AUTO-QUESTIONNAIRE (à conserver par le patient)

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1 AUTO-QUESTIONNAIRE (à conserver par le patient) bilan santé retraite À l attention du bénéficiaire : Ce questionnaire servira de fil conducteur à la consultation avec votre médecin traitant. À l issue de l entretien, vous pouvez soit le garder, soit le confier à votre médecin qui le conservera dans votre dossier médical. Vos réponses sont protégées par le secret médical et ne feront l objet d aucun traitement informatique. À l attention du médecin traitant : Le bilan santé retraite que propose la Sécurité sociale pour les indépendants a pour objectif d accompagner votre patient au début de sa retraite en vue d une meilleure gestion de sa santé. Le questionnaire rempli préalablement par votre patient constitue un support à la consultation que vous allez réaliser. Cette consultation bénéficie du tiers payant. Elle est rémunérée 2 consultations. Merci de retourner le bon de prise EN CHARGE et la fiche récapitulative dans l enveloppe T Nom :... Prénom :... A VOTRE PARCOURS PROFESSIONNEL A1 Quelles sont les principales activités professionnelles que vous avez exercées? Profession : Durée période : A2 A quel(s) type(s) de risque(s) professionnel(s) pensez-vous avoir été exposé? exposition au bruit exposition aux poussières (bois) et fibres (amiante ) exposition à des produits chimiques autres (à préciser) : A3 Avez-vous pris des mesures de protection (port de gants, de masque, de casque anti bruit )... oui A4 Suite à votre activité professionnelle, avez-vous : des douleurs musculaires? des douleurs articulaires? des problèmes de dos? autres (à préciser) : A5 Avez-vous bénéficié d une pension d invalidité? oui SECU-INDEPENDANTS.FR

2 B VOTRE HYGIÈNE DE VIE votre ALIMENTATION B1 Avez-vous perdu involontairement du poids ces derniers mois?... oui B2 Pensez-vous consommer avec excès : - charcuterie :...oui à quelle fréquence par semaine?... - viande :... oui à quelle fréquence par semaine?... - fromage :... oui à quelle fréquence par semaine?... - sel :... oui - sucres :... oui B3 Consommez-vous régulièrement des plats préparés (conserves, surgelés )?... oui B4 Pensez-vous avoir besoin de conseils diététiques?... oui POUR VOTRE SANTÉ : mangez au moins 5 fruits et légumes par jour ; pratiquez une activité physique régulière ; évitez de manger trop gras, trop sucré, trop salé ; évitez de grignoter entre les repas. ACTIVITÉ PHYSIQUE B5 Exercez-vous une activité physique? sport marche jardinage bricolage, entretien de la maison autres (à préciser) : B6 Avez-vous eu des difficultés à vous déplacer ces derniers mois?... oui B7 Marchez-vous moins vite?... oui B8 Vous sentez-vous plus fatigué(e) ces derniers mois?... oui TABAC B9 Fumez-vous?... oui Si oui : - combien de cigarettes par jour?... - depuis combien d années?... - souhaitez-vous arrêter?... LE SAVIEZ-VOUS? La Sécurité sociale pour les indépendants rembourse pour un montant maximum de 150 euros par an et par bénéficiaire, les traitements nicotiniques de substitution (médicaments d aide à l arrêt).

3 ALCOOL B10 Consommez-vous régulièrement des boissons alcoolisées (vin, bière, apéritifs )?...oui Si oui, vous pouvez évaluer votre dépendance avec le test suivant. Test rapide F.A.C.E permettant d évaluer votre dépendance à l alcool Merci de remplir ce test si vous pensez avoir un problème avec l alcool. Il permettra à votre médecin de faire le point avec vous. Ces questions portent sur les 12 derniers mois de votre vie. À quelle fréquence consommez-vous des boissons contenant de l alcool? Jamais 0 1 fois par mois au moins 1 2 ou 4 fois par mois 2 2 ou 3 fois par semaine 3 4 fois par semaine ou plus 4 Les jours où il vous arrive de boire de l alcool, combien de verres prenez-vous? (En théorie, les verres dits «standard» qu il faudrait comptabiliser ici sont les verres utilisés dans les cafés qui contiennent 10 à 12 grammes d alcool pur, qu il s agisse d un verre de spiritueux, de vin, de bière ou autre) 1 ou à à à ou plus 4 Votre entourage vous a-t-il fait des remarques concernant votre consommation d alcool? Oui 0 Non 4 Vous est-il arrivé de consommer de l alcool le matin pour vous sentir en forme? Oui 0 Non 4 Vous est-il arrivé de boire et de ne plus vous souvenir de ce que vous avez pu dire ou faire? Oui 0 Non 4 total

4 SOMMEIL B11 Avez-vous des troubles du sommeil?... oui Si oui, lesquels : problèmes d endormissement réveils nocturnes ronflements, apnée du sommeil autres (à préciser) :... B12 Sont-ils récents?.. oui C VOTRE SANTÉ LES VACCINATIONS C1 Êtes-vous à jour de vos vaccinations?...oui pensez-y! Faites le point avec votre médecin traitant sur la vaccination selon le calendrier vaccinal en vigueur. C2 Vous êtes-vous fait vacciner contre la grippe?...oui LE SAVIEZ-VOUS Vous avez plus de 65 ans ou vous souffrez d une maladie qui vous expose à un risque de complication de la grippe : le vaccin contre la grippe vous protège. VOS DÉPISTAGES C3 Avez-vous effectué au cours des deux dernières années un test de dépistage par recherche de sang dans les selles?...oui C4 Pour les femmes, avez-vous effectué : - au cours des deux dernières années, une mammographie?...oui Date du dernier examen :... - au cours des trois dernières années, un frottis cervico-vaginal?...oui Date du dernier examen :... LE SAVIEZ-VOUS Les dépistages organisés du cancer du sein et du cancer colorectal de 50 ans à 74 ans, c est tous les 2 ans! Le dépistage du cancer du col de l utérus, jusqu à 65 ans, c est tous les 3 ans! AU QUOTIDIEN C5 Présentez-vous : un essoufflement pour un effort minime comme la marche ou monter un étage? des douleurs thoraciques à l effort? des douleurs dans les jambes à la marche qui vous obligent à vous arrêter? des palpitations? une toux persistante? d autres signes inhabituels?

5 VOTRE DENTITION C6 Avez-vous : - des problèmes de mastication? oui - des problèmes de salivation? oui - une gêne pour avaler? oui - une modification de la voix? oui - des douleurs dentaires? oui C7 Quand avez-vous consulté un chirurgien-dentiste pour la dernière fois?... PENSEZ-Y! Dans le cadre de ce programme, la Sécurité sociale pour les indépendants vous propose une consultation prise en charge à 100 % et sans avance de frais chez votre chirurgien-dentiste ou stomatologue. POUR LES HOMMES C8 - Présentez-vous des difficultés à uriner?... oui - des troubles de l érection?... oui POUR LES FEMMES C9 - Présentez-vous des fuites urinaires?... oui - des pertes de sang par le vagin?... oui VOTRE SEXUALITÉ C10 Pensez-vous devoir aborder ce sujet avec votre médecin traitant?... oui VOTRE VUE C11 Avez-vous des troubles de la vision comme, par exemple, des difficultés pour lire, une baisse récente de la vision, une vision floue, des éblouissements, des trous noirs, des lignes déformées?... oui VOTRE AUDITION C12 Avez-vous des troubles de l audition comme, par exemple, des difficultés à suivre une conversation?... oui - Avez-vous déjà effectué un test auditif?... oui - Portez-vous une prothèse auditive? oui VOTRE MÉMOIRE C13 Avez-vous des troubles de la mémoire, de l attention?... oui

6 VOTRE QUOTIDIEN ET VOS PROJETS C14 Vivez-vous seul(e)?... oui C15 Voyez-vous votre famille ou des amis régulièrement?... oui C16 Avez-vous votre permis de conduire?... oui Si oui, rencontrez-vous des difficultés lors de la conduite d un véhicule dues à : - une gêne visuelle... oui - l oubli d un itinéraire habituel... oui - des douleurs de posture... oui - autres (à préciser) : C17 Avez-vous des activités associatives de loisirs, sportives, culturelles ou caritatives?... oui C18 Avez-vous des projets pour occuper votre temps de retraité?... oui C19 Depuis votre retraite, avez-vous perdu de l intérêt et du plaisir pour les choses qui vous plaisaient habituellement?... oui C20 Disposez-vous d une assurance complémentaire santé?... oui LE SAVIEZ-VOUS? Si vous rencontrez des difficultés financières, la Sécurité sociale pour les indépendants, sous certaines conditions, peut vous aider. Retrouvez toutes les informations sur le bilan santé retraite sur Depuis le 1 er janvier 2018, la protection sociale des travailleurs indépendants et l assurance maladie des professions libérales sont gérées par le régime général de la Sécurité sociale. Les agences de Sécurité sociale pour les indépendants (anciennes caisses RSI) sont leurs interlocuteurs privilégiés. Édition : Caisse nationale déléguée pour la Sécurité sociale des travailleurs indépendants - Création : Parimage - Dépôt légal : Janvier PRE Imprimé par Martinenq Imp. sur du papier issu de forêt gérées durablement secu-independants.fr