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1 Creative commons : Paternité - Pas d Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France

2 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 FACULTE DE MEDECINE LYON EST Année 2014 N 71 L IVG : Conséquence d un échec ou d une absence de contraception? Etude descriptive des interruptions volontaires de grossesse et de leurs facteurs favorisants, réalisées en 2012 et 2013 à l hôpital de Romans-sur-Isère THESE Présentée A l Université Claude Bernard Lyon 1 Et soutenue publiquement le 15 mai 2014 Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine Par : Ariane épouse SAUZET Née le 26 avril 1984 A Lyon 3 ème 1

3 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1. Président de l'université François-Noël GILLY. Président du Comité de Coordination des Etudes Médicales François-Noël GILLY. Secrétaire Général Alain HELLEU SECTEUR SANTE UFR DE MEDECINE LYON EST Directeur : Jérôme ETIENNE UFR DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE LYON-SUD CHARLES MERIEUX Directeur : Carole BURILLON INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES (ISPB) Directeur : Christine VINCIGUERRA UFR D'ODONTOLOGIE Directeur : Denis BOURGEOIS INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE READAPTATION Directeur : Yves MATILLON DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE Directeur : Pierre FARGE SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES UFR DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES Directeur : Fabien DE MARCHI UFR DE SCIENCES ET TECHNIQUES DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (STAPS) Directeur : Claude COLLIGNON POLYTECH LYON I.U.T. Directeur : Pascal FOURNIER Directeur : Christian COULET INSTITUT DES SCIENCES FINANCIERES ET ASSURANCES (ISFA) I.U.F.M. Directeur : Véronique MAUME-DESCHAMPS Directeur : Régis BERNARD CPE LYON Directeur : Gérard PIGNAULT 2

4 FACULTE DE MEDECINE LYON EST Liste des enseignants 2013/2014 3

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10 Le serment d Hippocrate Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination. J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance. Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus de mon travail. Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément la mort. Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couverte d'opprobre et méprisée si j'y manque. 9

11 Composition du jury Président du jury : Monsieur le Professeur Jean-Pierre DUBOIS Membres du jury : Monsieur le Professeur Michel BERLAND Monsieur le Professeur Yves ZERBIB Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Jean-Paul GAUDUCHON 10

12 Remerciements Au Président du jury : Monsieur le Professeur Jean-Pierre DUBOIS Vous me faites l honneur de présider ce jury. Veuillez trouver ici l expression de toute ma reconnaissance et de mon profond respect. Aux membres du jury : Monsieur le Professeur Michel BERLAND Vous avez accepté de faire partie de mon jury de thèse, et de m honorer par l attention que vous avez portée à mon travail. Veuillez accepter ma profonde gratitude pour le temps que vous m accordez. Monsieur le Professeur Yves ZERBIB Vous me faites l honneur de juger cette thèse. Veuillez trouver dans ce travail l expression de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect. A mon Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Jean-Paul GAUDUCHON Merci d avoir accepté d être le directeur de mon travail. A Gaëlle, mon petit rayon de soleil. A Johan, mon mari, pour son soutien sans limite, son amour et pour tellement de choses... A mes parents et mes sœurs, pour leur soutien et leurs encouragements tout au long des ces années. A ma belle-famile qui a suivi tout mon cursus médical et m a soutenue dans mon évolution professionnelle. A Léo pour ses conseils avisés, sa relecture et son enthousiasme anti-stress. A Aurélie pour sa disponibilité, son aide précieuse en biostatistiques et en méthodologie et surtout pour m avoir permis de clarifier mes idées. 11

13 Liste des abréviations AF : Années Femmes AG : Anesthésie générale AL : Anesthésie locale AMM : Autorisation de mise sur le marché ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ATCD : Antécédent ATEV : Accident thrombo-embolique veineux AVC : Accident vasculaire cérébral BIG : Bulletin d interruption volontaire de grossesse CI : Contre-indication CLGE : Collège lyonnais des généralistes enseignants CNGOF : Collège national des gynécologues et obstétriciens français CNRS : Centre national de la recherche scientifique COEP : contraceptif œstroprogestatif CPEF : Centre de planification et d éducation familiale CSP : Code de la santé publique DDASS : Direction départementale des Affaires sanitaires et sociales DIU : Dispositif intra-utérin DRASS : Direction régionale des Affaires sanitaires et sociales DRESS : Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques EE : Ethinyl-estradiol FCS : Fausse couche spontanée FMC : Formation médicale continue GEU : Grossesse extra-utérine HAS : Haute autorité de santé IDM : Infarctus du myocarde IGAS : Inspection générale des affaires sociales 12

14 INED : Institut national des études démographiques INPES : Institut national de prévention et d éducation pour la santé INSEE : Institut national de la statistique et des études économiques INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale IP : Indice de Pearl IST : Infection sexuellement transmissible ITG : Interruption thérapeutique de grossesse IVG : Interruption volontaire de grossesse MFIU : Mort fœtale in utero OMS : Organisation mondiale de la santé PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d information SA : Semaine d aménorrhée SMR : Service médical rendu 13

15 Résumé L IVG : Conséquence d un échec ou d une absence de contraception? Etude descriptive des interruptions volontaires de grossesse réalisées en 2012 et 2013 à l hôpital de Romans-sur-Isère et de leurs facteurs favorisants Contexte. Le taux d IVG en France est stable depuis 30 ans malgré une couverture contraceptive qui n a cessé de croître. La pilule est le moyen le plus utilisé. Pourtant, son oubli est fréquent et l absence de contraception reste importante. Objectifs. Comparaison des IVG liées à un échec de contraception et des IVG liées à une absence de contraception, en 2012 et 2013, et définition des principaux facteurs favorisant le recours à l IVG. Méthodes. Etude rétrospective et descriptive portant sur les IVG réalisées à l hôpital de Romans sur-isère, dans la Drôme, en 2012 et L analyse s est intéressée aux patientes ayant eu recours à une IVG médicamenteuse ou chirurgicale. Résultats. Le nombre d IVG était stable entre 2012 (344) et 2013 (342). En pré-ivg, plus de 60% des patientes ne prenaient aucun moyen contraceptif en 2013 vs 49% en 2012 (p=0,003). La pilule était le contraceptif le plus utilisé. La parité et les ATCD d IVG ne modifiaient pas la couverture contraceptive. Les oublis représentaient une cause majeure d échecs: la parité et le jeune âge n étaient pas des facteurs favorisants. L absence de contraception prédominait en 2013: des symptômes gênants ayant motivé l arrêt étaient largement cités en 2012 et un arrêt récent du contraceptif sans explication prévalait en En post-ivg, la pilule était prescrite dans 60% des cas, y compris chez les patientes ayant oublié ou arrêté leur pilule. Conclusion. Les échecs de contraception prédominaient en 2012 alors que les défauts contraceptifs prévalaient en Dans les deux cas, il apparaît qu une FMC accrue des professionnels soit nécessaire afin de permettre, par une information éclairée, un choix personnalisé du contraceptif. Mots clés : Interruption volontaire de grossesse (IVG), contraception, échec, oubli de pilule. 14

16 Sommaire Sommaire I. Introduction II. Généralités II.1 Contraception : rappels II.1.1 Contraception œstroprogestative II.1.2 Contraception progestative II.1.3 DIU au cuivre II.1.4 Méthodes barrières II.1.5 Méthodes naturelles II.1.6 Contraception d urgence II.2 IVG II.2.1 Législation II.2.2 Les chiffres II.2.3 En Europe II.2.4 Les modalités II.2.5 Les méthodes II.2.6 Les complications II.2.7 Les méthodes de contraception post-ivg III. Matériels et Méthodes III.1 Type d étude III.2 Méthode et recueil des données III.3 Analyse statistique III.4 Aspect éthique et réglementaire IV. Résultats IV.1 Caractéristiques démographiques de la population IV.1.1 Ages IV.1.2 Vie familiale IV.1.3 Catégories socio-professionnelles IV.2 Contraception pré-ivg IV.3 Caractéristiques gynécologiques IV.3.1 Parité IV.3.2 ATCD de grossesse antérieure IV.3.3 ATCD d IVG

17 IV.3.4 Contraception d urgence IV.4 Caractéristiques de l IVG IV.4.1 Date IV.4.2 Méthodes et terme IV.5 «Causes» d IVG IV.5.1 «Causes» générales IV.5.2 Absence de contraception : explications IV.6 Contraception post-ivg IV.6.1 Quelle contraception après l IVG? IV.6.2 Les femmes en échec de contraception IV.6.3 Les femmes en absence de contraception V. DISCUSSION V.1 Synthèse des résultats V.2 Biais, limites et force de l étude V.2.1 Les données V.2.2 Les médecins V.3 Validité externe V.3.1 Caractéristiques sociodémographiques de la population V.3.2 Caractéristiques des IVG V.3.3 «Causes» d IVG V.3.4 Contraception : adhésion et prévention V.3.5 Contraception d urgence VI. CONCLUSION VII. BIBLIOGRAPHIE ANNEXE n ANNEXE n ANNEXE n

18 I. Introduction En France, il existe un paradoxe bien connu : la diffusion massive de la contraception n a pas fait diminuer le nombre d interruptions volontaires de grossesse. Deux grandes lois ont été essentielles [1, 2]: la loi Neuwirth en 1967 qui autorise l usage des contraceptifs, notamment la contraception orale, et la loi Veil en 1975 qui dépénalise l IVG. En 2001, la loi Veil est révisée. Le délai d IVG passe de 12 à 14 semaines d aménorrhée ; les mineures peuvent y accéder sans qu un accord parental soit nécessaire, avec l autorité d une personne majeure ; les IVG médicamenteuses sont possibles en ville jusqu à 7 semaines d aménorrhée [3]. Malgré un éventail de moyens contraceptifs important et varié et une contraception d urgence efficace, environ IVG sont pratiquées par an en France alors que ses voisins hollandais et allemands affichent un nombre d IVG moitié moins élevé. En France, le taux d IVG était de 15,1 IVG par an pour 1000 femmes de ans en 2011 (14,6 en métropole). Et ce taux est stable depuis plus de 30 ans [4]. Seule une femme sur dix ayant eu recours à l IVG aurait utilisé la contraception d urgence pour éviter la grossesse. De plus, un tiers des grossesses interviendraient alors qu elles n étaient pas prévues. Enfin, il paraît difficile de mettre en évidence une catégorie de femmes qui serait plus à risque d'avorter, toute femme étant susceptible d'être un jour concernée par une grossesse non prévue. On estime que près de 40% des femmes auront recours à une IVG au cours de leur vie [4, 5]. D après le Baromètre santé 2010 de l INPES, 90,2 % des femmes sexuellement actives au cours des 12 derniers mois, non enceintes et ne cherchant pas à avoir un enfant utilisent une méthode de contraception [6]. La pilule reste le moyen contraceptif le plus largement utilisé : en effet, 55% des femmes l utilisent et elles sont presque 71% avant 35 ans. Le DIU représente le 2 ème contraceptif utilisé puisque qu il concerne 26% des femmes de 15 à 49 ans. L implant, le patch, l anneau et les injections sont peu utilisés (4,7% des femmes) mais le recours au préservatif est relativement important (10,3%). Parmi les contraceptifs disponibles, il existe les contraceptifs œstroprogestatifs, qui exposent tous à un risque thromboembolique veineux et artériel. Celui-ci est majoré pour les contraceptifs oraux de 3 ème et 4 ème générations contenant de la drospéridone [7, 8]. 17

19 Fin 2012, l ANSM lance un plan d action destiné aux professionnels de la santé ayant pour objectif de privilégier la prescription de contraceptifs oraux de 1 ère et 2 ème génération [8]. Un quart des IVG en France seraient la conséquence d un oubli de la contraception orale [9]. L étude COCON, enquête conduite par des équipes de l Inserm, l INED et le CNRS entre 2000 et 2004, a analysé les pratiques contraceptives et le recours à l IVG en France et a mis en évidence que 20% des femmes oublient au moins un comprimé par cycle et presque 7% plusieurs comprimés par cycle. De plus, il a également été observé que 10% des femmes ne prennent aucune mesure suite à l oubli d un comprimé de contraception orale [10]. Concernant ce taux, l étude Coraliance, étude de cohorte conduite pour déterminer la fréquence des oublis de contraception et analyser l attitude des femmes face à cette situation, a montré un taux encore plus élevé dans leur population [11]. L oubli constitue l une des principales causes d échec de la contraception et cela peut traduire une inadéquation entre les méthodes et les pratiques contraceptives. Les patientes ne sont probablement pas assez associées aux choix de leur contraceptif et la conséquence peut être l abandon simple d un contraceptif. L échec contraceptif prévaut-il sur l absence de contraception pour expliquer le recours à l IVG? Ce constat paradoxal, un taux d IVG qui reste stable depuis 30 ans malgré une couverture contraceptive qui, pour sa part, n a cessé de croître, nous a amené à nous interroger sur les facteurs et les causes des grossesses non désirées. L hypothèse de notre travail était la suivante : les IVG sont principalement liées à un échec de la contraception plutôt qu à une absence de contraception. L objectif principal était de comparer les IVG liées à un échec de contraception versus les IVG liées à une absence de contraception, en 2012 et en Les objectifs secondaires étaient de: - définir les principaux facteurs favorisant le recours à l IVG ; - évaluer le nombre d IVG liées à un oubli de contraception orale ; - évaluer le nombre d IVG liées à un arrêt de contraception. Après un rappel des différentes méthodes contraceptives, et sur les chiffres et modalités de l interruption volontaire de grossesse, nous allons détailler dans une première partie les matériels et méthodes de l étude, puis la deuxième partie nous permettra d exposer les résultats qui seront discutés dans une troisième partie. 18

20 II. Généralités II.1 Contraception : rappels On évalue l efficacité d une contraception par la détermination de l indice de Pearl exprimé en pourcentage d année-femme (% AF) : il correspond au nombre de grossesses survenues chez 100 femmes au cours d une contraception d une durée de 1 an (12 cycles). Un IP entre 0 et 0,4 correspond à une efficacité correcte. II.1.1 Contraception œstroprogestative Cette contraception est l une des méthodes de première intention pour les femmes ne présentant pas de facteur de risque particulier selon la HAS [7, 12]. Tous les contraceptifs œstroprogestatifs sont considérés comme efficaces par l OMS avec un taux de grossesses non désirées pour 100 femmes pendant la première année d utilisation correcte et régulière inférieur à 1 [12]. Il existe plusieurs générations de contraceptifs oraux: La pilule de 1 ère génération associe 30 à 40 µg d EE et un progestatif : noréthistérone. La pilule de 2 ème génération associe 20 à 50 µg d EE et un progestatif : lévonorgestrel, norgestrel. La pilule de 3 ème génération associe 15 à 40 µg d EE et un progestatif : gestodène, norgestimate, désogestrel. La pilule de 4 ème génération associe 20 à 30 µg d EE et un progestatif : drospéridone, acétate de chloramidone. Parmi ces pilules, il existe aussi deux autres classes avec des œstrogènes dits «naturels» : Zoély (estradiol hémihydrate associé à du nomégestrol acétate), Qlaira (valerate d estradiol associé à du diénogest). Tous les contraceptifs œstroprogestatifs exposent à un risque thromboembolique veineux et artériel. Ce risque est augmenté en cas de facteur de risque cardio-vasculaire, notamment le tabac [7]. En 2011, l ANSM publie des études qui confirment que le risque d accident thromboembolique veineux est majoré chez les femmes utilisant les contraceptifs oraux de 3 ème et 4 ème génération contenant de la drospérinone [8]. Ce risque est plus important pendant la première année d utilisation, et diminue avec la durée d utilisation [7, 12]. 19

21 Le dispositif transdermique et l anneau présentent un risque thromboembolique identique à celui des contraceptifs de 3 ème génération [12]. Le risque thromboembolique veineux est de 0,5 à 1/ chez les femmes non utilisatrices de pilule, 2/ chez les utilisatrices d œstroprogestatifs à base de lévonorgestrel, 3 à 4/ chez les utilisatrices d œstroprogestatifs à base de désogestrel ou gestodène (3 ème génération) ou à base de drospirénone, 6/ chez les femmes au cours de la grossesse [8]. En novembre 2011, l ANSM met en ligne ces informations. La Commission de transparence de la HAS a délibéré le 19 septembre 2012 sur le SMR des contraceptifs oraux de 3 ème génération et a rendu un avis défavorable au remboursement jugeant le SMR insuffisant pour justifier leur prise en charge par l Assurance maladie. En décembre 2012, une fiche de bon usage du médicament (BUM) «Contraceptifs oraux œstroprogestatifs : préférez les «pilules» de 1 ère ou 2 ème génération» destinée aux professionnels de santé réalisée par la HAS en collaboration avec l ANSM est diffusée [13]. Les principaux messages de la fiche BUM sont les suivants: «Les contraceptifs oraux œstroprogestatifs (COEP) sont parmi les moyens les plus efficaces (IP < 1) pour la prévention des grossesses non désirées. L efficacité des différents types de COEP est du même ordre. Tous les contraceptifs œstroprogestatifs sont associés à une augmentation du risque d accident thromboembolique artériel ou veineux. Avant leur prescription, il est indispensable de rechercher des facteurs de risque thromboembolique personnels ou familiaux. Chez les femmes ayant des facteurs de risque constituant une contreindication, un autre mode de contraception devra être proposé. Les COEP dits de 3 ème génération (contenant du désogestrel, du gestodène ou du norgestimate) exposent les femmes à un sur-risque d accident thromboembolique veineux par rapport aux COEP dits de 1 ère ou 2 ème génération (C1G ou C2G). Aucune étude n a démontré que les contraceptifs de 3 ème génération apportaient un bénéfice supplémentaire par rapport aux 1 ère et 2 ème générations sur les effets indésirables comme l acné, la prise de poids, les nausées, les mastodynies, la dysménorrhée, l aménorrhée et les méno-métrorragies. 20

22 Du fait de leur moindre risque thromboembolique veineux pour une efficacité comparable, la HAS considère que les contraceptifs oraux de 1 ère ou 2 ème génération doivent être préférés à ceux de 3 ème génération.» En janvier 2013, La Ministre des affaires sociales et de la santé a demandé à l ANSM [8]: - de mobiliser les professionnels autour de la juste prescription des contraceptifs ; - d infléchir les prescriptions afin que la pilule de 1 ère ou de 2 ème génération soit privilégiée en première intention ; - d impliquer les femmes utilisatrices par une information appropriée, - d encadrer la publicité ; - de lancer un arbitrage européen sur les AMM ; - de publier les données françaises de pharmacovigilance ; - de réaliser une étude pharmaco-épidémiologique permettant d évaluer le nombre de complications vasculaires chez les femmes sous contraceptif oral ; - d évaluer régulièrement l impact des mesures décidées. En février 2013, l ANSM met en place une procédure de suspension de l AMM de Diane 35 (acétate de ciprotérone 2mg/éthynilestradiol 35 µg) et de ses génériques devant un rapport bénéfice/risque qu elle considère défavorable. Une lettre aux professionnels de santé est alors envoyée. En juillet 2013, la Commission européenne a jugé le rapport bénéfice/risque de Diane 35 et de ses génériques favorable mais a restreint sa prescription au traitement de seconde intention de l acné modérée à sévère chez les femmes en âge de procréer. L ANSM a donc dû lever la décision de suspension de février 2013 [8]. Une étude prospective anglaise a mis en évidence que le risque d accidents ischémiques artériels (IDM et AVC) des contraceptifs œstroprogestatifs serait principalement lié au dosage de l éthynilestradiol, et non au type de progestatif [14]. Les contre-indications des œstroprogestatifs sont [7, 12]: notion d une thrombophilie acquise ou congénitale ; présence ou ATCD personnels ou familiaux d accidents thrombo-emboliques veineux et/ou artériels ; HTA sévère et/ou mal équilibrée ; 21

23 migraine avec aura, ou migraine qui s aggrave sous œstroprogestatifs ; diabète mal équilibré avec complications vasculaires ; valvulopathie, troubles du rythme thrombogènes ; dyslipidémie ; pathologie oculaire d origine vasculaire, troubles de la vue ou de l audition ; crise d épilepsie répétée, tumeurs hypophysaires ; lupus, connectivites ; insuffisance rénale sévère ou aigue ; présence ou antécédents de pathologie hépatique sévère ; antécédents personnels de cancer du sein et cancer de l endomètre ; hyperplasie de l endomètre ; grossesse, allaitement jusqu à 6 mois en post-partum, hémorragies génitales non diagnostiquées, aménorrhée inexpliquée. Les différents contraceptifs œstroprogestatifs existants sont [12]: Pilule œstroprogestative : IP = 0,1 en utilisation optimale, 6 en pratique courante. Les 1 ère et 2 ème générations sont toutes remboursées. Délai d efficacité de 12h si oubli. Patch EVRA : IP = 0,72-0,9 Dispositif transcutané délivrant chaque jour 150 µg de norelgestromine et 20 µg d EE. Anneau vaginal NUVARING : IP = 0,64-0,96 Anneau libérant quotidiennement 120 µg d étonogestrel et 15 µg d EE. II.1.2 Contraception progestative D après la HAS [7]: «La contraception par progestatif seul n est cependant pas qu une méthode de 2 ème intention. Elle est à classer, de même que les œstroprogestatifs, au rang des méthodes efficaces dans leur emploi courant et très efficaces en utilisation optimale». Les principales contre-indications sont [12, 15]: accidents thrombo-emboliques veineux évolutifs ; tumeurs sensibles aux progestatifs, cancer du sein et cancer de l endomètre ; hémorragie génitale non expliquée ; 22

24 présence ou antécédents de pathologie hépatique sévère, tant que les paramètres hépatiques ne sont pas normalisés ; grossesse connue ou suspectée. Les différents contraceptifs progestatifs existants sont [12]: Pilule progestative pure à faible dose continue: IP entre 0,4 (CERAZETTE, desogestrel) et 1 (MICROVAL, lévonorgestrel) Le délai d efficacité si oubli est de 3h pour MICROVAL et de 12h pour CERAZETTE. Dispositif intra-utérin hormonal : IP = 0,2 Le stérilet est le deuxième moyen de contraception le plus utilisé, sa durée d action varie de 2 à 5 ans en fonction du type de DIU. MIRENA : Lévonorgestrel. Les autres contre-indications spécifiques au DIU sont : infection pelvienne, en cours, récente ou récidivante (pelvipéritonite, endométrite, salpingite), infection génitale basse (cervicite, vaginite ), endométrite du postpartum ; anomalies congénitales ou acquises de l utérus y compris les fibromes s ils déforment la cavité utérine, dysplasie cervicale ; le post-partum (entre 48 h et 4 semaines). Contraceptif injectable : IP=0,3 La durée d efficacité varie entre 8 et 12 semaines. ADEPO PROVERA : Acétate de médroxyprogestérone. Implant NEXPLANON : IP= 0,01 à 0,06 Progestatif : Etonogestrel Durée d efficacité de 3 ans. II.1.3 DIU au cuivre IP=0,6% Sa durée d action varie de 2 à 5 ans en fonction du type de DIU [12]. 23

25 Il faut noter qu étant donné la grande efficacité contraceptive des DIU, le risque de grossesse extra-utérine est extrêmement faible. De plus, les dispositifs intra-utérins (hormonal ou au cuivre) ne sont plus uniquement destinés aux multipares [7, 12]. Les principales complications des DIU à redouter sont le risque infectieux et les incidents à la pose. II.1.4 Méthodes barrières [7, 12] Diaphragme, cape cervicale, préservatif féminin Spermicides : ovules, éponges, crème, gel Non adaptés aux femmes ayant des mycoses vaginales ou des infections urinaires à répétition. Préservatif masculin : IP entre 1 et 5 voire à 15 en pratique courante. Les préservatifs (masculins ou féminins) sont les seules méthodes qui aient fait preuve de leur efficacité dans la prévention de la transmission des IST [7]. Ils sont disponibles sans prescription médicale. II.1.5 Méthodes naturelles Elles comprennent essentiellement le retrait, la méthode MAMA (méthode de l allaitement maternel et de l aménorrhée) et les méthodes d abstinence périodique et d auto-observation (températures, «Billings», «Ogino» ) [7, 12]. Elles sont diverses et surtout réservées aux femmes connaissant bien leur cycle, maîtrisant bien l utilisation de la méthode et acceptant de s exposer au risque de grossesse. II.1.6 Contraception d urgence La contraception d urgence désigne les méthodes contraceptives qu une femme peut utiliser pour prévenir la survenue d une grossesse non prévue après un rapport non ou mal protégé. Il s agit d une méthode de rattrapage qui ne vise pas à être utilisée de façon régulière notamment en raison du risque d échec plus élevé que les contraceptions régulières [7, 16]. La forme la plus connue de la contraception d urgence est la contraception d urgence hormonale, que l on nomme communément la «pilule du lendemain». 24

26 Son efficacité est relative et dépend de sa rapidité d utilisation: elle est estimée à 95% si la prise se fait dans les 24h suivant le rapport, à 85% entre 24 et 48 heures, à 58% entre 49 et 72 heures [5]. Trois méthodes de contraception d urgence sont utilisables [7, 16]: DIU au cuivre : utilisable jusqu à 120 h (5 jours) après un rapport sexuel non ou mal protégé. Disponible sous prescription médicale. Contraception d urgence hormonale : Lévonorgestrel, NORLEVO. A prendre jusqu à 72 h (3 jours) après un rapport sexuel non ou mal protégé (indication de l AMM) mais de préférence dans les 12 h après le rapport. Disponible avec ou sans prescription médicale (anonyme et gratuit pour les mineures). Ulipristal acétate, ELLAONE : à prendre jusqu à 120 h (5 jours) après un rapport sexuel non ou mal protégé. Ne pas l utiliser plus d une fois au cours du même cycle. Disponible sous prescription médicale. Il est recommandé de réaliser un test de grossesse si les règles ne surviennent pas dans les 5 à 7 jours après la date théorique ou si saignements anormaux [16]. La pilule du lendemain au lévonorgestrel est accessible sans prescription depuis 1999 et gratuite pour les mineures, son utilisation est en très forte progression. En effet, plus d un million de comprimés de NORLEVO sont achetés chaque année depuis 2005, soit 6 fois plus qu en 1999 [9, 16]. La pose d un DIU au cuivre est considérée comme la méthode la plus efficace (taux d échec de 0,1% à 0,2% quel que soit le moment du cycle) [7]. II.2 IVG II.2.1 Législation Le 21 décembre 1974, le Parlement adoptait la loi Veil, promulguée le 17 janvier 1975, autorisant l IVG sous certaines conditions [2]. La phrase, initialement inscrite dans le code de santé publique évoquant la demande d IVG, «La femme enceinte que son état place dans une situation de détresse peut demander à un médecin l interruption de sa grossesse» (article L162-1 du Code de santé publique)[2] a été 25

27 remplacée le 21 janvier 2014 par «La femme enceinte qui ne veut pas poursuivre sa grossesse peut demander à un médecin l interruption de sa grossesse» (article 5 quinquies C du projet de loi sur l égalité femmes-hommes)[17]. La notion de «détresse» désignant la situation d une femme souhaitant une IVG est alors supprimée. L IVG est remboursée par la Sécurité sociale depuis la loi du 31 décembre 1982 dite loi Roudy [18]. A partir du 31 mars 2013, les frais de soins, de surveillance et d hospitalisation liés à une IVG par voie instrumentale ou médicamenteuse sont intégralement pris en charge par l Assurance maladie [19]. Dans le secteur privé, seule la partie hébergement a été revalorisée. Cette mesure met fin aux différences de taux de prise en charge par l Assurance maladie : 100 % pour les assurées mineures et 70 % en soins de ville ou 80 % en établissement de santé pour les assurées majeures. De plus, l Assurance maladie va également prendre en charge à 100% les contraceptifs remboursables (pilules de 1 ère et 2 ème génération, implant contraceptif hormonal et stérilet) pour les jeunes filles de 15 à 18 ans, dans toutes les pharmacies, sur présentation d une ordonnance et de la carte vitale des parents. La technique médicamenteuse est autorisée depuis L association MIFEPRISTONE 600mg-MISOPROSTOL 400µg reçoit l AMM en 1992 [20]. L entrave à l IVG constitue un délit puni de deux ans d emprisonnement et de euros d amende. Ce délit, créé en 1993 par la loi Neiertz, consiste dans «le fait d empêcher ou de tenter d empêcher une IVG ou les actes préalables» [21]. Un amendement, qui doit être examiné en dernière lecture par le parlement en avril 2014, prévoit d élargir la notion de délit à ceux qui empêchent ou tentent d empêcher de «s informer sur l IVG». La loi Veil a été un peu assouplie par la loi du 4 juillet 2001 [3]: l entretien pré-ivg devient facultatif pour les femmes majeures ; le délai légal est allongé de 2 semaines : porté à 12 semaines de grossesse ou 14 semaines d aménorrhée ; la prescription du RU486 (IVG médicamenteuse, mifépristone) par les médecins de ville est autorisée sous conditions ; l autorisation parentale pour les mineures n est plus obligatoire, la présence d un adulte référent est requise ; 26

28 les médecins libéraux peuvent prescrire une contraception à une mineure sans autorisation parentale. L âge de la grossesse ne doit donc pas dépasser 12 semaines (14 SA). L intervention doit être pratiquée par un médecin au sein d un établissement d hospitalisation public ou privé si la grossesse dépasse 5 semaines (7 SA) (art. L 176 du CSP) [20]. A moins de 5 semaines de grossesse, les médecins sont autorisés à pratiquer les IVG médicamenteuses dans leur cabinet depuis la circulaire du 26 novembre 2004 et doivent déclarer cette activité par le biais de l établissement de santé auprès duquel ils ont signé une convention [22]. Depuis le décret du 6 mai 2009 qui précise les modalités de la loi du 19 décembre 2007 étendant le dispositif relatif à la pratique des IVG par voie médicamenteuse en dehors des établissements de santé, les centres de santé et centres de planification ou d éducation familiale sont aussi concernés par la pratique des IVG médicamenteuses [20]. II.2.2 Les chiffres L OMS évalue à 53 millions le nombre de grossesses terminées par un avortement volontaire dans le monde, et pour un tiers d entre elles, dans des conditions non médicalisées, provoquant à décès [20]. Le taux d IVG en France est stable depuis 1975 malgré une couverture contraceptive qui progresse : ce taux est de 15,1 IVG par an pour 1000 femmes de ans en France entière en 2011 (14,6 en métropole) IVG sont réalisées en France en 2011, dont en métropole [4, 23]. On estime que près de 40% des femmes auront recours à une IVG au cours de leur vie. [6]. Le taux d IVG est le plus élevé chez ans (27 femmes sur 1000 en 2011) [4]. La part des IVG médicamenteuses ne cesse de croître, il atteint 55 IVG sur 100 en 2011[4]. 27

29 II.2.3 En Europe Outre l Allemagne qui a la plus faible fréquence de recours à l'ivg en Europe (6,1 IVG pour 1000 femmes en 2010), la France surclasse également la Grèce, les Pays-Bas, le Portugal, la Belgique, la Finlande, l'italie, la Lituanie, l'espagne, la Slovénie, la République tchèque, le Danemark, la Slovaquie et même le Royaume-Uni. Seules la Lettonie, la Hongrie, la Bulgarie, la Suède, la Roumanie et l'estonie font pire [4, 6]. Vingt états membres de l Union européenne autorisent l'ivg «à la demande». L IVG n est autorisée que dans certains cas au Royaume-Uni, en Finlande et au Luxembourg et de manière encore plus restrictive en Irlande, en Pologne et à Chypre. Il n y a qu à Malte que l IVG est totalement interdite [24]. Si le droit à l IVG est donc largement répandu à l échelle européenne, un récent revers au Parlement européen montre que le sujet est encore loin de faire consensus au sein de l Union européenne. Le 10 décembre 2013, le parlement a rejeté un texte proposé par la Commission du Parlement pour les droits de la femme et l égalité des genres, présidée par la Portugaise Edite Estrela, qui proposait un accès généralisé à la contraception et à des services d IVG sûrs au sein de l Union [24]. De plus, l Espagne a fait récemment un bond en arrière en termes de droits à l IVG. Jusqu à présent, la loi sur l IVG, promulguée en 2010 par le socialiste José Luis Zapatero, autorisait l IVG «à la demande» jusqu à la quatorzième semaine de grossesse. Mais une proposition de loi du gouvernement de Mariano Rajoy, encadrant très strictement le recours à l'ivg, qui ne serait plus un droit, doit être soumise au Parlement dans le courant de l'année Il n'autoriserait l'ivg qu'en cas de grave danger pour la santé de la femme ou en cas de viol. Il s agirait alors d une véritable régression dans le cadre des droits de la femme. De nombreuses manifestations se sont déroulées en Europe, et notamment en France, contre ce projet de loi [25]. II.2.4 Les modalités La femme désireuse d une IVG doit exprimer et confirmer sa demande d IVG à un médecin lors de 2 consultations espacées d un délai minimal de 7 jours révolus, sauf si le délai de 12 semaines de grossesse risque d être dépassé [20]. 28

30 Un entretien social préalable à l IVG avec un professionnel agréé est proposé pour les femmes majeures et reste obligatoire pour les mineures. Une seconde consultation sociale doit être proposée après l IVG. Lors de la première consultation, le médecin doit [20]: Informer la patiente sur les différentes méthodes d IVG, leurs risques et leurs effets secondaires potentiels ; Remettre le dossier-guide distribué par la DDASS comportant des renseignements et adresses utiles (adresse du planning familial, des services sociaux ) ; Remettre une attestation de demande d IVG ; Proposer un entretien social avant et après l IVG ; Demander à la femme une confirmation écrite, et pour les mineures, le consentement de l autorité parentale (la loi du 4 juillet 2001 a prévu une dérogation : la présence d un adulte «référent» peut remplacer le consentement de l autorité parentale) ; Etablir la déclaration anonyme d IVG sur le formulaire approprié et l adresser au médecin inspecteur régionale de la DRASS (article L du CSP). II.2.5 Les méthodes Deux méthodes existent : l une par aspiration dite «chirurgicale», l autre médicamenteuse [20, 26]: La méthode chirurgicale se déroule en plusieurs étapes et s effectue dans une salle d intervention, qui, si elle n est pas intégrée à un bloc chirurgical, doit satisfaire les mêmes exigences réglementaires d équipement et de sécurité que toute salle d intervention de chirurgie ambulatoire. 1 ère étape : anesthésie locale ou générale (cette dernière peut se faire dans le cadre d une hospitalisation de jour). 2 ème étape : dilatation cervicale : mécanique (dilatateurs, laminaires) ou médicamenteuse (prostaglandine synthétique, antiprogestérone). 3 ème étape : aspiration avec une canule d aspiration reliée à un aspirateur et contrôle de la vacuité utérine. 4 ème étape : contrôle du produit d aspiration. 29

31 Nécessité d un contrôle 14 à 21 jours après le geste : permet de faire le point sur le retentissement psychologique, sur la contraception et de s assurer du bon déroulement des suites de l intervention. La méthode médicamenteuse nécessite 2 types de produits : Antiprogestérone : Mifépristone (ou RU 486), MIFEGYNE Décollement de l œuf, sensibilisation du myomètre à l action des prostaglandines, augmentation du tonus de base du muscle utérin. Prostaglandines et analogues : Misoprostol, CYTOTEC Provoquent des contractions du myomètre qui tendent à l expulsion du contenu utérin ; Effets secondaires : saignements, crampes utérines, douleurs abdominales, troubles digestifs. Déroulement de la méthode médicamenteuse : J7 (après la semaine de réflexion obligatoire) : prise de Mifépristone => 600 mg (3 comprimés de 200mg) ou 200 mg, per os, en présence du médecin ; J9 : prise de Misoprostol 400 µg per os (précédée d une prise d antalgique) ; Vérification de l expulsion 14 à 21 jours après la prise de Mifépristone par échographie et/ou dosage des β-hcg. Le terme limite de grossesse de l IVG médicamenteuse : - Jusqu à 7 SA en ville ; - Jusqu à 9 SA en établissement de santé. Contre-indications de la méthode médicamenteuse [20, 26] : - Anomalie de l hémostase ou traitement anticoagulant en cours ; - Grossesse non confirmée biologiquement ou échographiquement ; - Grossesse > 9 SA ; - Suspicion de GEU ; - Isolement géographique ou social ; - CI Mifépristone : asthme sévère non équilibré, insuffisance surrénale chronique, allergie connue à la mifépristone, porphyrie héréditaire ; 30

32 - CI Misoprostol : hypersensibilité à l un des composants, insuffisance hépatique, insuffisance rénale, grossesse, non recommandé chez les femmes > 35 ans fumeuses (> 10 cigarettes/j) et/ou ayant des ATCD cardiovasculaires. II.2.6 Les complications Toute IVG expose à un risque de mortalité : ce risque létal est principalement en rapport avec le terme de la grossesse et l expérience de l opérateur. L OMS estime de 0,6 à 1,2 décès pour IVG légales avant 13 SA [20]. Les complications immédiates [20] : Elles sont liées à l anesthésie générale, au risque hémorragique (les hémorragies survenant pendant et dans l heure suivant l intervention), au geste local (perforation utérine, lésions cervicales, malaise vagal lors de la dilatation du col). L embolie gazeuse reste extrêmement rare. Les complications tardives : Elles regroupent principalement les infections post-ivg, la rétention placentaire, l isoimmunisation Rhésus (en l absence de séroprévention). Le retentissement sur la fertilité est difficile à apprécier. Les séquelles psycho-affectives ne doivent pas être minimisées. Elles sont très variables selon la personnalité et l histoire individuelle de la patiente, et selon le déroulement et la prise en charge de l IVG. II.2.7 Les méthodes de contraception post-ivg Toutes les formes d œstroprogestatifs sont utilisables immédiatement après une IVG (le jour même ou le lendemain, que l IVG soit chirurgicale ou médicamenteuse) chez la femme ne présentant pas de contre-indication. Il est recommandé de prescrire en 1 ère intention une pilule combinée contenant de la noréthistérone ou du lévonorgestrel contenant moins de 50 μg d éthinylestradiol (pilules de 1 ère ou 2 ème génération) [27]. Les progestatifs (quel que soit leur mode d administration) sont également utilisables immédiatement après une IVG. 31

33 III. Matériels et Méthodes III.1 Type d étude Il s agit d une étude rétrospective et descriptive, portant sur les IVG réalisées à l hôpital de Romans sur-isère, dans la Drôme, en 2012 et en La population étudiée correspond à l ensemble des femmes ayant eu recours à une IVG, médicamenteuse ou chirurgicale, prises en charge à l hôpital de Romans-sur-Isère, dans le service de gynécologie-obstétrique, du premier janvier 2012 au 31 décembre III.2 Méthode et recueil des données Chaque dossier d IVG a été analysé de la même manière pour les 2 années: - Age des patientes ; - Profession ; - Statut marital ; - ATCD de grossesse, date de la dernière grossesse ; - Parité ; - Contraception oui/non, si oui : moyen contraceptif ; - Prise d une contraception d urgence oui/non - Mois de réalisation de l IVG ; - ATCD d IVG oui/non, si oui : nombre ; - Causes évoquées dans le dossier expliquant la grossesse non désirée ; - Méthode de l IVG ; - Terme de grossesse au moment de l IVG ; - Contraception post-ivg ; - Présence à la consultation post-ivg oui/non. Toutes ces données ont été recueillies dans les dossiers à partir des consultations pré et post- IVG. Les critères d inclusion étaient que l IVG, médicamenteuse ou chirurgicale, devait avoir été prise en charge par un médecin du service de gynécologie-obstétrique de l hôpital de Romans-sur-Isère, même si la première consultation avait été réalisée dans un cabinet médical privé en ville, pendant les années 2012 et

34 Les critères d exclusion étaient les suivants : - Patientes ayant consulté pour une demande d IVG avec découverte d une grossesse arrêtée à l échographie ou fausse-couche spontanée avant la prise en charge de l IVG ; - Dossiers correspondants à une demande initiale d IVG répondant aux critères d une ITG. Définitions et explications des termes utilisés dans notre étude : - Parité : nombre d'accouchements antérieurs d'une femme et, plus précisément, le nombre total d'enfants vivants mis au monde par une femme. Une nullipare est une femme qui n'a jamais accouché d'un enfant vivant, une multipare correspond à une femme qui a accouché au moins 1 fois ; - Les nullipares seront notées P0 et P+ pour les multipares ; - Gestité : nombre de grossesse totale qu a connu une femme. Une nulligeste est une femme qui n a jamais eu de grossesse ; - Dans la littérature, les femmes ayant déjà eu recours à une IVG sont désignées par le terme «femmes récidivantes».nous avons donc utilisé ce terme ; - Concernant le terme de grossesse au moment de l IVG, nous avons classé en tranches de SA les différents termes de grossesse, notamment en définissant les 2 ème et 3 ème tranches en fonction de l âge limite de gestation des IVG médicamenteuses. III.3 Analyse statistique Le critère de jugement principal était le nombre d IVG liées à un échec de contraception et à une absence de contraception. Les critères de jugement secondaires étaient : le nombre d IVG liées à un oubli de pilule ; le nombre d IVG liées à un arrêt de contraception. Les données recueillies ont été saisies sur le logiciel EXCEL. Les calculs statistiques ont été effectués à partir des fonctions d'excel et du site Biostatgv. 33

35 Nous avons utilisé le test de Chi² pour comparer les pourcentages des variables qualitatives, et également pour comparer les données de 2012 et Les tests t de Student et de Mann-Whitney et Wilcoxon ont été utilisés pour comparer les moyennes et la répartition des variables quantitatives, et également pour comparer les données de 2012 et Le seuil de significativité pour «p value» était fixé à III.4 Aspect éthique et réglementaire Après accord du chef du service de gynécologie-obstétrique, Dr Gallo, et du chef de service du DIM (Direction de l Information Médicale), Dr Picheta, de l hôpital de Romans-sur-Isère, pour l accès aux dossiers des IVG, le recueil des données s est fait en collaboration avec le service des archives et le service de gynécologie-obstétrique. 34

36 IV. Résultats 686 IVG ont été prises en charge à l hôpital de Romans-sur-Isère du premier janvier 2012 au 31 décembre 2013 : 344 IVG en 2012 et 342 IVG en IV.1 Caractéristiques démographiques de la population IV.1.1 Ages - La moyenne d âge des femmes de la population de 2012 était comparable à celle de 2013 (2012: 27,8 ans : 27,4 ans ; p=0,39). - La répartition de la variable âge était comparable (2012 : 14 à 45 ans : 13 à 48 ans, p=0,47). - Les tranches 20-24, ans et ans étaient les tranches les plus représentées puisqu elles concernaient 214 femmes (62,2%) en 2012 et 228 (66,7%) en Graphique n 1 : Répartition des âges en ans 15,4% ans 20,1% >ou= 40 ans 6,7% < 18 ans 6,4% ans 19,5% ans 9,3% ans 22,7% Graphique n 2 : Répartition des âges en ans 11,4% ans 19,6% >ou= 40 ans 5,8% < 18 ans ans 6,7% 9,4% ans 26% ans 21,1% IV.1.2 Vie familiale En 2012, 134 patientes (39,0 %) étaient en couple (mariées ou en concubinage), 178 (51,7%) célibataires et 32 (9,3%) divorcées ou veuves. En 2013, 120 patientes (35,1%) étaient en couple (mariées ou en concubinage), 167 (48,8%) célibataires et 55 (16,1%) divorcées ou veuves. 35

37 67% des célibataires n avaient pas d enfant et près de 70% des femmes en couple avaient au moins 2 enfants, pour les 2 années. IV.1.3 Catégories socio-professionnelles Très peu d informations ont été retrouvées dans les dossiers concernant les catégories professionnelles et le niveau socio-économique des patientes. En effet, les professions étaient évoquées dans moins de 5% des dossiers en 2012 et dans 17% des dossiers en IV.2 Contraception pré-ivg Graphique n 3: Contraception pré-ivg en 2012 Graphique n 4: Contraception pré-ivg en ,1% 50,9% Contraception Pas de contraception 60,2 % 39,8 % Contraception Pas de contraception En 2012 : patientes soit 50,9% utilisaient un moyen contraceptif avant l IVG : parmi ces patientes, 65,7% étaient sous contraceptif oral et 30,3% sous préservatif, la pilule représentait donc le principal moyen contraceptif de cette population. A noter que 1,7% des patientes étaient sous DIU ; - Les ans représentaient la tranche d âge la plus importante sous contraception, 61,5% d entre elles prenaient un contraceptif ; - Près de 50% des ans et 63% des moins de 20 ans n utilisaient aucun moyen contraceptif ; - 86,4% des moins de 18 ans n utilisaient pas de contraceptif. 36

38 En 2013 : - La proportion de patientes sous contraceptif avant l IVG était plus faible qu en 2012, la différence était statistiquement significative (p=0,003) : 136 femmes, soit à peine 40%, utilisaient un moyen contraceptif. La pilule et le préservatif représentaient les contraceptifs les plus utilisés mais le recours aux autres contraceptifs était légèrement plus répandu en 2013 : 7,4% vs 4% en 2012 des femmes sous contraceptif, mais la différence était non significative (p=0,19); - 64% des ans étaient sans contraceptif ainsi que 54,5% des moins de 20 ans. La pilule représentait le contraceptif le plus utilisé pour l ensemble des tranches d âge (hormis les >ou= 40 ans) pour les 2 années étudiées, mais son utilisation était plus répandue dans la population de femmes de 2012 (p=0,01). Près de 35% des patientes en 2012 et 27% en 2013 utilisaient donc une méthode contraceptive théoriquement très efficace avant l IVG (pilule ou DIU ou implant). Graphique n 5: Moyens contraceptifs utilisés avant l'ivg par les patientes sous contraceptif pilule préservatif DIU patch anneau implant clips 1,7% 2,9% 0,6% 2,2% 0,6% 1,5% 0,6% 0,7% 0,6% 0% 29,4% 30,3% 63,2% 65,7% Moyens contraceptifs en 2012 Moyens contraceptifs en

39 Graphique n 6: Contraception pré-ivg en fonction de l' âge en ,5% 1,3% 2,6% 16,7% 41,8% 49,3% 1,5% 14,9% 45,3% 46,9% 23,2% 5,7% 17% 86,4% 4,5% 3,1% 41% 41,8% 50% 27,5% 32,1% 82,6% 13% 9,1% 4,3% <18 ans ans ans ans ans ans >ou= 40 Pilule Préservatif Patch/anneau DIU/implant/clips ans Pas de contraception Graphique n 7: Contraception pré-ivg en fonction de l'âge en ,3% 64% 61,2% ,8% 2,2% 1,1% 1,4% 1,5% 56,4% 50% 6,9% 3% 60,9% 15,6% 32,6% 19,4% 2,6% 30,6% 23,1% 70% 17,4% 34,4% 14,9% 17,9% 5% 5% 21,7% 10% 10% < 18 ans ans ans ans ans ans >ou= 40 ans pilule préservatif patch/anneau DIU/implant/clips pas de contraception 38

40 IV.3 Caractéristiques gynécologiques IV.3.1 Parité Parmi les données des dossiers étudiés, nous avons analysé la parité des patientes : - 42,4% des patientes étaient nullipares en 2012 et 2013, presque 25% avaient déjà 2 enfants en 2012 et 20% en Le nombre d enfant moyen par femme était d 1,20 en 2012 et d 1,13 en Chez les nullipares, 108 (74,0%) étaient nulligestes en 2012 et 107 (73,8%) en 2013, il s agissait donc, pour l IVG étudiée, de leur première grossesse. L âge moyen des nullipares et nulligestes était de 21,9 ans en 2012 et 21,2 ans en Graphique n 8: Parité ,4% % 22,8% 23,3% 19,9% ,5% 10,2% 4,7% 4,1% 0,9% 0,6% 0,3% 0% 0 P0 P1 P2 P3 P4 P5 P La parité ne modifiait pas la couverture contraceptive : en effet, il n existait pas de différence statistiquement significative concernant la prise ou non de contraceptif entre les femmes nullipares ou multipares (p=0,96 en 2012 et p=0,45 en 2013). 39

41 Le taux de couverture contraceptive était le même pour les patientes nullipares et multipares, mais le moyen de contraception utilisé variait : En 2012 : - Les nullipares, tout comme les patientes avec 3 enfants, utilisaient très largement la pilule alors que le préservatif était peu utilisé dans ces 2 groupes ; - Au contraire, parmi les femmes avec 1 ou 2 enfants sous contraceptif, on note qu elles utilisaient fréquemment le préservatif (41,2% et 42,9% respectivement), et à peine plus de la moitié d entre elles étaient sous contraceptif oral ; - 1 seule patiente avait plus de 5 enfants, elle ne prenait aucun contraceptif avant l IVG. En 2013 : - La pilule restait le contraceptif le plus utilisé chez les nullipares puisque près de 30% d entre elles l utilisaient ; - Le taux de recours à la pilule était plus important en 2013 qu en 2012 chez les multipares avec 1 ou 2 enfants, au détriment du préservatif. Près de deux tiers des patientes ayant 3 enfants ne prenaient pas de contraceptif avant l IVG étudiée (pour les 2 années). Il n existait pas de différence significative entre les patientes nullipares et multipares concernant l utilisation d un contraceptif oral (p=0,15 en 2012 et p=0,099 en 2013). En 2012, les patientes multipares utilisaient de manière plus fréquente le préservatif que les femmes nullipares (p=0,02), cette différence était statistiquement non significative en 2013 (p=0,74). 40

42 Graphique n 9: Moyens contraceptifs et parité en ,3% 10,3% 1,4% 1,4% 45,2% 47,5% 3,2% 22,5% 37,7% 22,6% 61,1% 43,8% 29% 30% 8,3% 30,6% 18,8% 33,3% 33,3% 37,5% 33,3% P0 P1 P2 P3 P4 P5 Pilule Préservatif Patch/anneau DIU/implant/clips Pas de contraception Graphique n 10: Moyens contraceptifs et parité en ,9% 0,7% 0,7% 11% 66,7% 60,3% 1,5% 2,6% 29,7% 10,3% 2,9% 65,7% 14,7% 2,9% 35,7% 7,1% 20,5% 20,6% 5,7% 25,7% 28,6% 7,1% 50% 21,4% 50% P0 P1 P2 P3 P4 P5 pilule préservatif patch/anneau DIU/implant/clip pas de contraception 41

43 IV.3.2 ATCD de grossesse antérieure Presque 58% des patientes (198 en 2012 et 197 en 2013) avaient déjà eu au moins un enfant. 69% des patientes (236 en 2012 et 235 en 2013) avaient déjà eu au moins une grossesse antérieure. Le nombre maximal de grossesses antérieures était de 8 en 2012, pour une seule femme, et de 7 en 2013, pour 2 femmes. En 2012, 29 patientes (8,4%) avaient déjà eu au moins 1 FCS avant l IVG, 1 patiente avait déjà présenté une GEU. 3 patientes avaient déjà subi une ITG. En 2013, 36 patientes (10,5%) avaient déjà eu au moins 1 FCS, 3 patientes avaient déjà présenté 1 GEU et 1 MFIU. 1 patiente avait déjà subi une ITG. En 2012, 18,2% des femmes ayant au moins 1 enfant, avaient accouché d un enfant la même année que l IVG ou l année précédente et elles étaient 17,8% en IV.3.3 ATCD d IVG Concernant les ATCD d IVG : En 2012 : Presqu un tiers des patientes de notre population avaient déjà eu recours à au moins une IVG avant l IVG étudiée. Dans 87,2% des cas, il s agissait d un seul ATCD d IVG mais il faut noter que l IVG actuelle correspondait chez 5,5% des femmes récidivantes à leur 4 ème IVG. 9 patientes ont subi 2 IVG en En 2013 : On retrouve la même proportion de femmes ayant un ATCD d IVG qu en Le nombre de femmes ayant déjà eu recours à 2 IVG avant l IVG étudiée, était plus important qu en 2012, il s élevait à presque 12% des femmes récidivantes, mais cette différence était non significative (p=0,28). 2 femmes avaient déjà eu recours à 4 IVG. 11 patientes ont subi 2 IVG en Graphique n 11: ATCD d'ivg en 2012 Graphique n 12: ATCD d'ivg en ,3% 68 31,7% ,9% ,1% oui non oui non 42

44 Graphique n 13 : Nombre d'ivg antérieure(s) chez les femmes récidivantes ,2% 81,6% ,7% 7,3% 5,5% 4,9% ATCD d'ivg en 2012 ATCD d'ivg en ,9% Le fait que les patientes aient ou non déjà eu recours à une IVG ne modifiait pas leur comportement vis-à-vis de la prise d un contraceptif (p=0,19 en 2012 et p=0,14 en 2013) : En 2012, 48 (44%) patientes récidivantes ne prenaient aucun moyen contraceptif avant l IVG actuelle et 40 (36,7%) étaient sous pilule. En ce qui concerne les patientes sans ATCD d IVG, elles étaient 51,5% à ne prendre aucun moyen contraceptif. En 2013, on observait les mêmes tendances qu en 2012 : en effet, parmi les patientes sans contraceptif en pré-ivg, la proportion des femmes avec ATCD d IVG étaient plus faible que celles sans ATCD (54,4% versus 62,8%) mais cette différence était non statistiquement significative. 43

45 Graphique n 14 : Contraception pré-ivg chez les femmes sans ATCD d'ivg pas de contraception 51,5% 62,8% DIU/implant/clip patch/anneau 0,9% 1,7% 0,9% 1,3% préservatif 14,9% 12,1% pilule 22,2% 31,9% Méthodes contraceptives en 2012 Méthodes contraceptives en 2013 Graphique n 15: Contraception pré-ivg chez les femmes avec ATCD d'ivg pas de contraception 44% 54,4% DIU/implant/clip patch/anneau 2,8% 1% 0 1,9% préservatif 10,7% 16,5% pilule 32% 36,7% Méthodes contraceptives en 2012 Méthodes contraceptives en

46 IV.3.4 Contraception d urgence Peu d informations ont été retrouvées dans les dossiers concernant la prise ou non d une contraception d urgence. Seuls 3 dossiers évoquaient la prise d une contraception d urgence orale en 2012 et 8 en Aucun délai vis-à-vis de la prise et du rapport à risque n était évoqué. Parmi les 3 dossiers de 2012, 1 femme avait déjà eu recours à une IVG et aucune ne prenait de contraception. En 2013, 4 femmes ayant évoqué la prise d une pilule du lendemain avaient un ATCD d IVG, 1 femme était sous contraceptif oral, 4 sous préservatif et 3 sans contraception avant l IVG. IV.4 Caractéristiques de l IVG IV.4.1 Date Parmi la répartition des IVG au cours de l année 2012, on observe un taux d IVG plus élevé en mai (11,9% des IVG), en juin et en octobre. Seules 17 IVG ont été prises en charge en avril à l hôpital de Romans, soit 4,9% des IVG de l année En 2013, les mois au cours desquels le nombre d IVG a été le plus important étaient les mois d été (juillet, août, septembre) avec un pic en juillet. Les mois de janvier et décembre présentaient un taux d IVG faible. La répartition des IVG en fonction des mois était très différente pour les 2 années. Nous pouvons malgré tout faire ressortir le fait que le mois de décembre semblait être une période pendant laquelle peu d IVG avaient été prises en charge à l hôpital de Romans-sur-Isère au cours des 2 années étudiées. 45

47 Graphique n 16: Date de l'ivg en ,1% 7,0% 8,1% 4,9% 11,9% 10,8% 10,5% 8,1% 8,1% 7,6% 7,8% 7,0% 10 0 Mois Graphique n 17: Date de l'ivg en ,7% 8,2% 8,8% 8,8% 9,4% 7,3% 10,8% 10,2% 9,4% 7,6% 7,6% 5,3% 10 0 Mois IV.4.2 Méthodes et terme Concernant la méthode des IVG : - En 2012, 279 IVG soit 81,1% des IVG totaux ont été réalisées par méthode chirurgicale et plus de la moitié des IVG se sont déroulées sous anesthésie générale. - En 2013, la méthode médicamenteuse représentait 22,5% des IVG. La part de la prise en charge chirurgicale a donc diminué de manière statistiquement significative par rapport à l année précédente puisqu elle s élevait à 74,6% des IVG (sans compter les échecs de la méthode médicamenteuse) (p=0,03). 46

48 - 1,7% des IVG en 2012 et 2,9% des IVG en 2013 se sont soldées par un échec de la méthode médicamenteuse, les patientes concernées ont donc été prises en charge chirurgicalement par la suite. Graphique n 18: Méthodes IVG en 2012 Graphique n 19: Méthodes IVG en 2013 Echec RU puis chirurgicale 1,7% Echec RU puis chirurgicale 2,9% Chirurgicale sous AL 26,7% Chirurgicale sous AL 9,1% Chirurgicale sous AG 54,4% Chirurgicale sous AG 65,5% Médicamenteuse 17,2% Médicamenteuse 22,5% Méthodes IVG Méthodes IVG Concernant le terme des IVG : - En 2012, 142 IVG soit 41% des IVG totaux ont été pratiquées à un terme de grossesse inférieur ou égal à 7 SA. Seule 1 patiente a été prise en charge avant 5 SA (méthode médicamenteuse). Dans la tranche 7-9 SA, 1 seule patiente a subi 1 IVG médicamenteuse. - En 2013, 147 IVG soit 43% des IVG, se sont déroulées à un terme inférieur ou égal à 7 SA. 7 IVG ont été prises en charge avant 5 SA (méthode médicamenteuse). Comme en 2012, 1 seule IVG médicamenteuse a été pratiquée à un terme de grossesse entre 7 et 9 SA Graphique n 20: Terme des IVG en ,3% 41% < 5 SA entre 5 et 7 SA 37% entre 7+1j et 9 SA Terme 15,7% entre 9+1j et 12 SA 6% entre 12+1j et 14 SA Graphique n 21: Terme des IVG en % 40,9% < 5 SA entre 5 et 7 SA 27,8% 26,3% entre 7+1j et 9 SA Terme entre 9+1j et 12 SA 2,9% entre 12+1j et SA

49 entre 12+1j et 14 SA entre 9+1j et 12 SA Graphique n 22 : Méthode chirurgicale et terme des IVG 7,5% 3,9% 19,4% 34,5% entre 7+1j et 9 SA 36,5% 44,1% entre 5 et 7 SA 29% 25,1% < 5 SA 0% Terme IVG chirurgicale en 2012 Terme IVG chirurgicale en 2013 IV.5 «Causes» d IVG IV.5.1 «Causes» générales Parmi les données recueillies dans les dossiers, plusieurs facteurs favorisant de grossesses non désirées ont été mis en évidence et ont été classés en plusieurs catégories. A noter que : - le critère «échec DIU» pouvait correspondre soit à une expulsion de DIU passée inaperçue par la patiente (DIU non retrouvé lors de l IVG) soit à une grossesse avec un DIU en place ; - le critère «pas de cause retrouvée à l interrogatoire» s appliquait aux femmes sous contraception orale ou patch ou anneau affirmant prendre leur contraception de manière correcte et n avoir pas eu de trouble digestif, ni d oubli de contraceptif ; - le critère «absence d information dans le dossier» correspondait à des patientes sous contraception orale ou patch ou anneau, pour lesquelles aucun élément expliquant la grossesse et/ou évoquant une bonne compliance de leur part, n avait été noté dans le dossier médical par le médecin ; - en 2013, deux nouvelles «causes» de grossesse non désirée étaient évoquées : une interaction médicamenteuse susceptible d avoir diminué l action du contraceptif utilisé et une mauvaise utilisation de la contraception (erreur dans la prise du premier comprimé de contraceptif oral, retard de la prise ). 48

50 Après l absence de contraception, le critère «oubli de pilule» représentait la cause de grossesse non désirée la plus importante, soit 28,2% des femmes en Ce taux était moindre en 2013 puisqu il ne concernait que 18,7% des femmes, au profit d une absence de moyen contraceptif. La différence entre les 2 années concernant l oubli de pilule était statistiquement significative (p=0,003). L oubli de pilule concernait autant les femmes de moins de 25 ans que les autres (p=0,15 en 2012 et p=0,09 en 2013). De plus, il n existait pas de différence significative entre les patientes nullipares ou multipares en cas d oubli de pilule (p=0,83 en 2012 et p=0,62). On a constaté que la différence d effectifs entre 2012 et 2013 concernant l absence de contraception était statistiquement significative (p=0,003) : en effet, le nombre de femmes ne prenant aucun moyen contraceptif avant l IVG était plus important en 2013 qu en patientes évoquaient un échec du préservatif pour expliquer la grossesse actuelle en 2012, elles étaient 40 en

51 Graphique n 23 : "Causes" d'ivg en 2012 pas de contraception pas d'information dans le dossier pas de cause retrouvée à l'interrogatoire échec implant échec clips échec DIU échec préservatif troubles digestifs et pilule oubli de pilule 0,9% 2,6% 0,3% 0,3% 0,9% 2,3% 15,4% 28,2% 49,1% Graphique n 24 : "Causes" d'ivg en 2013 pas de contraception pas d'information dans le dossier pas de cause retrouvée à l'interrogatoire interaction médicamenteuse mauvaise utilisation de la contraception échec implant échec clips échec DIU échec préservatif troubles digestifs et pilule oubli de pilule 1,5% 2% 0,3% 2% 0,3% 0% 1,2% 2% 11,7% 18,7% 60,2% IV.5.2 Absence de contraception : explications Parmi les 375 patientes sans contraceptif (169 en 2012, 206 en 2013), nous avons recueilli des informations expliquant l absence de contraceptif dans seulement 177 dossiers (54 en 2012 (32%), 126 en 2013 (61,2%)). Parmi ces patientes, on relevait que : - Les symptômes gênants évoqués étaient des symptômes provoqués, d après les patientes, par la pilule, et qui ont motivé l arrêt de celle-ci. On retrouve la mastodynie, 50

52 les mycoses vaginales, les céphalées, la prise de poids, l acné et les nausées. 31,5% en 2012 et 12,7% en 2013 des femmes ayant donné une explication concernant l absence de contraception étaient concernées ; - 11,1% en 2012 et 10,3% en 2013 des ces femmes déclaraient avoir arrêté la pilule parce qu elles l oubliaient ; - 11,1% en 2012 et 8,7% en 2013 des patientes désiraient au départ la grossesse puis ont changé d avis. En 2013, de nouvelles explications retrouvées dans les dossiers s ajoutaient à celles de 2012 : - 1 patiente déclarait ne plus avoir confiance en la contraception et 1 autre ne plus avoir d ordonnance valide pour son contraceptif oral ; - Chez 42 patientes, soit 33,3% des patientes concernées, un arrêt récent de la pilule (depuis moins d 1 an) était évoqué, aucune information concernant la génération de la pilule n était noté par le médecin ni aucune explication précise concernant la cause de cet arrêt récent ; - Parmi les 2 patientes qui avaient arrêté de prendre leur pilule Diane 35, 1 patiente avait spontanément stoppé sa contraception et la 2 ème avait refusé la prescription d un autre contraceptif oral proposé par son médecin : elles évoquaient toutes deux avoir été informées par les médias de l interdiction de prescription de Diane 35 dès février Concernant l arrêt de la contraception orale, quelque soit la cause de cet arrêt, les patientes de moins de 25 ans arrêtaient leur pilule plus fréquemment que les plus de 25 ans : la différence était statistiquement significative (p=0,001 en 2012 et p=0,0004 en 2013). Parmi les femmes expliquant l absence de contraception, plus d une sur dix déclaraient avoir arrêté leur contraception orale parce qu elle l oubliait. De plus, presqu un tiers d entre elles avait arrêté un contraceptif à cause de symptômes gênants en 2012, elles étaient beaucoup moins nombreuses en 2013 à évoquer cette raison. 51

53 Graphique n 25: Pourquoi pas contraception? en 2012 méthodes naturelles problème conjugal, célibat désir de grossesse suites de couches attente ou souhait ligature ablation DIU car trouble des règles attente DIU arrêt contraception car problèmes financiers arrêt pilule car tabac arrêt pilule car oubli arrêt pilule pour symptômes gênants arrêt pilule pour métrorragies 1,9% 1,9% 1,9% 5,6% 5,6% 5,6% 7,4% 5,6% 11,1% 11,1% 11,1% 31,5% Explications sur l'absence de contraception Graphique n 26: Pourquoi pas de contraception? en 2013 ordonnance plus valide pas confiance en la contraception méthodes naturelles problème conjugal, célibat désir de grossesse suites de couches attente ou souhait ligature ablation implant car trouble de règles ablation DIU car trouble des règles attente DIU arrêt récent pilule pour cause non précisée arrêt contraception car problèmes financiers arrêt Diane 35 après information médiatique arrêt pilule car tabac arrêt pilule car oubli arrêt pilule pour symptômes gênants arrêt pilule pour métrorragies 0,8% 0,8% 2,4% 10,3% 8,7% 4% 0,8% 1,6% 5,6% 2,4% 0% 1,6% 0,8% 4% 10,3% 12,7% 33,3% Explications sur l'absence de contraception 52

54 IV.6 Contraception post-ivg IV.6.1 Quelle contraception après l IVG? Le contraceptif le plus prescrit en post-ivg était la pilule, il concernait 204 patientes soit 59,3% des femmes de notre population en 2012 et 218 patientes soit 63,7% en La différence entre les 2 années était non significative (p=0,23). Parmi ces patientes, 62 patientes en 2012 et 41 en 2013 étaient sous contraceptif oral avant l IVG. On ne prend pas en compte, pour ces chiffres, de la prescription de pilule associée à la prescription d un contraceptif de longue durée d action dont la pose est prévue lors de la consultation post-ivg (implant, DIU). Une pilule progestative a été prescrite chez 4 patientes en 2012 et 17 en Les autres contraceptifs oraux prescrits étaient des œstroprogestatifs, tous de 2 ème génération. Aucune pilule de 3 ème ou 4 ème génération n ont été prescrites en post-ivg. 6 pilules œstroprogestatives continues ont été prescrites en post-ivg en 2012 et 10 en Les patientes concernées prenaient toutes un contraceptif oral avant l IVG et 12 de ces patientes avaient moins de 20 ans. 52 implants et 27 DIU ont été mis en place en post-ivg immédiat en Le nombre d implants posés était plus important en 2013 puisqu il s élevait à 69 alors que celui des DIU ne concernait que de 16 patientes en pose immédiate. La différence entre le nombre d implants posés en 2013 et en 2012 était statistiquement non significative (p=0,08). 14% des patientes en 2012 et 10% des patientes en 2013 se voyaient prescrire un contraceptif oral en post-ivg immédiat associé à un contraceptif de longue durée d action (implant ou DIU) dont la pose était retardée. La pose immédiate ou retardée de contraceptifs de longue durée d action représentait 36,9% des modes de contraception en post-ivg en 2012 et 34,8% en

55 Graphique n 27: Contraception post-ivg aucune contraception pilule puis ligature de trompe prévue pilule puis implant prévu 0,3% 0% 0% 0,3% 1,5% 0,3% pilule puis DIU prévu implant DIU anneau patch 12,5% 9,6% 15,1% 20,2% 7,8% 4,7% 1,7% 0% 1,7% 1,2% pilule 59,3% 63,7% Contraception post-ivg en 2012 Contraception post-ivg en 2013 Tableau n 1 : En fonction de la contraception antérieure (colonne), quelle contraception après l IVG (ligne)? Contraception pré / post IVG pilule patch anneau préservatif DIU implant clips pas de contraception pilule patch anneau DIU implant 62 (53,9%) 3 (2,6%) 41 (47,7%) 2 (2,3%) (66%) 2 (3,8%) 23 (57,5%) (59,8%) (72,3%) 1 (0,5%) 2 (1,7%) (5,7%) 0 1 (0,6%) 0 6 (5,2%) 4 (4,7%) 6 (11,3%) (8,9%) 11 (5,3%) 21 (18,3%) 28 (32,6%) (5,7%) 10 (25%) (16,6%) 29 (14,1%) pilule puis DIU prévu 20 (17,4%) 11 (12,8%) 3 (5,7%) 7 (17,5%) (11,8%) 14 (6,8%) pilule puis implant prévu 1 (0,9%) 0 4 (2,4%) 1 (0,5%) 54

56 La présence des patientes en consultation post-ivg a été effective dans près de 70% des cas en 2012 et en A noter que les patientes n ayant pas assisté à cet entretien avaient majoritairement subi une IVG chirurgicale : 82,5% en 2012 et 78,9% en IV.6.2 Les femmes en échec de contraception 57 patientes soit presque 60% de celles qui avaient oublié leur pilule, se sont vues prescrire un contraceptif oral après leur IVG en 2012 et elles étaient 53,1% en Les médecins privilégiaient davantage la prescription de pilule au détriment d autres contraceptifs pour les femmes ayant oublié leur pilule. Le taux de prescription de pilule était similaire dans le groupe des patientes qui l avaient oublié et dans celui qui concernait les autres causes d IVG en 2012 (p=0,89) mais on pouvait observer une tendance différente en 2013 : celles qui avaient oublié leur pilule recevaient moins souvent que les autres une ordonnance de pilule (p=0,05). De plus, le taux de prescription de pilule chez les femmes avec ATCD d IVG était moindre que chez les femmes sans ATCD : en effet, seule 48% d entre elles en 2012 et en 2013 se sont vues prescrire ce type de contraceptif en post-ivg, alors que la pilule a été prescrite chez 64,3% en 2012 et plus de 70% en 2013 des femmes sans ATCD d IVG (p=0,006 en 2012 et p=0,0001 en 2013). En 2013, l implant représentait presque 30% des contraceptifs en post-ivg chez les patientes qui avait oublié leur pilule. 55

57 Graphique n 28: Quelle contraception après l'ivg chez les femmes en échec contraceptif? en ,8% 5,2% 4,1% 15,5% 66% 37,5% 25% 11,3% 1% 12,5% 12,5% 5,7% 0 9,4% 0 oubli pilule troubles digestifs échec préservatif pilule patch/anneau DIU implant pilule puis DIU prévu pilule puis implant prévu Graphique n 29: Quelle contraception après l'ivg chez les femmes en échec contraceptif? en ,1% ,7% 57,9% ,3% 7,8% 3,1% 14,3% 0 85,7% 0 26,3% 15,8% 28,6% 42,9% 14,3% ,3% oubli pilule troubles digestifs échec préservatif mauvaise utilisation de la contraception pilule patch/anneau DIU implant pilule puis DIU prévu 56

58 IV.6.3 Les femmes en absence de contraception La pilule était largement prescrite dans cette population de femmes sans contraception antérieure puisqu en 2013 le taux de prescription de pilule atteignait 72,3% de ces patientes et près de 60% en 2012, la différence entre les 2 années était statistiquement significative (p=0,01) L implant était également une contraception de choix puisque 15% des femmes en absence de contraception en pré-ivg optaient pour ce contraceptif de longue durée d action après l IVG, en 2012 et Graphique n 30: Contraception post-ivg chez les femmes sans contraception antérieure pilule puis ligature prévue pilule puis implant prévu pilule puis DIU prévu implant DIU patch/anneau pilule 0% 0,5% 2,4% 0,5% 11,8% 6,8% 16,6% 14,1% 8,9% 5,3% 0,6% 0,5% 59,8% 72,3% Contraception post-ivg en 2012 Contraception post-ivg en

59 V. DISCUSSION V.1 Synthèse des résultats Nous avons pu constater dans nos résultats qu avec une moyenne d âge de 27,8 ans en 2012 et 27,4 ans en 2013, un peu plus de 40% des patientes de notre population étaient nullipares. Concernant la contraception antérieure à l IVG, il existait une différence significative entre les 2 années étudiées puisque plus de 60% des patientes ne prenaient aucun moyen contraceptif en 2013 versus 49% en La pilule était le contraceptif le plus utilisé, il concernait presque ⅔ des patientes sous contraceptif pour les 2 années. De plus, nous avons pu mettre en évidence que la parité ne modifiait pas la couverture contraceptive. Un peu plus de 30% des patientes avait déjà eu recours à au moins 1 IVG avant l IVG étudiée. Le fait qu une femme ait ou non un ATCD d IVG ne modifiait pas son comportement vis-àvis de la prise ou non d un contraceptif en pré-ivg. Durant ces 2 années, la répartition mensuelle des IVG était très inégale. La majorité des IVG de 2012 et 2013 ont été réalisées par méthode chirurgicale même si la prise en charge médicamenteuse a augmentée de manière statistiquement significative en De surcroit, un peu plus de 40% des patientes ont été prises en charge à un terme de grossesse inférieur ou égal à 7 SA pour les 2 années étudiées. Concernant les causes de grossesses non désirées, l oubli de pilule représentait la principale raison évoquée en 2012 alors que l absence de contraception touchait davantage de patientes en L oubli de pilule concernait autant les femmes de moins de 25 ans que le reste du panel étudié et il n existait pas non plus de différence significative entre les patientes nullipares ou multipares en cas d oubli de pilule, pour les 2 années. L échec du préservatif constituait la 3 ème cause d IVG et les troubles digestifs associés à la prise d un contraceptif oral ainsi que la mauvaise utilisation de celui-ci constituaient des causes fréquentes d IVG. Par ailleurs, parmi les patientes ayant évoqué une raison justifiant l absence de contraception, on a pu relever qu en 2012, la principale cause citée était les symptômes gênants reliés au contraceptif utilisé (31,5%), et qu en 2013, un arrêt récent du contraceptif concernait le tiers de ces patientes. En 2012 et en 2013, plus d une patiente sur dix déclaraient avoir arrêté leur contraception orale parce qu elles l oubliaient. 58

60 Le contraceptif le plus prescrit en post-ivg était la pilule, il concernait 59,3% des patientes en 2012 et 63,7% en 2013, cette différence était non significative. La pose immédiate ou retardée de contraceptifs de longue durée d action représentait plus d ⅓ des modes de contraception en post-ivg pour les 2 années. 60% en 2012 et 53,1% en 2013 des patientes qui avaient oublié leur pilule, se sont vues prescrire un contraceptif oral après leur IVG. En 2012, le taux de prescription de pilule était similaire dans le groupe des patientes qui avaient oublié leur pilule et dans celui qui concernait les autres causes d IVG mais ce résultat était différent en 2013 puisque les patientes qui avaient oublié leur pilule en pré-ivg se voyaient prescrire un contraceptif oral moins souvent que les autres. V.2 Biais, limites et force de l étude V.2.1 Les données Notre étude s est intéressée aux caractéristiques des patientes ayant eu recours à une IVG et aux circonstances qui ont conduit à cette IVG. Il existait un biais de sélection étant donné que la population étudiée correspondait à des femmes ayant subi une IVG, et prises en charge dans un établissement hospitalier. Les IVG médicamenteuses réalisées en ville n ont pas été incluses dans notre étude. Le recueil des données qui a été mené dans le service de gynécologie de l hôpital de Romans-sur-Isère, était exhaustif : en effet, 100% des dossiers d IVG prises en charge dans ce service ont été étudiés. Notre population est donc représentative des patientes ayant eu recours à une IVG à l hôpital. Les différentes informations ont notamment été recueillies dans la partie «consultation pré- IVG» des dossiers médicaux. Peu de temps s était donc écoulé entre le moment du rapport à risque et la demande d IVG : même si un biais de mémorisation était inévitable, celui-ci était alors limité. Ce type de biais était probablement plus important pour les données suivantes : l échec du préservatif : peut-être évoqué par les patientes à défaut ou par peur d évoquer l absence d utilisation d un contraceptif : ceci sous-estimerait la nonutilisation d une contraception ; 59

61 l oubli de pilule : certaines femmes ont pu évoquer l oubli de pilule comme motif d échec de leur contraception parce qu elles ne se souvenaient d aucune autre circonstance particulière et que l oubli restait la cause la plus probable. Il existait une limite concernant la subjectivité du médecin qui a retranscrit la consultation pré-ivg dans les dossiers. Cette limite était renforcée par le fait qu il n existait pas, dans les dossiers papiers, de fiche de renseignement clinique et anamnestique détaillée : seule la date de la consultation, l âge de la patiente, le terme de grossesse, le type de méthode et le type de contraception post-ivg étaient clairement demandés au médecin. Les informations supplémentaires étaient dépendantes de chaque médecin, donc très subjectives. Et cette limite était également accentuée par un biais d interprétation lié au recueil des données elles-mêmes : de part mon interprétation personnelle et l hétérogénéité des données inscrites dans les dossiers, les résultats ont pu être influencés. Nous n avons pas eu accès aux données des consultations avec la conseillère conjugale en pré et en post-ivg : cela constituait une limite pour notre étude puisqu en ayant accès à ces données, nous aurions pu mieux comprendre certaines causes d IVG, qui n étaient pas explicitées dans les dossiers médicaux. Enfin, les conditions socio-économiques des patientes, leur nationalité, leur religion, leurs conditions de vie (rurale ou urbaine) n ont pas pu être abordées par faute de données dans les dossiers. Ces données manquantes constituaient une limite dans notre étude, peu évitable en cas d étude rétrospective. Elles représentaient également une limite dans l interprétation des causes d IVG puisque ces différents facteurs constituaient des facteurs de confusion. V.2.2 Les médecins A l hôpital de Romans-sur-Isère, 3 médecins (2 hommes et 1 femme) étaient référents pour les consultations IVG du service de gynécologie en 2012, 10 dossiers avaient été pris en charge par d autres médecins du service au cours de cette année. Deux des 3 médecins responsables des IVG sont partis à la retraite pendant la période concernée par notre étude : 1 médecin en décembre 2012 et le 2 ème en janvier 2013 (2 hommes). Un nouveau médecin (une femme) est arrivé dans le service en mars 2013, et l a 60

62 quitté fin octobre dossiers ont été pris en charge par d autres médecins du service (hors médecin référent) en En ce qui concerne les caractéristiques du médecin, ils existaient des facteurs confondants potentiels : genre, âge, type d exercice (purement hospitalier ou mixte), années d expérience en termes de prise en charge d IVG, participation à des FMC Nous n avons pas pu ajuster nos résultats sur ces facteurs confondants par manque de moyen. Néanmoins, notre pratique quotidienne est également influencée par nos propres caractéristiques, c est ce qui fait la richesse de notre métier. Du fait de la prise en charge des patientes par plusieurs intervenants, il n y a pas toujours d uniformité dans le recueil des données ce qui constitue une limite dans d interprétation des données. Après l arrivée du nouveau médecin en mars 2013, dans tous les dossiers des patientes prises en charge par ce médecin, les catégories socio-professionnelles étaient notées. Cela explique le recueil plus fréquent de cette information dans les dossiers de Les changements de l équipe médicale ont probablement également impacté sur le choix des méthodes d IVG : ce choix dépend du terme de grossesse, du désir des patientes mais également des habitudes de pratique des médecins. Le délai des rendez-vous, et donc la date de réalisation des IVG, étaient fortement liés à la disponibilité des médecins, et cela a pu influencer le choix d une méthode ou d une autre. V.3 Validité externe V.3.1 Caractéristiques sociodémographiques de la population V Ages En France en 2013, selon l INSEE, les tranches d âge des femmes qui prédominent sont celles des ans et des ans [28]. Dans la Drôme en 2009, la tranche d âge des femmes la plus représentée était celle des ans alors que celle des et des ans a diminué depuis Les femmes de moins de 20 ans représentaient, en 2009, presqu un quart de la population de femmes dans la Drôme [29]. 61

63 Néanmoins, il s agit de la population générale et non de la population des femmes ayant eu recours à une IVG. Dans notre étude, les tranches 20-24, ans et ans étaient les classes d âge les plus représentées puisqu elles concernaient 214 femmes (62,2%) en 2012 et 228 (66,7%) en Les moins de 18 ans représentaient moins de 7 % de notre population. Graphique n 31 : Evolution du taux de recours à l IVG selon l âge de 1990 à 2011 en France [4] Les tranches d âges pour lesquelles le nombre d IVG a augmenté jusqu en 2006 sont les tranches des ans et ans. Puis, une légère baisse de ce taux s observe chez ces jeunes femmes à partir du milieu des années 2000 et se confirme en 2010 (graphique n 31). C est parmi les femmes de 20 à 24 ans que le taux d IVG est le plus élevé (27 en 2011) [4]. Pour les moins de 20 ans, il est de 14 en A noter que presque femmes âgées de 15 à 19 ans ont eu recours à l IVG en 2011, dont 40% concernaient les ans [4]. Les tranches d âges de notre étude sont représentatives des données nationales et départementales [30]. En Rhône-Alpes en 2009, 17,7 des ans ont eu recours à une IVG en milieu hospitalier [30]. L âge moyen des femmes qui ont eu recours à l IVG était de 28,8 ans en 2007 en France [4]. Celui de notre étude était légèrement plus bas. 62

64 D après la DRESS, la décision d interrompre une grossesse [4]: est influencée par l âge : le taux de recours à l IVG augmente d abord avec l âge de la femme pour atteindre un maximum à ans, il décroît ensuite ; concerne toutes les catégories sociales. V Situation familiale et ATCD gynécologiques Concernant le statut matrimonial : dans notre étude, en 2012 et en 2013, une majorité de femmes vivaient seules. Les femmes attendent probablement une stabilité dans leur situation personnelle et professionnelle, avant d envisager une grossesse : c est le passage de la maternité subie à la maternité choisie. Concernant la parité : une majorité de patientes était déjà mère (58%). Il peut s agir de femmes ne voulant pas de nouvel enfant, ayant déjà le nombre d enfants souhaité ou ayant stoppé la grossesse en raison de leur situation professionnelle ou personnelle actuelle. Nos résultats sont proches des données nationales : d après l INED, 44,53% des femmes ayant subit une IVG en 2010 était nullipares et 18,6% avaient déjà 2 enfants [23]. L étude GRECO retrouve des chiffres différents concernant l état matrimonial et la parité : 60% des femmes de l étude étaient mariées ou vivaient en couple et 40% étaient nullipares [31]. Dans l enquête socio-économique COCON, 58,4% des patientes étaient en couple et moins de 40 % étaient nullipares [32]. Selon l INSEE, les chiffres concernant l état matrimonial des femmes en France sont superposables à ceux de la population Drômoise, en 2010 [33]. Dans notre étude, près d une mère sur 5 avait accouché d un enfant la même année ou l année précédant l IVG étudiée. Cela pose le problème de la contraception du post-partum et des mois qui suivent l accouchement. La patiente, et probablement le médecin lui-même, se concentrent davantage sur l enfant né, que sur le risque de grossesse rapprochée. La HAS a sorti en juillet 2013 des recommandations spécifiques sur la contraception du post-partum [34]. 63

65 V Catégories socio-professionnelles Peu d informations concernant les professions et catégories socioprofessionnelles des patientes étaient retrouvées dans les dossiers étudiés. Nous ne pouvons donc pas discuter de ses données, non représentatives de notre population car trop faibles. Selon l INED, chez les moins de 25 ans, l engagement scolaire est un élément déterminant au recours à l IVG [35]. Une maternité précoce apparaît comme un frein au déroulement d une bonne scolarité, et donc à une bonne insertion professionnelle ultérieure. De même, l IVG peut être un moyen de reporter une maternité survenue trop tôt pour les femmes débutant dans la vie professionnelle. Concernant l activité des patientes ayant eu recours à une IVG en 2010 en France: 49,67% occupaient un emploi, 11,02% étaient au chômage, 13,52% étaient femmes au foyer, 19,34% étaient étudiantes ou élèves [23]. A peine la moitié des femmes étaient donc actives. Dans la population générale, les chiffres sont différents : 74% des femmes de ans étaient actives en 2010 et 9% des femmes étaient au chômage [36]. Il apparaît alors qu avoir un enfant, une instabilité professionnelle et possiblement des problèmes financiers semblent peu compatibles. De plus, d après le Baromètre santé 2010, les femmes les moins diplômées auraient plus de mal à s engager dans une démarche contraceptive : elles seraient plus nombreuses à ne pas utiliser une méthode de contraception de manière systématique et auraient moins recours à la contraception d urgence. Le risque d une grossesse non prévue serait donc important dans cette population [37]. V.3.2 Caractéristiques des IVG V Nombre d IVG : stabilité depuis plus de 30 ans Plusieurs sources sont utilisées pour le suivi annuel du nombre d IVG [4] : les Bulletins d interruption de grossesse (BIG) ; la Statistique annuelle des établissements de santé (SAE) ; le Programme médicalisé des systèmes d information (PMSI). 64

66 Graphique n 32: Evolution du nombre d IVG depuis 1990 en France [4] Dans la Drôme, on compte 14 CPEF et 7 centres d IVG. Sur la période , IVG ont été pratiquées à l hôpital et 229 en ville [30]. Au niveau national, le taux d IVG était de 15,1 IVG par an pour 1000 femmes de ans en France entière en 2011 (14,6 en métropole) [4]. Dans la région Rhône-Alpes, ce taux s élève à 13,3 IVG pour 1000 femmes, elle est classée au 15 ème rang des régions françaises. Par contre, elle se place au 4 ème rang en ce qui concerne l IVG des mineures (8,6 ) [30]. Concernant les jeunes de 15 à 24 ans, le taux d IVG dans la Drôme est similaire au taux régional (17,7 ) puisqu il s élève à 18 IVG [30]. Graphique n 33: Evolution du nombre d IVG à l hôpital Drôme Nord de Romans-sur-Isère [38] 65

67 Dans notre étude, le nombre d IVG à l hôpital de Romans-sur-Isère entre 2012 et 2013 est quasi stable : 344 versus 342. Depuis quelques années, le nombre d IVG total de l hôpital croit légèrement, il était passé sous la barre des 300 en 2008 (graphique n 33). Ce nombre d IVG ne correspond pas à tous les IVG réalisées à Romans-sur-Isère puisqu il existe un CPEF à Romans et qu une partie des IVG sont réalisées en ville par voie médicamenteuse. Le taux d IVG au niveau national est stable depuis plus de 30 ans. La stabilité apparente du taux global d IVG masque deux évolutions contraires qui conduisent à une annulation statistique (graphique n 34) : une diminution du nombre de grossesses imprévues, grâce à l amélioration de la diffusion et de l accessibilité de méthodes contraceptives efficaces ; une augmentation du recours à l IVG en cas de grossesse imprévue. Graphique n 34: Fréquence du recours à l IVG et des grossesses non prévues en France [35] Source : enquêtes et annuaires Ined, Dress 66

68 V Date des IVG : pic en mars? Selon la DRESS, le nombre d IVG varie d un mois à l autre selon le nombre de jours ouvrables du mois et les effets saisonniers qui conduisent à une concentration des IVG en début d année. Il existe des pics en mars, juin et septembre. Le pic le plus important, observable en mars, serait en partie lié à celui des conceptions au Nouvel An (graphique n 35). D après les données provisoires issues du PMSI, le nombre d IVG n a pas augmenté fin 2012, malgré l annonce du déremboursement des pilules de 3 ème et 4 ème génération au mois de septembre 2012 [4]. Graphique n 35: Evolution mensuelle des IVG de 2009 à 2012 en France [4] Les IVG de notre étude en 2012 se répartissent de manière assez superposable aux résultats nationaux puisqu on observe également un pic au début et à la fin de l été, sans pic en mars, même si ce dernier reste un mois avec un taux d IVG relativement élevé pour les 2 années. Les mois de fin et de tout début d année présentent un nombre d IVG relativement faible. Au cours des 2 années étudiées, des changements au sein de l équipe médicale avec le départ à la retraite de 2 médecins et l arrivée d un nouveau médecin, rend difficile l interprétation de l évolution mensuelle des IVG de l hôpital de Romans-sur-Isère : horaires de travail différents, prise en charge variable d un médecin à l autre, délais des rendez-vous forcément dépendants de ces changements d équipe. 67

69 V Méthode et terme : diffusion de la méthode médicamenteuse En quinze ans, la méthode médicamenteuse a connu un développement très important dans notre pays, avec de très fortes variations d une région à l autre (de 30% en Aquitaine à 80% en Alsace) et d un établissement hospitalier à l autre (de 0 à 94%) [4]. La tendance actuelle est donc à la diffusion de cette méthode. En effet, en 2011, 48% des IVG étaient réalisées de manière médicamenteuse en établissement de santé et, si l on prend en compte les IVG réalisées en ville, 55% des IVG étaient médicamenteuses. Le nombre d IVG médicamenteuses en ville est passé de 5000 en 2005 à en % des IVG ont été prises en charge en cabinet libéral et 1% en CPEF [4]. L augmentation progressive du nombre des IVG médicamenteuses en ville ainsi qu en centres de santé et CPEF depuis 2009 s est accompagnée d une baisse du nombre des IVG chirurgicales réalisées en établissements hospitaliers, alors que le nombre des IVG médicamenteuses en établissements de santé est stable depuis Les résultats de notre étude révèlent que la méthode médicamenteuse a progressé entre 2012 et 2013, pour atteindre presqu un quart des IVG en Ce taux reste néanmoins largement en dessous des chiffres nationaux. Il faut également noter que seules 2 patientes ont subi une IVG médicamenteuse dans la tranche des 7-9 SA au cours des 2 années, alors que la méthode médicamenteuse est autorisée à ce terme de grossesse en établissement de santé. Est-ce un choix des patientes et/ou un choix du médecin? La question se pose devant la diffusion nationale des IVG médicamenteuses et devant les faibles chiffres de l hôpital de Romans concernant cette méthode d IVG. La HAS a sorti de nouvelles recommandations en 2010 à propos de l IVG médicamenteuse dont les objectifs étaient de [26]: définir la stratégie médicamenteuse en précisant les protocoles à mettre en œuvre ; faire le point sur la réalisation de l IVG à domicile et aménager la pratique de l IVG en ville. V Consultation post-ivg : soutien et contraception 70% des femmes de notre étude ont assisté à la consultation post-ivg prévue avec le gynécologue ayant réalisé l IVG. 68

70 Dans une étude menée en 2007 dans le Maine-et-Loire, un quart des femmes ne se sont pas présentées à cette consultation. Le principal facteur discriminant pour la réalisation ou non de la consultation, semblait être la méthode de l IVG : les patientes ayant été prises en charge par méthode chirurgicale avaient, en majorité, moins souvent assisté à la consultation [39]. On retrouve les mêmes tendances dans notre étude. La méthode chirurgicale paraît probablement plus sûre aux yeux des patientes et par conséquent, elles ne jugent pas nécessaire de se présenter à cette consultation post-ivg. Pourtant, la HAS recommande cette visite de contrôle, qu elle définit comme une «étape essentielle du suivi de l IVG», notamment en cas d IVG médicamenteuse. Elle doit être prévue entre le 14 ème et le 21 ème jour post-ivg. Le contrôle de l'efficacité de la méthode est obligatoire. Elle permet également de s assurer de l absence de complications [26]. La consultation post-ivg, qui doit être proposée systématiquement, a également pour objectif d apporter un soutien aux patientes et d aborder le sujet de la contraception. C est aussi un moment clé pour aborder les raisons de l échec de la contraception utilisée avant l IVG. Elle va, par ailleurs, permettre de faire le point sur le retentissement psychologique, notamment en proposant un entretien avec une conseillère conjugale et familiale. Il est certain que l IVG reste un évènement traumatisant dans la vie de ces patientes. Se présenter à cette consultation, dans l établissement hospitalier où elles ont subi leur IVG, et faire face au médecin ayant pratiqué l IVG peut paraître difficile pour certaines d entre elles. De nombreuses études confirment le fait que le recours à une IVG peut entraîner des séquelles psychiques [40, 41]. De plus, aborder la question de la contraception, qui est un point essentiel en post-ivg, face à des patientes fragilisées, à peine 2 à 3 semaines après l IVG, est peut être compliqué à gérer pour le professionnel. Le médecin généraliste semble avoir toute sa place dans le cadre de ce suivi post-ivg. S il est difficile de parler de manière exhaustive de contraception à 15 jours d une IVG, en parler avec son médecin généraliste dans les semaines qui suivent l interruption de grossesse est probablement plus facile. Notamment, du fait d un rapport de confiance entre le médecin et sa patiente, instauré au fil des années, et de l accès privilégié du médecin au dossier médical dans sa globalité. Une formation médicale continue pour les professionnels de la santé, et en particulier pour les médecins généralistes, centrée sur la problématique de la consultation post-ivg, semble nécessaire. 69

71 V Récidive(s)? Dans notre étude, plus de 30% des patientes étaient récidivantes. La proportion des patientes sous contraceptif avant l IVG était plus importante chez les patientes récidivantes, mais la différence observée était non significative. Pour la grande majorité des patientes récidivantes, nous ne connaissions pas la date de l IVG antérieure, et donc pas leur âge. Une étude montre que la probabilité de subir un avortement supplémentaire augmente avec le nombre d IVG antérieures mais aussi avec l âge lors de la première IVG : subir une IVG avant 20 ans augmente le risque de récidive, la probabilité de récidive est alors estimée à près de 20% si cette IVG était la première [42]. Cette étude précise également que les femmes récidivantes utiliseraient plus volontiers des méthodes contraceptives moins efficaces ou des méthodes contraceptives jugées comme efficaces avec une moins bonne observance. Selon l INED, presque 40% des femmes ayant eu recours à une IVG en 2010 avaient déjà subi au moins une IVG antérieurement [23]. Dans l étude COCON, les chiffres sont moindres : 25% des femmes étaient récidivantes [32]. Une étude portant sur les IVG itératives, relève le fait que les femmes récidivantes représenteraient une population particulière : elles se démarquent par des problèmes socioéconomiques associés à une instabilité conjugale et à une ambivalence entre le désir ou non d enfant [43]. De plus, il a été démontré qu une vulnérabilité préexistante à l IVG peut être corrélée à la répétition des IVG [40]. Malgré le nombre important de récidive des IVG, pour la grande majorité des femmes, le recours à l IVG reste accidentel et unique. Tenter d interpréter les causes de grossesses non désirées pour mieux prévenir le recours à l IVG et la récidive semble indispensable. V.3.3 «Causes» d IVG V Echecs de la contraception 72% des IVG sont réalisées sur des femmes qui étaient sous contraception, et dans 42 % des cas, cette contraception reposait sur une méthode médicale, théoriquement très efficace (pilule ou stérilet) [10]. 70

72 L importance des échecs de contraception peut refléter les difficultés que rencontrent les femmes dans la gestion de leur contraception au quotidien : problèmes d observance : les oublis de pilule notamment ; mauvaise utilisation de la méthode contraceptive : erreur dans le cycle de prise de la contraception orale, transdermique ou vaginale; manque de pratique dans l usage du préservatif ; arrêts ou changements de méthode contraceptive. V Oubli de contraception orale : améliorer l observance Concernant notre étude, le critère «oubli de pilule» représentait la cause de grossesse non désirée la plus importante, après l absence de contraceptif. Ce critère était moins souvent évoqué en 2013, cela s explique en partie par le fait que moins de patientes, par rapport à 2012, étaient sous contraceptif avant l IVG. Un taux d oubli élevé : L étude Coraliance, débutée en 2001 en France, a mis en évidence que 92% des françaises oubliaient de une à cinq fois leur pilule au cours des six derniers mois et que 22,5% de femmes oubliaient au moins 1 comprimé une fois dans le cycle. Cet oubli survenait dans 42 % des cas au cours de la première semaine de reprise de la pilule. De plus, l étude a relevé le fait que les femmes qui utilisaient une contraception orale sous forme continue (28 comprimés) étaient moins nombreuses à occulter la reprise du 1 er comprimé (11,5%) que celles prenant une forme discontinue (26,3%). Enfin, les femmes considérées comme «oublieuses» initialement étaient devenues plus compliantes après 6 mois de suivi par un gynécologue avec une pilule continue (taux d amélioration en terme d oubli : 8,5%) versus avec une pilule discontinue (1,7%) [11, 44]. Ce dernier résultat a pu être influencé par le suivi régulier d un médecin pendant 6 mois. D où l importance de consultations répétées afin d améliorer la prise quotidienne de la contraception. En effet, en insistant sur la prise, on améliore l observance et on renforce ainsi l adhésion au contraceptif oral. Selon l étude GRECO, l oubli de pilule représentait 60,8% des causes d échecs de la contraception. 81,5% des femmes de l étude ont mis un terme à leur grossesse. De plus, un grand nombre d oublis se feraient au cours de la première partie du cycle, comme dans les 71

73 résultats de l étude Coraliance. L étude GRECO démontre également que ni le jeune âge, ni le fait d avoir déjà un ou plusieurs enfants ne seraient retenus pour expliquer l échec de contraception des patientes, en particulier pour celles qui avaient oublié leur pilule [31]. On retrouvait les mêmes tendances dans notre étude : l oubli de pilule concernait autant les patientes de moins de 25 ans que celles plus âgées et le fait d avoir au moins un enfant n augmentait pas le risque d oubli de pilule dans notre population. L étude COCON a mis en évidence que 20% des femmes oublient au moins un comprimé par cycle et presque 7% plusieurs comprimés par cycle [10]. Plusieurs autres études prospectives et rétrospectives, de 1993 à 2007, ont retrouvé un taux d oubli par trimestre variant de 42 à 75% [44, 45, 46]. Selon une étude américaine portant sur «les raisons d oubli de pilule», les 3 principaux motifs évoqués par les patientes oublieuses étaient : «oubli car absente du domicile», «oubli sans raison», «oubli car pas de nouvelle plaquette». Les problèmes de santé représentaient 2,4% des raisons et concernant les oublis sur plusieurs jours consécutifs, la «pression au travail» et l «absence de nouvelle plaquette» étaient citées en premier [46]. De l oubli à l IVG : Un quart des IVG en France seraient la conséquence d un oubli de la contraception orale [9]. D après le Baromètre santé 2010, pour les femmes âgées de 15 à 29 ans n ayant pas désiré être enceinte, les principales raisons évoquées pour expliquer les grossesses non prévues sont l absence d un moyen contraceptif pour 46 % des cas et l oubli de pilule dans 44 % des cas [6, 37]. Une autre étude retrouve des chiffres encore plus importants : parmi les utilisatrices de pilule, c est l oubli dans 75% des cas qui a abouti à une IVG [39]. Campagnes de prévention : Depuis 2007, l INPES et le ministère en charge de la santé ont lancé plusieurs campagnes de communication pour promouvoir la contraception et faire connaître le large panel de contraceptifs existants. En octobre-novembre 2012, une nouvelle campagne de communication est mise en route. Elle s adresse principalement aux femmes de 20 à 35 ans sous contraceptif oral pour leur faire connaître les différents contraceptifs existants et les sensibiliser au problème de l oubli de 72

74 contraceptif oral [6]. Un spot a été diffusé à la télévision, sur internet et également au cinéma. Le spot se conclut par ces mots : «Certaines femmes pensent à leur pilule quoi qu il arrive. Si vous avez tendance à l oublier, il y a d autres contraceptifs plus adaptés. Parlez-en avec un professionnel de santé. Plus d informations sur De nouveau, en mai 2013, une campagne de communication est lancée avec des spots radio : l objectif étant d apporter une parole apaisée sur la contraception suite aux débats de début d année concernant les contraceptifs de 3 ème génération et Diane 35. Une étude portant sur la pratique des médecins généralistes à propos de l oubli de pilule démontre que l «oubli de pilule» est un motif rare de consultation, alors que l on a vu précédemment, que les données de la littérature parlent d oublis fréquents [45]. Que faire en cas d oubli de pilule? Cette question, de nombreuses femmes se la posent sans véritablement connaître la réponse. En effet, plusieurs études démontrent qu à peine un tiers des femmes prennent une mesure après l oubli de leur pilule et que leur connaissance concernant la conduite à tenir après un oubli est souvent partielle [10, 11, 45]. Concernant la conduite à tenir en cas d oubli de pilule, la HAS, dans ses recommandations, ne tient pas compte du moment de l oubli du comprimé contraceptif pendant le cycle et a établi un délai d observance de 12h (3h pour les pilules progestatives à faible dose continue, hors celle à base de désogestrel) [7, annexe n 1]. Les recommandations de l OMS en 2004, du Royal College of Obstetrcians and Gynaecologists (Royaume-Uni) en 2011, du Collège canadien des obstétriciens et gynécologues en 2008, prenaient en compte le moment de l oubli : le délai d observance était fixé à 24h (pour les oestroprogestatifs, 3h pour les progestatifs) et l utilisation du préservatif était recommandé si l oubli d 1 comprimé avait lieu pendant la première semaine ou si 2 ou 3 comprimés étaient oubliés pendant les 2 ème et 3 ème semaines [47]. Nous reviendrons sur la notion de prévention de l oubli et sur la conduite à tenir en cas d oubli dans la partie «L information» (V.3.4.2). Un peu plus haut, nous avons introduit les idées d observance et d adhésion pour améliorer l efficacité d une méthode contraceptive et il est intéressant de noter que l étude COCON a démontré que le risque d oublier au moins 2 comprimés dans la plaquette était multiplié par 8,3 chez les femmes non investies dans le choix de leur contraceptif [32]. 73

75 V Mauvaise prise du contraceptif : erreurs de compliance La mauvaise prise d un contraceptif est responsable d un échec de contraception : en effet, de nombreuses règles entourent la prescription des contraceptifs, ne pas les respecter diminue l efficacité contraceptive de la pilule, du patch ou de l anneau. Ces échecs de contraception peuvent se regrouper sous le terme d erreurs de compliance : on relève les erreurs dans l ordre de la prise, le retard à la reprise de la plaquette et bien sûr les oublis. Dans notre étude, ce critère «mauvaise prise de contraceptif» n a été évoqué dans les dossiers que dans 2% des cas, et seulement en Mais presque 3% des patientes en 2012 ne donnaient pas d explication à l échec de leur contraception. Par ailleurs, les troubles digestifs étaient des causes potentielles d échec peu évoqués. Pourtant, l étude GRECO a mis en évidence que 9,8% des patientes évoquaient des vomissements et 6,9% des diarrhées, pour expliquer l échec de leur contraception. L interaction médicamenteuse, quant à elle, était très peu citée [31]. Une étude portant sur les trajectoires contraceptives des femmes ayant eu recours à une IVG a montré que la moitié d entre elles avaient changé de contraception dans les 6 mois précédant le rapport ayant conduit à l IVG [48]. Il faut donc porter une attention particulière à ce changement et/ou abandon contraceptif et notamment en étant vigilant lors des phases de transition contraceptives : début de la prise du contraceptif, suspension de la prise, arrêt. Peu d études évoquent les erreurs de prise de contraceptif, l oubli de pilule étant la principale cause d échec de contraception, les études se concentrent d avantage sur ce critère. Mais, même si ces échecs sont moindres, les comprendre et les appréhender permettrait d aider les patientes à mieux adhérer à leur contraception. Dans la prévention des échecs de contraception interviennent le gynécologue ou le médecin généraliste qui doivent insister sur la compréhension de ces «règles» à chaque prescription de contraceptif. 74

76 V Echec du préservatif : faible efficacité contraceptive Le préservatif masculin est une méthode barrière. Tout comme les autres méthodes barrières, il comporte un risque d échec contraceptif élevé dans son emploi courant. Le préservatif est la seule méthode qui ait fait preuve de son efficacité dans la prévention de la transmission des IST. La HAS ne le recommande pas pour une utilisation à seule fin contraceptive. Compte tenu des risques de rupture et de glissement des préservatifs, la HAS recommande également que «la femme et l homme qui les utilisent en tant que méthode contraceptive exclusive soient informés des risques de grossesses potentiels, des possibilités de contraception de rattrapage et des modalités d accès à ces différentes méthodes» [12]. Selon le baromètre santé 2010, 16% des IVG se feraient chez des patientes déclarant utiliser un préservatif [37]. On retrouve un taux similaire dans notre étude en 2012, le taux était légèrement plus faible en 2013 avec un échec de préservatif chez seulement 1 femme sur 10. Durant ces 2 années, le préservatif était utilisé de manière plus importante chez les ans, les patientes mineures étant peu utilisatrices. A noter qu aucune autre méthode barrière n avait été utilisée par les patientes de notre étude. Chez les ans, l usage du préservatif en tant que principal moyen contraceptif dépend avant tout de l âge : en 2010, on observait un maximum d utilisation chez les moins de 20 ans (18,2 %) et notamment les jeunes filles mineures (28,0 %) [37]. De plus, concernant les femmes de 15 à 29 ans qui ont utilisé un contraceptif d urgence, elles seraient 18,9 % parmi les utilisatrices de préservatifs versus 10,6 % parmi celles déclarant utiliser une méthode médicalisée. Dans cette tranche d âge, elles étaient 9% à déclarer un problème avec un préservatif pour expliquer une grossesse non désirées [37]. L aspect occasionnel des rapports sexuels chez les jeunes influence probablement leur comportement contraceptif mais il est intéressant de mettre en évidence que l utilisation des préservatifs comme principal moyen de contraception chez les ans a diminué depuis 2000 (baisse de 4,4 points) [37]. Enfin, il paraît difficile de déterminer le réel échec du préservatif car l utilisation de celui-ci est souvent alléguée par les patientes confrontées à une grossesse non désirée. 75

77 V Absence de contraception D après le Baromètre santé 2010, 7,7% des femmes sexuellement actives, ne cherchant pas à avoir un enfant, n ont utilisé aucun moyen contraceptif au cours des 12 derniers mois [6]. V Absence de contraception orale : un choix? Le nombre de femmes sans moyen contraceptif avant l IVG était plus important en 2013 qu en 2012 : 60% des patientes en 2013 ne prenaient aucun moyen contraceptif versus 49% en Les jeunes femmes mineures étaient très concernées par cette absence de contraception en 2012, alors qu en 2013, ce sont les ans qui l étaient en majorité. En 2012, l échec d une contraception a donc prévalu sur l absence de contraception Parmi les femmes ayant eu une IVG en 2007, 10 % pratiquaient le retrait du partenaire, 7 % l abstinence périodique, 34 % n utilisaient aucune méthode contraceptive [49]. On peut en conclure que l absence de contraception et l utilisation d une méthode dite naturelle étaient responsables d une IVG sur 2. De même, chez les ans, l une des principales raisons expliquant une grossesse non prévue est l absence d un moyen contraceptif pour 46 % des cas [37]. Alors pourquoi tant de femmes sans contraception alors que le panel de contraceptifs en France est diversifié? Existe-t-il un obstacle financier à l accès aux contraceptifs? Pendant longtemps, l aspect financier pouvait être un frein à l accès à la contraception, il existait en effet des disparités entre les femmes de milieux sociaux différents, plusieurs études le confirment [5, 35, 42]. Même si ces inégalités se sont atténuées depuis quelques années, elles persistent : les femmes en situation financière difficile, peu ou pas diplômées, ou vivant en milieu rural, utilisent moins souvent un contraceptif [37, 50]. Par ailleurs, les préservatifs ne sont pas remboursés par l Assurance maladie. Pour les jeunes filles, qui ne disposent généralement pas de moyens nécessaires, le prix de la consultation médicale peut poser un vrai problème. De plus, étant souvent rattachée à la couverture sociale de leurs parents, le remboursement de la consultation entre en contradiction avec la confidentialité souhaitée vis-à-vis des parents. On rappelle que depuis le 31 mars 2013, l Assurance maladie prend en charge à 100% les contraceptifs remboursables (pilules de 1 ère et 2 ème générations, implant et stérilet) pour les 76

78 jeunes filles de 15 à 18 ans, dans toutes les pharmacies, sur présentation d une ordonnance et de la carte vitale des parents [19]. Parmi notre population, le problème financier n a été évoqué que par une patiente en La contraception est-elle inadaptée? La pilule, première méthode contraceptive utilisée en France, n est pas forcément la méthode contraceptive la plus adaptée. Par exemple, quand la femme a une sexualité irrégulière, la notion d observance est alors pointée du doigt : il peut être difficile pour ces femmes de prendre un comprimé quotidiennement quand le risque de grossesse qu elles encourent n est justement pas quotidien. Dans notre étude, plus d 1 femme sur 10 ayant expliqué l absence de contraception déclaraient ne pas prendre de contraceptif parce qu elles étaient célibataire ou en cours de séparation. Il paraît nécessaire de s adapter aux conditions de vie sociales et sexuelles des femmes pour choisir la contraception qui leur convient. Existe-t-il un problème d information? L accès à l information est nécessaire, en particulier auprès des jeunes : une information en milieu scolaire réalisée par les professionnels de santé, formés à cette activité, doit être généralisée, l accès aux CPEF doit être facilité. Selon le Baromètre santé médecins généralistes 2009, la vie affective et sexuelle des patientes serait un sujet difficile à aborder chez 58,7% des médecins généralistes interrogés et ils apparaissent moins bien informés sur les nouvelles méthodes de contraception [51]. De plus, les difficultés d accéder à un médecin spécialiste en zone rurale et pour les populations les moins à l aise financièrement, rend sans doute plus difficile la recherche d un contraceptif régulier le plus adapté au mode de vie de la patiente. Nous aborderons plus précisément cette question dans le paragraphe «Contraception» (V.3.4) car elle nous paraît primordiale. Par ailleurs de nombreuses circonstances peuvent conduire à interrompre la couverture contraceptive : effets secondaires ressentis ou redoutés, lassitude, ordonnance périmée, rupture amoureuse, en s exposant à un risque de grossesse non désirée. 77

79 V Pourquoi l arrêt du contraceptif? Le nombre de dossiers contenant des explications concernant l absence et/ou l arrêt du contraceptif était faible en 2012 (32%), et plus important en 2013 (61%). Cela constituait une limite pour l interprétation de nos résultats mais, devant l effectif important de notre étude, nous pouvons tout de même mettre en avant des tendances. Pour les 2 années étudiées, la tranche des moins de 25 ans arrêtait leur pilule plus fréquemment que les autres classes d âge, quelque soit la cause de cet arrêt. Les plus âgées ne prenaient pas de contraception pour des causes plus variées : désir de grossesse, ablation d un DIU ou d un implant, utilisation de méthodes naturelles, suites de couches A noter qu un certain nombre de patientes était sans contraception lors de l IVG puisqu elles avaient désiré initialement leur grossesse : si l existence d éventuels problèmes financiers, conjugaux ou d instabilité professionnelle pouvait être supposés, aucun élément dans le dossier ne permettait d expliquer cette décision mais on peut imaginer que le couple ou la femme seule avaient porté attention aux conditions d accueil de l enfant et à la nécessité d un contexte relationnel et matériel favorable. Des symptômes gênants, ayant motivé l arrêt du contraceptif, étaient également évoqués par de nombreuses patientes : métrorragies, mastodynies, mycoses vaginales, céphalées, prise de poids, acné et nausées. Au moment de la visite d inclusion dans l étude Coraliance, 66% des femmes, qui avaient déjà changé ou arrêté leur pilule au moins une fois, évoquaient des effets secondaires pour expliquer ce changement. Les principaux motifs alors cités étaient les suivants (du plus au moins cités): céphalée (pour plus d un tiers des femmes), prise de poids, métrorragie, problème cardiovasculaire, problème cutané, aménorrhée, pathologie utérine ou ovarienne, pathologie mammaire, intolérance aux œstrogènes [44]. Ces effets indésirables sont largement cités dans plusieurs études et il est certain qu il existe encore des idées reçues et une peur certaine des hormones : la pilule fait grossir, le DIU rend stérile, les hormones créent des cancers [52]. L ANSM a rappelé récemment les bénéfices non contraceptifs des pilules : diminution de l acné et d autres manifestations d hyperandrogénie comme l hirsutisme, bénéfice au long cours vis-à vis des cancers ovariens ou de l endomètre, sans différence entre les différents contraceptifs oraux [53]. Une étude anglaise rappelle également d autres bénéfices non 78

80 contraceptifs des pilules tels que ceux liés aux règles (régularisation des cycles, moins de pertes sanguines, moins d anémie ferriprive, moins de dysménorrhée), liés à l inhibition de l ovulation (frein aux kystes ovariens notamment ) et elle rappelle l absence d augmentation du cancer du sein même après une longue utilisation (>10 ans) [54]. De plus, parmi les femmes expliquant l absence de contraception, plus d une sur dix déclaraient avoir arrêté leur contraception orale parce qu elles l oubliaient. Le fait de ne pas prendre de contraceptif apparaissait alors comme aussi risqué que de prendre sa pilule en l oubliant épisodiquement. Enfin, le manque d ordonnance pour un renouvellement de pilule est également cité comme une des causes d IVG [42]. Est-ce la peur de consulter avec la crainte de l examen gynécologique ou un simple oubli de prendre rendez-vous chez le médecin? Il apparaît alors nécessaire de responsabiliser les patientes face à leur contraception et de leur faire comprendre que la prescription - et le renouvellement d une prescription - d une contraception adaptée est une démarche d ordre médical avec évaluation des risques anamnéstiques et examen clinique singulier. V Plan d action de l ANSM : campagne médiatique Au cours de l année 2013, il a été observé une baisse de 45% de la prescription des contraceptifs oraux de 3 ème et 4 ème génération comparativement à l année 2012 et une hausse de 30% pour les 1 ère et 2 ème générations. Sur le plan national, le ratio de ventes des 1 ère et 2 ème générations par rapport aux ventes des 3 ème et 4 ème générations était de 78%/22% en février 2014 alors qu il était à 53%/47% en 2012 [55]. Concernant les ventes des contraceptifs oraux toutes générations confondues, celles-ci ont diminué de 5,1% en 2013 comparativement aux données de L utilisation des DIU hormonaux et des implants a augmenté de 18% et celle des DIU au cuivre de 47% [55]. Graphique n 36: Evolution de la consommation des contraceptifs œstroprogestatifs oraux 2012 versus 2013 [53] 79

81 Dans ce contexte de nouveau plan d action de l ANSM sur les contraceptifs oraux, il serait intéressant de savoir si celui-ci a eu un impact sur le taux de recours à l IVG. En septembre 2012, le gouvernement a annoncé le déremboursement des pilules contraceptives de 3 ème et 4 ème génération suite à la polémique liée au risque d accident thromboembolique. Le suivi des IVG réalisé par la DRESS jusqu à février 2013 n a pas montré d évolution particulière, suite à cette annonce. Pourtant de nombreux professionnels de la santé pensent le contraire ou plutôt le craignent fortement. Le Pr Israël Nisand, gynécologue-obstétricien au CHU de Strasbourg, s est confié au journal Le Figaro en février 2013 : il a qualifié la polémique médiatique qui a suivi la campagne de l ANSM d «échec» responsable d une «crise sanitaire». Il a également dénoncé le fait que «les femmes ont entendu des messages incompréhensibles. On leur a dit que les pilules étaient dangereuses, mais qu'elles ne devaient pas arrêter subitement. C'est une attitude de pompier pyromane qui est totalement irresponsable» [56]. Le CNGOF craint également la recrudescence des IVG. Dans notre étude, le nombre d IVG en 2013 était stable par rapport à 2012 (342 versus 344). Par ailleurs, le nombre de patiente sans contraceptif était beaucoup plus important en 2013 et parmi ces patientes, un certain nombre avait déclaré avoir arrêté récemment leur pilule : elles étaient un tiers à avoir donné cette raison parmi les patientes qui donnait une explication à cette absence de contraceptif. Une raison que l on ne trouvait absolument pas dans les dossiers de Pourtant, nous ne pouvons pas affirmer que la différence observée entre les 2 années concernant l absence de contraceptif et l arrêt récent de la pilule soit due à la campagne médiatique, et ce pour plusieurs raisons : Les patientes n avaient pas clairement stipulé que l arrêt récent de leur contraceptif oral était lié à la campagne de l ANSM et nous ne savons pas non plus si elles en avaient entendu parler dans les médias et/ou par l intermédiaire de leur médecin ; Nous ne connaissions pas la génération du contraceptif oral qui avait été arrêté ; Il est nécessaire de prendre en compte d autres facteurs : âge, niveau socioéconomique, ancienneté de la contraception, antécédents personnels et familiaux, conditions de prescription de la contraception, qualité du suivi médical ; 80

82 La principale limite est de ne pas pouvoir déterminer le temps d'exposition médiatique des patientes et pour cela il faudrait également prendre en compte les niveaux d'exposition : temps de télévision, temps de radio, temps internet, lecture journaux On ne peut donc rien affirmer. Mais devant le constat de l ANSM qui montre une baisse des ventes des contraceptifs oraux toutes générations confondues, on peut tout de même relever le fait que nos résultats montrent la même tendance sur la baisse de l utilisation des contraceptifs, sans conséquence sur le nombre d IVG annuel. L arrêt récent d un contraceptif renvoie à la notion de «situation à risque» dans les trajectoires contraceptives des femmes: il est nécessaire de prêter une attention particulière à ces périodes de changements contraceptifs. V.3.4 Contraception : adhésion et prévention Nous n avons pas évoqué la contraception de manière précise jusqu à présent et nous avons délibérément décidé de mettre cette partie après l épidémiologie des IVG et après l analyse des causes d IVG. En effet, une bonne compréhension de la contraception associée à une information efficace est un élément clé d une prévention compétente. Il nous paraît nécessaire donc d insister sur cette partie. V Chiffres et types de contraceptif : la pilule en tête Les transformations sociales et sociétales de ces deux dernières décennies (entrée massive des femmes sur le marché du travail, investissement scolaire des jeunes filles, meilleure maîtrise contraceptive), se sont accompagnées d une évolution des attentes des femmes concernant leur vie sexuelle et reproductive. Dans ce contexte, les femmes présentent un désir de «maîtrise» : maîtrise de leur sexualité, de leur fécondité et maîtrise de leur maternité avec une programmation des naissances en fonction des projets et des conditions de vie. D après le Baromètre Santé 2010, 90,2% des femmes âgées de 15 à 54 ans et sexuellement actives utilisent un moyen de contraception, 2,1% utilisent un contraceptif de manière irrégulière et 7,7% sont sans contraception [6]. 81

83 La contraception orale est de loin le contraceptif le plus utilisé par les femmes : il concerne 55,5 % des femmes de 15 à 49 ans. De plus, 83,4% des ans prenant un contraceptif utilisent la pilule et elles sont 79% parmi les ans [6]. Ainsi, au cours de sa vie, une femme sera susceptible de prendre une somme totale de 8000 comprimés contraceptifs. Devant ce constat, une mauvaise compliance semble plus que probable. Graphique n 37 : Evolution des méthodes de contraception utilisées en France de 1978 à 2010 [50] Sources : Régulation des naissances (1988), Enquête Situation Familiale et Emploi (1994), Enquête CoCon (2000), Enquête Fecond (2010). La pilule a légèrement diminué depuis le début des années 2000 (- 4,6 %) et cette baisse a été compensée par l adoption des nouvelles méthodes hormonales (implant, patch, anneau). Ces méthodes se sont diffusées au cours de la dernière décennie au point d être utilisées par 4,7% des femmes en 2010 (graphique n 37). Le stérilet est le deuxième moyen contraceptif le plus utilisé : il concerne plus d une femme sur 4, essentiellement chez les plus de 35 ans et chez celles qui ont déjà des enfants. Seules 4% des moins de 25 ans et 2% des femmes sans enfant l utilisent et son recours reste faible chez les femmes socialement moins favorisées. Le recours au préservatif est de 10,3% des femmes de 15 à 49 ans et il est utilisé chez 18,3% des ans. Nous remarquons que son usage comme contraceptif progresse encore [6, 50]. 82

84 D après l enquête de la DREES sur les femmes ayant eu recours à l IVG en 2007, deux IVG sur trois concernaient une femme utilisant une méthode contraceptive, avec un échec dû à un oubli ou un accident [4]. En 2009 en France, 1 grossesse sur 3 n était pas prévue et dans 60% des cas, elle sera volontairement interrompue. 42% des IVG sont réalisées sur des femmes qui étaient sous contraception avec une méthode médicale, théoriquement très efficace (pilule ou stérilet) [2]. Les chiffres de notre étude concernant le nombre d IVG sous contraception efficace (35% en 2012 et 27% en 2013) sont légèrement plus faibles. La pilule était le principal contraceptif utilisé dans notre population puisqu elle concernait plus de 60% des patientes sous contraception. Tableaux n 2 et 3 : Situation contraceptive lors de la survenue d une grossesse non prévue, en 2009 en France [5], et dans notre étude Situation contraceptive Ensemble des grossesses non prévues en % des méthodes Grossesses non prévues ayant donné lieu à une IVG en % des méthodes Pas de contraception 34,5 28,1 Pilule 20,9 23,1 Stérilet 8,7 7,0 Préservatif 11,8 19,3 Méthode naturelle 21,8 19,1 Autre méthode 2,0 3,4 Total 100% 100% Situation contraceptive IVG en 2012 (en %) IVG en 2013 (en %) Pas de contraception 49,1 60,2 Pilule 33,4 25,1 Stérilet 0,9 1,2 Préservatif 15,4 11,7 Implant 0,3 0,3 Autres méthodes 0,9 1,5 Il existe donc une inadéquation entre les méthodes et les pratiques contraceptives. Et, selon l IGAS, cette inadéquation s expliquerait par plusieurs facteurs [5]: Diversifications des modes de vie ; Une participation et une information des patientes insuffisante ; 83

85 Des conditions de prescription à améliorer avec notamment plus de formation initiale et continue pour les professionnels et un ajustement de la relation médecin-malade dans le cadre de la prescription d une contraception. V L information : primordiale La HAS met en avant, dans ses recommandations, l intérêt d explications orales et écrites concernant la contraception et l importance d une consultation uniquement dédiée à ce motif, quel que soit l âge de la patiente, avant toute prescription de contraceptif [7]. En effet, la prescription d une contraception orale ou autre nécessite de prendre le temps afin de donner une information complète et de s assurer de la bonne compréhension de la patiente. La HAS recommande la méthode BERCER de l OMS, laquelle reprend, en 6 étapes, les étapes majeures de la consultation: Bienvenue, Entretien, Renseignement, Choix, Explication et Retour. Il s agit d une démarche d aide au choix du contraceptif adapté à la patiente [7, annexe n 2]. L IGAS, en 2009, évoque même la possibilité d une consultation dite «contraception», d une durée de 30 minutes, associée à une rémunération plus attractive [5]. La problématique n est donc pas tant celle de la disponibilité de méthodes contraceptives efficaces, qui sont nombreuses, que celle des difficultés que les femmes rencontrent dans la gestion quotidienne de leur contraception orale [6]. Consultation pour la prescription d un contraceptif : Plusieurs points importants, simples et facilement intégrables dans une consultation, doivent être évoqués lors de la prescription d une contraception. Ils apparaissent nécessaires si l on veut tenter de réduire au maximum les échecs d une contraception, et par conséquent le recours à l IVG. Lors du choix d un contraceptif, il est nécessaire d informer les patientes sur plusieurs éléments, en utilisant des mots simples et adaptés aux patientes: - Les méthodes contraceptives : informer sur les différents moyens contraceptifs, sur le mécanisme d action et le mode d emploi des contraceptifs Quand démarrer la contraception choisie ; Comment prendre la pilule choisie, comment s utilise le patch ou l anneau vaginal, comment et quand se fait la pose d un DIU ou d un implant ; 84

86 Comment prévenir les oublis : insister sur la prise quotidienne, discuter du choix de l horaire de prise, faire sonner son portable, associer la prise à un geste du quotidien Quelle conduite à tenir après un oubli : informer la patiente des risques en cas d oubli et de la conduite à tenir, possibilité de donner pendant la consultation une fiche de conduite à tenir en cas d oubli : l INPES édite une carte «aide-mémoire» à destination des patientes intitulée «Que faire en cas d oubli de pilule?» [6] et le CLGE a mis en ligne sur son site une fiche conseil en cas d oubli de pilule œstroprogestative [annexe 3]. Informer également sur l efficacité du contraceptif choisi, sur les contre-indications, les avantages et les effets indésirables possibles ; - La possibilité et la nécessité de contacter un professionnel de santé (médecin, pharmacien, sage-femme, infirmière, conseillère conjugale et familiale) en cas de doute sur les modalités d utilisation de sa contraception ; - Les différentes possibilités de rattrapage en cas de rapport non protégé (contraception d urgence), leur efficacité et les conditions d accès ; - La nécessité d anticiper ses renouvellements d ordonnance pour ne pas interrompre son traitement contraceptif ; - La possibilité de changer de contraceptif si celui en cours ne paraît plus adapté. La consultation de renouvellement doit être l occasion de vérifier la bonne compliance vis-àvis de la pilule notamment, les connaissances des patientes concernant leur contraception et si besoin de renouveler les informations citées ci-dessus. Plus de formations: Le rôle du médecin généraliste est primordial puisqu il est l un des premiers contacts des patientes désirant débuter ou changer une contraception. Mais le développement de la formation initiale et continue des professionnels de santé, visant à améliorer leur connaissance de la fécondité et de la santé sexuelle et reproductive, est une condition essentielle pour que ces questions soient mieux traitées. L IGAS évoque même le fait que «l objectif de cette formation doit tout particulièrement être pris en compte dans le cadre de la valorisation de la filière de médecine générale» [5]. Le type de suivi médical varie selon le milieu social avec des conséquences sur le choix de la méthode de contraception : 73% des ouvrières sont suivies par un gynécologue pour leur contraception contre 82 % des femmes cadres, les femmes qui consultent un gynécologue utilisent moins souvent la pilule que celles suivies par un généraliste (48 % contre 70 %) mais 85

87 ont davantage recours au stérilet (26 % contre 7 %). De plus, concernant la pose du stérilet, les gynécologues se considèrent mieux formés que les généralistes [50]. Une étude qui porte sur la pratique de médecins généralistes en cas d oubli de pilule, montre que les médecins généralistes ne connaissent pas toujours très bien les différents moyens de contraception ni les recommandations en cas d oubli de pilule (2 médecins sur 25 avaient une pratique conforme aux recommandations de la HAS concernant la conduite à tenir en cas d oubli de pilule) [45]. Cette attitude découle probablement d un manque de connaissance et/ou de savoir faire en matière de contraception, l intérêt d une formation primaire et continue apparaît alors certain. La HAS, dans son état des lieux des pratiques contraceptives en 2013 [52], met en évidence plusieurs freins au choix d une contraception adaptée, du côté des professionnels de santé : - Freins généraux tels que la «conception mécaniste du corps et l hyper-médicalisation de la contraception» : choisir un contraceptif avec une efficacité théorique maximale peut être contre-productif car non adapté au mode de vie de la femme et du couple ; la formation des médecins insuffisante et les difficultés pour le médecin généraliste de trouver sa «place» face aux gynécologues : devant l évolution de la démographie médicale, le généraliste gère de plus en plus la contraception des patientes ; la «contrainte de temps» : on l a vu, des propositions pour une consultation plus longue, valorisée sur le plan des honoraires, peut être dédiée à la contraception ; la «clause de conscience des médecins s agissant des méthodes définitives de contraception» peut également être un frein à une contraception adaptée. - Freins spécifiques à chaque contraceptif : formation insuffisante concernant la pose d un DIU ou d un implant, méconnaissance des contre-indications, des méthodes contraceptives elles-mêmes. Concernant les freins au choix du contraceptif du point de vue des usagers, le manque d informations objectives sur l ensemble des méthodes contraceptives apparaît comme le principal frein. Une contraception inadaptée peut rendre difficile son utilisation et son observance : en effet, en situation courante, l efficacité de la contraception orale peut passer de 99,9 % à 92,0 % (tableau n 4). Une véritable implication des femmes dans le choix de leur contraception permettrait sans doute de réduire l écart entre l efficacité théorique d une méthode et son efficacité pratique. 86

88 Pour faire adhérer une patiente à sa contraception orale il faut non seulement insister sur la prise quotidienne, donc sur l observance, mais aussi sur la notion de persistance: la patiente doit non seulement penser à prendre 1 comprimé par jour, mais doit aussi le prendre sur la durée. Tableau n 4 : Efficacité pratique des différentes méthodes contraceptives selon l OMS [57] Faciliter l accès aux jeunes : En 2011, dans la région Rhône-Alpes, un «Pass contraception prévention» a été mis en place dans le cadre d une action pour la prévention et la promotion de la santé des jeunes. Ce dispositif s inscrit dans «une politique globale d accès à la contraception, à la prévention des grossesses précoces et non désirées et des IST» [58]. 87

89 Le Pass contraception-prévention s'adresse aux filles et aux garçons, bénéficiaires de la carte M'ra!. Il est anonyme et gratuit et ne nécessite pas la présentation de la carte vitale aux professionnels de santé Il permet pour les filles : - une 1 ère visite chez le médecin ; - un bilan biologique (pour l accès à la contraception et/ou de dépistage d IST) ; - la prescription d'un moyen contraceptif ; - une 2 ème visite chez le médecin (facultative) pour une visite de contrôle ou la pose d'un moyen contraceptif tel que le DIU ou l'implant. Pour les garçons : - une consultation médicale ; - un bilan biologique (dépistage d'ist). Pour commander le Pass contraception-prévention, il faut être détenteur de la carte M ra! et consulter le site suivant : De plus, le site «choisirsacontraception.fr» de l INPES, destiné aux usagers d une contraception, est fiable et donne des informations et des conseils, avec des études scientifiques à l appui, facilement accessibles et compréhensibles. L article 22 de la loi du 4 juillet 2001 inscrit dans le Code de l éducation un article L selon lequel «une information et une éducation à la sexualité sont dispensées dans les écoles, les collèges et les lycées à raison d au moins trois séances annuelles et par groupes d âge homogène» [5]. Cette loi fait de l éducation à la sexualité une obligation sur le plan légal avec une information dès l enseignement élémentaire. Dans son rapport sur les politiques de prévention des grossesses non désirées, l IGAS évoque le fait d améliorer l accompagnement des jeunes en multipliant les centres d information extrascolaires et en facilitant l accès aux centres de planification familiale [5]. Les CPEF peuvent délivrer de façon anonyme et gratuite des contraceptifs, sur prescription médicale, aux mineures [52]. Mais l on observe un problème de visibilité et de notoriété du dispositif des CPEF (hétérogénéité des structures, confusion entre centres de planification et planning familial, assimilation à un service hospitalier ou relevant de la PMI). 88

90 V Contraception post-ivg : trop de pilules? La reprise de la fertilité est immédiate après une IVG. Une contraception efficace juste après l IVG est indispensable. Le choix de cette contraception doit se faire dès la consultation pré- IVG. La consultation post-ivg permet entre autre de vérifier l observance et par conséquent si la méthode choisie est adaptée. La HAS a, par l intermédiaire d une fiche mémo, publié des recommandations récentes concernant cette contraception [27]. Il est noté que les œstroprogestatifs ainsi que les progestatifs (dont l implant) peuvent être utilisés immédiatement après l IVG : le jour de l aspiration ou le lendemain en cas d IVG chirurgicale ; le jour de prise des prostaglandines ou le lendemain en cas d IVG médicamenteuse. En ce qui concerne les DIU, ils peuvent être mis en place immédiatement au décours de l aspiration après une IVG chirurgicale (sauf en cas d épisode infectieux) ; ou lors de la visite de contrôle après une IVG médicamenteuse si la vacuité utérine à l échographie est constatée ou si le dosage de β-hcg plasmatique est négatif. Nos résultats révèlent que le contraceptif le plus prescrit en post-ivg était la pilule, y compris dans le cas où la grossesse est attribuée à un oubli ou à un arrêt temporaire de pilule : près de 60% des patientes étaient concernées. Cela se confirme dans plusieurs études [9, 49]. 1 patiente sur 2, sous pilule antérieurement, s étaient vues prescrire une pilule après l IVG. En outre, plus de la moitié des femmes qui avaient déclaré avoir oublié leur contraceptif oral avaient reçu une ordonnance de pilule en post-ivg. Chez les femmes sans contraceptif, la pilule a été prescrite pour une large majorité. La pose immédiate ou retardée de contraceptifs de longue durée d action représentait plus du tiers des modes de contraception en post-ivg. Comme on l a déjà évoqué, l équipe médicale responsable des IVG de l hôpital de Romanssur-Isère s est beaucoup modifiée au cours des 2 années étudiées. Chaque médecin a une pratique propre et cela concerne notamment le choix des contraceptifs en post-ivg. Mais, nous remarquons que, malgré la différence significative de couverture contraceptive en pré- IVG (plus d échecs en 2012 versus plus d absence de contraception en 2013), la prescription des contraceptifs est quasiment similaire pour les 2 années. La pose d implant est par contre en légère hausse en 2013, surtout chez les femmes en échec de contraception. 89

91 Une étude portant sur les trajectoires contraceptives autour de l IVG parle de remédicalisation de la prescription en post-ivg : la moitié des femmes ont reçu une prescription de pilule (50 %), suivie du DIU (16,5 %) (tableau n 5). Tableau n 5 : Contraception post-ivg [49] Tableau n 6 : Contraception post-ivg dans notre étude Contraception post-ivg 2012 (en %) 2013 (en %) Pas de contraception 0,3% 0% DIU 20,3% 14,3% implant 16,6% 20,4% patch/anneau 3,5% 1,2% pilule 59,3% 63,7% Cette étude démontre également que, chez les patientes qui rapportaient un échec de pilule, presqu une sur deux se sont vues prescrire une pilule après l IVG et le taux de prescription d un contraceptif (quel qu il soit) était similaire chez les femmes avec ou sans ATCD d IVG [49]. Notre travail a mis en évidence que les femmes avec ATCD d IVG ont majoritairement reçu une prescription de pilule moins fréquemment que celles sans ATCD d IVG, au profit d un contraceptif de longue durée d action. Une autre étude concernant la contraception pré et post-ivg, retrouve des chiffres similaires : 46,8% des femmes prenant la pilule avant l IVG se sont vues prescrire une pilule après l IVG [9]. De plus, on a vu dans l étude Coraliance, que l utilisation d une pilule sous forme continue diminuait le risque d oubli de reprise d une plaquette [11]. Peu de formes continues ont été prescrites en post-ivg dans notre étude, pourtant cette méthode de contraception orale est intéressante, notamment chez les plus jeunes peu habituées à la prise d une pilule, pour améliorer l observance. D une manière générale, la prescription de méthodes ne nécessitant pas une prise quotidienne (implant, patch, anneau, DIU) progresse doucement en France et la pilule reste le contraceptif le plus prescrit, que ce soit dans un contexte d IVG ou non. Y compris chez les patientes en échec contraceptif. Il apparaît donc nécessaire d adapter la contraception post-ivg aux circonstances ayant conduit à l échec de la contraception antérieure et aux ATCD d IVG de la patiente : notamment en donnant une information - objective - concernant les contraceptifs de longue 90

92 durée d action, en supprimant les préjugés (le DIU est abortif et rend stérile, le DIU n est réservé qu au femmes ayant déjà 1 enfant, sous-estimation de la durée d efficacité de l implant, la pilule fait systématiquement grossir [52]). Mais il est certain que, la contraception orale restant largement ancrée dans la pratique des médecins et dans les «habitudes» contraceptives des patientes, celle-ci est ainsi naturellement plus fréquemment prescrite en post-ivg. L IVG en elle-même peut donc représenter une opportunité pour aider les patientes à mieux maîtriser leur contraception. Enfin, il apparaît nécessaire d évoquer les méthodes de stérilisation : celles-ci peuvent, en effet, apporter une réponse contraceptive appropriée dans certaines situations. Il s agit bien sûr de présenter ces méthodes comme irréversibles en rappelant la nécessité de respecter un délai de réflexion de 4 mois entre la demande initiale et la réalisation de la stérilisation. V.3.5 Contraception d urgence La contraception d urgence constitue, on le sait, une solution de rattrapage en cas d exposition à un risque de grossesse et permet théoriquement d éviter le recours éventuel à une IVG. Elle ne remplace pas, bien sûr, une contraception régulière. L usage de cette contraception est le signe des difficultés que les femmes rencontrent dans la gestion quotidienne de leur pratique contraceptive, difficultés qui se manifestent par des écarts fréquents d observance. Mais l utilisation de cette contraception est trop faible pour entrainer une diminution du nombre d avortements. En effet, même si le recours à la «pilule du lendemain» a augmenté de 72% entre 2000 et 2005, le nombre d IVG est demeuré stable [4]. Peu d informations ont été retrouvées dans les dossiers de notre étude concernant la prise ou non d une contraception d urgence : est-ce un oubli de la part des patientes d évoquer cette prise? Un oubli de la part des médecins de le transcrire sur papier ou de demander l information aux patientes? Quoiqu il en soit, les patientes de notre étude, qu elles aient ou non pris une contraception d urgence, ont toutes subi une IVG. Même s il y a eu recours à la pilule du lendemain, celui-ci s est soldé par un échec. L évocation de la contraception 91

93 d urgence est donc nécessaire mais il est plus adapté de le faire dans le cadre de la consultation post-ivg. Par ailleurs, plusieurs études montrent qu à peine ⅓ des femmes prennent des mesures après l oubli de leur pilule et que leur connaissance concernant la conduite à tenir après un oubli est souvent partielle [4, 35, 45]. Taux de recours à la contraception d urgence: Selon le Baromètre santé 2010, en 2007, seule une femme sur dix ayant eu recours à l IVG avait utilisé la contraception d urgence pour éviter la grossesse. Neuf femmes sur dix ne mettent donc pas en place de stratégie de rattrapage à l issue d un rapport sexuel à risque. De plus, d après l INPES, il apparaît que la contraception d urgence hormonale pâtit de la méconnaissance de son délai réel d efficacité induit par ce nom abusif de «pilule du lendemain», surtout chez les jeunes. Une partie des jeunes femmes ne l'utilise pas (ou hésite à l'utiliser) lorsque le rapport sexuel à risque est considéré comme «trop loin» du «lendemain». De plus, la tranche des ans utilise peu la contraception d urgence : seules 11 % des femmes sexuellement actives de cette tranche d âge y ont eu recours dans les douze derniers mois, versus 25,6 % des ans [6]. Circonstances de recours à la contraception d urgence: Selon le Baromètre santé 2005, celles-ci varient selon l âge : principalement l oubli de pilule chez les ans (42,3%), un problème de préservatif chez les ans et des rapports sans contraception chez près d un tiers des ans [59]. Parmi les utilisatrices potentielles de la contraception d urgence (femmes sans contraception ou échec contraceptif dans les 12 derniers mois), une étude portant sur les caractéristiques des patientes utilisatrices a mis en évidence que 62% des femmes connaissaient cette contraception et 6% l avaient déjà utilisée. Mais il est intéressant de noter que parmi les 74% qui déclaraient connaître le délai de prise, seules 24% donnaient la réponse exacte de 72h [60]. Plusieurs facteurs associés à un recours plus fréquent de la contraception d urgence sont retrouvés dans la littérature : il apparaîtrait notamment qu un âge tardif au premier rapport, une situation financière difficile, un niveau d étude plus élevé ainsi que le fait d habiter en région parisienne augmenterait la probabilité d avoir utilisé la contraception d urgence au cours des douze derniers mois [37, 60]. 92

94 En outre, l INED rapporte que la contraception d urgence reste peu évoquée lors des consultations médicales : 36 % des gynécologues indiquent avoir souvent recommandé cette méthode au cours de la dernière année alors que seulement 11 % des généralistes seraient concernés [50]. Accès à cette contraception : 1 femme sur 4 de 15 à 17 ans utilise cette contraception. L enjeu est donc d améliorer son accès, notamment pour cette jeune population : la «pilule du lendemain» est délivrée de façon anonyme et gratuite aux mineures, donc sans ordonnance, en pharmacie, dans les CPEF et auprès des infirmières scolaires dans les établissements du second degré. Les femmes majeures peuvent se procurer librement la contraception d urgence en pharmacie, mais une ordonnance est nécessaire pour obtenir sa prise en charge par l assurance maladie (prix Norlevo : 7,41 ) [5]. De plus, la mise en place d un DIU dans le cadre d une contraception d urgence est peu connue et peu utilisée. Pourtant, cette méthode fiable permet de mettre en place une contraception efficace de longue durée d action en plus de jouer son rôle de contraception d urgence. Mais elle suppose une intervention médicale, ce qui rend son accès limité. Devant ces différents constats - augmentation du recours à la contraception d urgence sans impact sur le taux d IVG, méconnaissance du mode d utilisation de cette contraception, manque d information en consultation - associer la prescription d une contraception d urgence à celle de la contraception ordinaire peut être envisagé par le médecin lors d une consultation dédiée à la contraception. On ne retrouve pas de recommandations dans la littérature quant à cette «co-prescription». Mais l IGAS évoque l idée de «prévention secondaire» pour évoquer le recours à la contraception d urgence, après l échec de la prévention primaire que constitue la contraception prise quotidiennement [5]. Donc, ajouter la pilule du lendemain sur l ordonnance du contraceptif choisi est-il aberrant? De plus, est-ce paradoxal d expliquer l importance d une bonne observance d un contraceptif en évoquant en même temps le risque d oublier un ou plusieurs comprimés? Non, car comme on l a vu, l oubli de pilule représente la principale cause d échec contraceptif. 93

95 Le choix d un contraceptif adapté à la patiente et l apprentissage de la conduite à tenir en cas d échec nous paraissent indissociables : l ADHESION à un contraceptif, qui est la résultante d une bonne OBSERVANCE (prise quotidienne) et d une PERSISTANCE (prise sur la durée) de la contraception choisie, associée à la CONTRACEPTION D URGENCE qui complète cette équation, apparaissent comme les principaux moyens de prévention des grossesses non désirées. 94

96 VI. CONCLUSION 95

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103 ANNEXE n 1 Conduite à tenir en cas d oubli ou de décalage de prise de la pilule selon la HAS [7] : 102

104 ANNEXE n 2 Le modèle «BERCER» de l OMS propose un déroulement de la consultation et du suivi en 6 étapes : Bienvenue, Entretien, Renseignement, Choix, Explication et Retour [7] Bienvenue. En pratique, en dehors de l accueil lui-même de la consultante et de la présentation du soignant, la première phase vise essentiellement à favoriser une relation d équivalence et à rassurer la consultante. Le soignant l assure de la confidentialité des entretiens et présente le rôle, les objectifs et le déroulement possibles de la ou des consultations. Entretien. La phase d entretien se veut interactive. Elle a pour objectif prioritaire le recueil d information sur la femme, son état de santé, ses besoins propres et ses éventuels problèmes. Elle donne lieu à un «entretien» et à un examen clinique. Au cours de cet entretien, le soignant explore en complément de la clinique le contexte de vie de la consultante, son expérience en matière de contraception, sa vision des choses. Cette phase est propice au développement d un diagnostic éducatif. Renseignement. La phase de renseignement vise à la délivrance par le soignant d une information hiérarchisée et sur mesure, compréhensible et adaptée au rythme et aux connaissances de la consultante. Il est essentiel que le soignant s assure de la compréhension de l information qu il aura fournie. Celle-ci concerne en particulier les méthodes qui intéressent la consultante ou qu elle préfère (leurs bénéfices, leurs contre-indications, les risques graves mêmes exceptionnels, leurs intérêts, leurs inconvénients, leurs coûts). Le soignant l informe des options et alternatives qu il juge adaptées à sa situation personnelle. Il est possible de fournir un document écrit en complément de l information orale. Choix. Le soignant souligne que la décision finale appartient à la consultante seule. Pour l aider à la décision, son attention et sa réflexion peuvent être attirées sur sa situation de famille, ses préférences et les préférences éventuelles de son partenaire, les bénéfices et les risques des différentes méthodes, les conséquences de son choix. Le soignant s assure au final de son plein accord et de l absence de réticences sur la méthode choisie. Explication. La phase d enseignement est orientée sur l explication de la méthode contraceptive et de son emploi et vise, s il y a lieu, à l établissement d une prise en routine (par exemple des conseils sur la prise à heure régulière d une pilule, le soir après un repas). En pratique, elle comprend si possible une démonstration de son usage et peut avantageusement même donner lieu à un apprentissage avec manipulation par la consultante elle-même. Le soignant renseigne la consultante sur les possibilités de rattrapage en cas de problème et lui indique où et dans quelles conditions elle peut se procurer ces différentes méthodes. Sont enfin abordées les raisons médicales qui peuvent justifier son retour ainsi que 103

105 la programmation et la planification de la consultation suivante. Retour. Les consultations de suivi sont l occasion de réévaluer la méthode et de vérifier que la celle-ci est adaptée à la personne (au besoin de corriger son emploi) et qu elle en est satisfaite. Ces consultations sont également l opportunité de compléter la contraception ou éventuellement de changer de méthode si celle choisie se révèle inadaptée (en raison par exemple d effets indésirables) ou insuffisante (en raison par exemple d une exposition aux IST). Le cas échéant sont notamment abordés les points qui n auront pu être évoqués lors de la ou des précédentes consultations. Le soignant s intéresse également aux questions que se pose la consultante et s attache à résoudre les problèmes, cliniques ou d emploi, qu elle a pu rencontrer dans l intervalle des 2 consultations. Il prend en compte les modifications de sa trajectoire individuelle et sociale. L entretien se termine par la programmation et la planification de la consultation suivante. De manière générale, s engager dans une démarche individuelle d aide au choix implique pour le médecin (ou pour le soignant menant une consultation portant sur la contraception) : - de réfléchir, au préalable, à la signification individuelle et sociale du geste que représente la prescription (ou l assentiment au choix) d une méthode contraceptive ; - de se questionner, au préalable, sur son propre positionnement vis-à-vis de la contraception et des différentes méthodes existantes, ainsi que sur le rôle qui lui est dévolu dans la relation avec la femme et le couple ; - de prendre le temps d analyser précisément avec la femme (et/ou le couple) sa situation (médicale mais aussi sociale, son appartenance culturelle, ses représentations, ses peurs et ses envies ) avant d envisager avec elle une ou des méthodes contraceptives ; - de l informer sur les choix possibles ; - de lui permettre de choisir la méthode qu elle estime comme la plus adaptée ; - de la former à l utilisation de la méthode choisie ; - enfin, de réévaluer périodiquement cette option avec la femme et/ou le couple. 104

106 ANNEXE n 3 Disponible sur : 105