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1 Module 7 - Edition Item 83 version 01 du page 1 ITEM N 83 : HEPATITES VIRALES ANOMALIES BIOLOGIQUES HEPATIQUES CHEZ UN SUJET ASYMPTOMATIQUE OBJECTIFS TERMINAUX I. Diagnostiquer une hépatite virale II. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient III. Interpréter des anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique INTRODUCTION - Infections plus ou moins systémiques d origine virale, avec risque d évolution chronique (fibrose ± cirrhose) ou suraiguës (hépatites fulminantes) pour certaines étiologies. - Multiples virus impliqués (cf T1, chap 78 (01), E. PILLY, 2004) - Mode de transmission, et transmissibilité variables selon les virus - La plupart des virus sont peu cytogène, et c est la réaction de l hôtequi explique le polymorphisme bioclinique. I. SAVOIR DIAGNOSTIQUER UNE HEPATITE 1 - DIAGNOSTIC POSITIF Evoqué sur l élévation des transaminases (ALAT > ASAT), variable selon le type de virus CLINIQUEMENT Incubation variable, entre 15 et 120 jours (cf T2, Chap 78(01), E. PILLY, 2004) Invasion - Le plus souvent asymptomatique pour le VHB et VHC, symptomatique pour le VHA Phase d état : - VHA, o Phase pré-ictérique : anorexie, nausées, douleurs de l hypochondre droit, syndrome grippal, céphalées, myalgies, arthralgies. o Phase ictérique s accompagne de selles décolorées. - VHB, o o Phase pré-ictérique, phase d état : généralement asymptomatiques. Evolutions possibles : formes fulminantes, aiguës, chroniques, cirrhose ou carcinome hépato-cellulaire - VHC o Phasse pré-ictérique o Phase d état : élévation modérée des transaminases (< 10 N), ensuite entre 1.5 N et 3.5 N Evolution - VHA : En règle favorable. Pas de forme chronique. - VHB, les risques majeurs sont : o Les formes fulminantes (TP < 30 %), soit 1 % des cas. - Les formes chroniques, avec risque de cirrhose et de carcinome hépato-cellulaire - VHC : 80 à 85 % de passage à la chronicite (cf Figure 1, chap 78 (04), E. PILLY, 2004) 1-2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES - VHB (cf Figure 3, chap 78 (03), E. PILLY 2004) - VHC : o Diagnostic : ELISA de troisième génération, confirmé par un 2 ème ELISA o PCR : systématique pour confirmer (ou infirmer < 20 %) une infection chronique ou en cas d ELISA douteux ou en cas de co-infection VIH/VHC o Génotypage et charge virale sérique : intérêt pronostique et thérapeutique

2 Module 7 - Edition Item 83 version 01 du page 2 2 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL - La Ponction Biopsie Hépatique confirme l hépatite chronique - Hépatite médicamenteuse - Hépatites auto-immunes - Autres hépatopathies chroniques (cirrhose biliaire primitive, maladie de Wilson, - hémochromatose ) II ARGUMENTER L ATTITUDE THERAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT La stratégie face à une hépatite virale aiguë est la suivante : - Affirmer l étiologie - Apprécier la gravité : examen clinique, TP (facteur V) - Ne donner dans un premier temps, aucun traitement - Rechercher ou éliminer une évolution vers la chronicité - En cas d évolution chronique, PBH et avis hépatologique. 1. TRAITEMENT CURATIF EN CAS DE VHB 1-1. FORMES AIGUËS COMMUNES - Aucune thérapeutique n'est indiquée. - Eviter tout hépatotoxique. - Immunoprophylaxie de l'entourage FORMES FULMINANTES - Traitement essentiellement symptomatique - Transplantation hépatique : relève de l avis spécialisé 1-3. FORMES CHRONIQUES Un traitement est indiqué dans les formes actives biologiquement et histologiquement avec ADN du VHB + dans le sérum. Décision multidisciplinaire. Repose sur : - Interféron alpha ou interféron pégylé alpha 2a ou alpha 2b - Lamivudine - Adéfovir dipivoxil - Ténofovir disoproxil fumarate 2. TRAITEMENT CURATIF EN CAS DE VHC : (cf figure 2, chap 78 (04), E. PILLY, 2004) Prise en charge multidisciplinaire 2-1. LES THERAPEUTIQUES - Les peginterferon alpha 2b/alpha 2a (cf 2, chap 78(04), E. PILLY, 2004) - La ribavirine (cf 2, chap 78(04), E. PILLY, 2004) 2-2. LES MODALITES THERAPEUTIQUES (cf 3, chap 78(04), E. PILLY, 2004) Schéma possible : associe IFN et ribavirine Durée du traitement : fonction du génotype Mesures d accompagnement : nécessaires, parfois avant l initiation d un traitement : - Limiter la consommation d alcool (< 10 g/j). - Lutte contre la surcharge pondérale, facteur de stéatose. - Vaccination contre le VHB si nécessaire. - Prise en charge des troubles psychiatriques, etc

3 Module 7 - Edition Item 83 version 01 du page INDICATIONS THERAPEUTIQUES (cf. Figure 2, chap 78 (04), E. PILLY, 2004) (cf 4, chap 78(04), E. PILLY 2004). Schématiquement le traitement de l hépatite C peut être proposé dans les circonstances suivantes : - Fibrose septale ou portale associée à des signes d activité importante. - Hépatite aiguë, cirrhose compensée. - co-infection VIH-VHC avec les mêmes indications thérapeutiques que les personnes mono-infectées. - En cas de projet de procréation médicalement assistée ou d une grossesse. - Chez le patient transplanté. III. INTERPRETER LES ANOMALIES BIOLOGIQUES HEPATIQUES CHEZ UN SUJET ASYMPTOMATIQUE 1 RATTACHER LA CYTOLYSE AIGUË A SON ETIOLOGIE VIRALE - Eliminer une exposition à un médicament, un toxique hépatotoxique - Eliminer une surcharge pondérale (stéatose), alcoolisation chronique, hépatopathie alcoolique - Rechercher les arguments d exposition à un risque viral - Demander un bilan sérologique ± marqueurs d activation (cf T1, chap 78 (03), E. PILLY, 2004) 2 NE PAS MECONNAITRE UNE HEPATOPATHIE SEVERE - Examen clinique - TP, facteur V 3 CONSEILS GENERAUX EN CAS D HEPATITE AIGUË ASYMPTOMATIQUE - Pas de traitement spécifique - Eviter les molécules hépatotoxiques - Repos au lit - Régime alimentaire inutile - Eviter alcool, oestroprogestatifs, corticoïdes 4 CONFIRMER LA GUERISON OU DIAGNOSTIQUER L EVOLUTION VERS LA CHRONICITE 5 PREVENIR D EVENTUELS SUJETS CONTACTS

4 Module 7 - Edition Item 83 version 01 du page 4 QUIZZ 1. Quelle est la valeur pronostique du chiffre de transaminases? 2. Quels sont les éléments cliniques évocateurs d hépatite A? 3. Quelles sont les complications du VHB? 4. Quels sont les marqueurs d activité virale au cours de l infection à VHB? 5. Quel est l intérêt de la charge virale VHC? 6. Quelle est la place de l interféron pégylé dans l infection VHB? 7. Quelles sont les limites de l utilisation de la lamivudine dans l infection VHB? 8. Quels sont les principaux effets secondaires des interférons? 9. Quelles sont les indications de traitement du VHC? 10. Dans quelles circonstances un traitement du VHC peut être indiqué sans bilan histologique?

5 Module 7 - Edition Item 83 version 01 du page 5 Item 83 DOSSIER CLINIQUE 1 Vous recevez aux urgences Johny PILLY, 24 ans, pour «malaise». Antécédents : Johny avoue une toxicomanie par voie intraveineuse débutée à l âge de 17ans. Il ne consomme pas de médicament. Examen clinique : Signes généraux : La température : 38 C TA : mmhg Fréquence cardiaque : 88/mn Interrogatoire : malaise général, asthénie, nausées, arthralgies, et douleur spontanée modérée localisée à l hypocondre droit. Inspection : sclérotiques ictériques. Palpation abdominale : une légère hépatomégalie, un peu sensible. Le reste de l examen est normal, en dehors de traces de piqûres aux avant-bras, et de piercing aux oreilles et aux ailes du nez. Bilan biologique disponible :.. NFS plaquettes : Globules rouges : 4.76 T/l ( ) Hémoglobine :13 G/dl (12-18 Hématocrite : 39 % (37-52) Globules blancs : 3.06 g/l ( ) Polynucléaires neutrophiles : 1 G/l (1.9-8) Polynucléaires éosinophiles : 0.2 G/l (0-0.8) Polynucléaires basophiles : 0.1 G/l (0-0.2) Lymphocytes : 1.5 G/l ( ) Monocytes : 0.2 G/l (0.16-1) Plaquettes : 231 G/l ( ) Temps de Quick : 90 % Facteur V : 100 % Biliburine totale : 110 mg/l (2-11) Transaminases GP (ALAT) : 500 UI/l (5-40) Transaminases GO (ASAT): 450 UI/l (5-35) Phosphatases alcalines : 370 UI/l (70-260) 1 Quels éléments faites-vous préciser par l interrogatoire concernant les antécédents du patient? 2 Quel bilan sérologique allez-vous demander pour préciser l étiologie infectieuse de cette hépatite? 3 La sérologie Hépatite B est la suivante : AG HBs ; AG HBe ; IgM anti HBc ; Ac Anti HBsΘ. Quelle est votre conclusion? 5 Y-a t-il indication à débuter un traitement antiviral dans cette situation? 6 Quelles sont les indications actuelles du traitement antiviral dans une hépatite B? 7 Quelles sont les indications actuelles du traitement antiviral dans une hépatite C? POUR EN SAVOIR PLUS E. PILLY 2004 Chapitres 78(01) à 78(05) p