UNIQUEMENT PAR LES PARENTS CELIBATAIRES Je soussigné(e), Monsieur ou Madame. certifie sur l honneur élever seul (e) mon / mes enfants : NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE Fait à...le. Signature Attention : Les prestations familiales et les sommes versées au titre de remboursement de frais ne sont pas à déclarer.