DOSSIER DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE CHANGEMENT DE RESIDENCE ET DE DEMENAGEMENT

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1 Gestion matérielle et financière DOSSIER DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE CHANGEMENT DE RESIDENCE ET DE DEMENAGEMENT (Exécution des prescriptions au titre III du décret n du modifié) N NUMEN :. N sécurité sociale : clé :.. Nom : Nom (de jeune fille) : Prénom : Date de naissance : Grade : Date de titularisation : Muté par décision du, article.,..du décret du 22 septembre 2000 (mettre une croix dans les cases qui vous concernent) 1) d une fermeture de poste (art. 18 1) 2) d une mutation pour pourvoir un emploi vacant pour lequel aucune candidature n a été présentée (art. 18 2) 3) d une mutation liée à une nomination ou à une promotion à un corps, grade ou emploi hiérarchiquement supérieur (art. 18 3) 4) d une mutation après 5 années de service sans indemnisation (art. 19 1) 5) d une mutation après 3 années de service sans indemnisation (art. 19 1) 6) d une mutation motivée par la réunion de conjoints fonctionnaires (art. 19 1) 7) autres cas Ancienne résidence (administrative) : Nouvelle résidence (administrative) : Date de nomination dans l ancien poste :... Date d installation dans le nouveau poste :. SITUATION DE FAMILLE : Célibataire Marié(e) Concubin(e) Partenaire d un PACS Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) NOM Prénom du conjoint : Profession du conjoint ou concubin (les 12 mois précédant le changement de résidence administrative) : ENFANTS A CHARGE AU SENS DE LA LEGISLATION SUR LES PRESTATIONS FAMILIALES Nom et prénom Date de naissance Situation ASCENDANTS A CHARGE VIVANT ORDINAIREMENT SOUS LE TOIT DE L AGENT, CHEF DE FAMILLE Nom et prénom Date de naissance Observations 7, rue de l Ecole Normale, B.P. 349, VALS, Le Puy en Velay Tél : Télécopie : Courrier électronique : gmf43@acclermont.fr

2 FRAIS DE TRANSPORT DES PERSONNES a) Transports publics (frais réels) Réduction en % sur le tarif normal Chemin de fer Autocar Observations Agent.. Conjoint. Enfants à charge Ascendants b) Voiture automobile personnelle Distance kilométrique par la route entre l ancien et le nouveau poste : Puissance fiscale de la voiture : CV ATTESTATION DE RESIDENCE Je soussigné(e) nom, prénom : Fonction : atteste sur l honneur : avoir pris mes fonctions à la date du : que moimême et les membres de ma famille se composant de : ~ mon conjoint (nom et prénom) : ~ mes enfants (nom et prénom) :. ont effectivement changé de résidence familiale à la date du : Commune de l ancienne résidence familiale :. Commune de la nouvelle résidence familiale :. m engage à fournir dans un délai d un an à compter de la date de changement de résidence administrative et sur demande de l administration, la preuve que chaque membre de ma famille ouvrant droit à l indemnité a effectué le changement de résidence, faute de quoi je devrai, à l expiration de ce délai, reverser au Trésor la somme perçue à tort. A., le Signature de l agent,

3 INSTRUCTIONS Le droit à la prise en charge des frais de changement de résidence est ouvert aux agents remplissant les conditions définies par le décret du 28 mai 1990 modifié par le décret du 22 septembre 2000, n du 3 juillet LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A LA DEMANDE DE FRAIS DE CHANGEMENT DE RESIDENCE ET A ETABLIR EN DOUBLE EXEMPLAIRE Modèle d état de frais de changement de résidence dûment complété, daté et signé Photocopie de l arrêté de mutation Photocopie du procèsverbal d installation Dans le cas d un ineat : 1 ) une attestation de votre inspection académique d origine, précisant si vous avez ou non bénéficié d une indemnité pour frais de changement de résidence au cours des cinq dernières années scolaires (ou des trois dernières s il s agit d une première indemnisation dans le corps). 2 ) Arrêté d exeat émis par l inspection académique d origine. Justificatif du transfert de la résidence familiale (quittance loyer, EDF ou autre relative à votre ancien et à votre nouveau domicile) Fiche familiale d étatcivil ou certificat de concubinage (une fiche d état civil pour les enfants d un autre lit, une attestation de concubinage établie par une autorité administrative : mairie, commissariat ) Une attestation précisant les enfants à charge Attestation de l employeur du conjoint précisant s il a ou non pris en charge ses frais de déménagement et ceux des membres de votre famille Un certificat de scolarité ou d apprentissage pour chaque enfant de plus de 6 ans. Relevé d identité bancaire ou postal Pour le remboursement des frais de transport des personnes : ~ une photocopie de la carte grise de votre véhicule personnel ~ ou les titres de transport dans le cas d utilisation d un transport en commun. DEMANDE DE PRISE EN CHARGE EVENTUELLE DU CONJOINT OU DU CONCUBIN Joindre la déclaration sur l honneur de ses revenus Joindre la copie du dernier avis d imposition émis ou toute attestation justifiée des ressources personnelles de toute nature, perçues pendant les 12 derniers mois précédant le changement de résidence administrative de l agent dans sa nouvelle résidence administrative. POUR L AGENT DIVORCE OU SEPARE DE CORPS AYANT AU MOINS UN ENFANT A CHARGE Extrait des rôles ou toute pièce officielle prouvant que l enfant est à charge au sens des impôts. POUR LES ASCENDANTS A CHARGE Certificat de non imposition Attestation sur l honneur de résidence à l ancien domicile CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION

4 I Indemnisation des frais de transport : a) Transport public : b) Voiture automobile personnelle :..Km x. taux applicable = Abattement de 20 % =. S/total transport : II Indemnité forfaitaire de déménagement : V = Volume du mobilier fixé forfaitairement, soit : Agent :.. m 3 + conjoint :.. m 3 + enfants ou ascendants :.. m 3 =.. m 3 Le cas échéant : à déduire :.. m 3 Reste :.. m 3 D = Distance kilométrique entre l ancienne et la nouvelle résidence :.. km V x D =.. m 3 x. Km =. Indemnité =.. + (. x.) =. ( part fixe) ( taux) ( produit VD) Indemnité complémentaire Soit : agent... + conjoint... + enfants ou ascendants.. =.. abattement de 20 % :. S/total indemnité forfaitaire : TOTAL III Récapitulation CHAPITRE ARTICLE.. Transport des personnes Indemnité forfaitaire de transport mobilier TOTAL Arrêté le présent état à la somme de : A, le 7, rue de l Ecole Normale, B.P. 349, VALS, Le Puy en Velay Tél : Télécopie : Courrier électronique :.gmf43@acclermont.fr

5 Je soussigné M certifie sur l honneur que mes enfants : sont à ma charge. A., le Signature Je soussigné M certifie sur l honneur que mes enfants : sont à ma charge. A., le Signature

6 ATTESTATION DE RESSOURCES DU CONJOINT (E) DU FONCTIONNAIRE MUTE Je soussigné (e)...certifie sur l'honneur : 1) que mes ressources personnelles de toute nature, correspondant aux douze mois précédant mon changement de résidence : SONT ou NE SONT PAS inférieures au traitement afférent à l'indice brut 244, soit : ,16 au ) que ces ressources personnelles, cumulées aux ressources personnelles de mon (ma) conjoint (e) muté (e) EXCEDENT ou N'EXCEDENT PAS trois fois et demi le plafond cidessus mentionné, soit : ,06 au A..., le... Signature,