Bienvenue au service de déficience sensorielle du Centre Paris Sud
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- Fernande Labranche
- il y a 8 ans
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1 Bienvenue au service de déficience sensorielle du Centre Paris Sud Le service déficience auditive La mission du service est de permettre aux patients d améliorer leur autonomie et leur indépendance dans la vie quotidienne suite aux situations de handicap liées à la déficience auditive Les Objectifs de rééducation du service Evaluer la déficience et les situations de handicap Compenser la déficience auditive par l évaluation et l adaptation de l appareillage. Rééduquer la personne afin de diminuer la déficience auditive Réadapter la personne à son environnement Informer la personne et son entourage Accompagner la personne dans sa globalité au-delà de la déficience auditive Orienter la personne afin de permettre un suivi au delà de son hospitalisation Renseignements et admissions Vous trouverez ci après le dossier de pré admission à nous retourner complété à l adresse suivante : Pour toute question vous contactez :
2 DOSSIER DE PRE-ADMISSION Service déficience sensorielle Concerne : Nom d usage : Prénom : Nom de naissance : Sexe : Féminin Masculin Date de naissance : Age : Lieu de naissance : Adresse : Téléphone personnel : Téléphone portable : Téléphone professionnel : Courriel : TOURNEZ, SVP Situation professionnelle :
3 - Situation professionnelle actuelle : En cours d activité Profession : Retraité(e) Etudiant(e) Formation professionnelle Autre - Niveau d études ou diplômes obtenus : - Précisez les différents emplois que vous avez occupés (pour chacun d eux, la durée, ainsi que les motifs de changement): - Depuis quand êtes-vous gêné (e) par votre déficience auditive? - Conservez-vous des possibilités auditives, même réduites? - Quelles sont vos difficultés liées à votre déficience auditive? - Possédez-vous des aides techniques en lien avec votre déficience auditive? OUI NON - Avez-vous déjà réalisé une rééducation dans le domaine de la déficience auditive? Si oui, dans quelle structure et combien de temps?
4 - Qu attendez-vous du service de déficience auditive? - Comment avez-vous connu le centre? - Avez-vous déjà bénéficié de séances d orthophonie pour votre déficience auditive? OUI NON Quand? Combien de temps? Par qui? - Pratiquez-vous la LSF? La lecture labiale? - Etes-vous porteur d aide auditive? OUI NON Lesquels? Depuis quand? Audioprothésiste? - Etes-vous suivi par un service ORL dans un centre hospitalier ou en ville? Bénéficiez-vous d une protection juridique? - Oui Non - Si vous avez un représentant légal, est-il votre parent, tutelle, curatelle?
5 (nom, téléphone, adresse) Quel est votre régime de sécurité sociale? Général CMU CMUC AME - Date de validité : - Quelle est votre mutuelle? - Avez-vous un dossier MDPH? Si oui, quel est votre numéro de dossier? - Bénéficiez-vous d un suivi social? Si oui, quels sont les nom et coordonnées de votre assistance sociale? Mode de vie : - Vivez-vous : Seul(e) En structure collective En famille - Situation familiale : Célibataire Divorcé(e) Marié(e) Veuf(ve)
6 Composition de la famille et pour chacun des membres, âge, profession ou activité : - Personne à prévenir (obligatoire) et le lien de parenté (adresse et numéro de téléphone) : - Personne de confiance (facultatif) et le lien de parenté (adresse et numéro de téléphone) : - Coordonnées de votre médecin généraliste traitant : - Coordonnées de votre médecin ORL : Date et signature :
7 Sur le plan ORL (à compléter par l ORL) Pathologie active et diagnostic : Date d apparition de l affection : Evolution (étapes et traitement) : Date d apparition d une gêne fonctionnelle : Merci de joindre le bilan audiométrique tonal et vocal récent (datant moins de 6 mois) : Aide auditive : Gauche Droite Implant cochléaire : Gauche Droite Autres examens complémentaires (IRM, scanner, PEA, impédancemétrie, typanométrie) : Traitement actuel : Surveillance : Nom et adresse du médecin ayant établi ce document : Date Signature de l ORL Cachet de l ORL
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