Dépôt de votre demande de subvention. Documents à fournir. Conditions d attribution de la subvention

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1 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Audit énergétique Bâtiment / Prédiagnostic Vous envisagez la réalisation d une étude de audit énergétique sur votre patrimoine, l ADEME et le Conseil régional de Bretagne apportent des subventions sous certaines conditions. Dépôt de votre demande de subvention 1- Envoyer votre dossier remplis à l adresse suivante : dossier.bretagne@ademe.fr 2- Envoyer par courrier l ensemble des «Documents à fournir» à : ADEME Délégation Régionale Bretagne Monsieur le Délégué Régional A l attention de Nicolas PICOU 33 boulevard solferino CS RENNES CEDEX ET Documents à fournir Lettre de demande d aide signée par la personne habilitée à engager la structure (Spécifiant la date de la demande, l'organisme demandeur, le contexte de l'opération envisagée l'utilisation du bâtiment et les objectifs.) Dossier de demande de subvention Attestation du régime de TVA Relevé d'identité Bancaire (RIB) Fiche INSEE Le dossier permanent (pour les associations) Les comptes de résultats, K bis (pour les entreprises) La délibération du conseil municipal, communautaire ou de pays (pour les collectivités) Le devis du bureau d étude (Mentionnant le nombre de bâtiment à diagnostiquer, la surface SHON de chaque bâtiment, le détail de la prestation et son prix.) Conditions d attribution de la subvention Sont éligibles aux subventions pour audit énergétique et pré-diagnostic de bâtiments : Les collectivités locales Le secteur tertiaire Les gîtes, chambres d'hôtes, hôtels, campings Les bailleurs sociaux Les associations, Les bailleurs sociaux. Tous les autres maîtres d'ouvrages (industriels, artisanat ) peuvent remplir un dossier de demande de subvention, mais ne font pas partie de ce programme. Leur dossier sera étudié au cas par cas pour vérifier leur éligibilité à un programme de soutient.

2 Montant de la subvention L'ADEME et la Région Bretagne sont partenaires dans le programme pour subventionner les audits énergétiques et les pré-diagnostics de bâtiments. Ces projets peuvent bénéficier des subventions suivantes : Pré diagnostic : 70% du montant de la prestation, aide plafonnée à 3800 euros Cette subvention est octroyée à 50 % par l'ademe et à 50 % par le Conseil Régional de Bretagne Audit énergétique : 50% du montant de la prestation, aide plafonnée à euros Cette subvention est octroyée à 50 % par l'ademe et à 50 % par le Conseil Régional de Bretagne Informations complémentaires Pré diagnostic énergétique de bâtiment : Etude succincte qui convient pour définir les solutions techniques de maîtrise de l énergie pour un patrimoine de dimension restreinte. La prestation doit comprendre, a minima : - un relevé et une analyse des données (plan, facturation d énergie, ) fournies par le maître d ouvrage - une visite du site pour relever la composition et l état du bâtiment, des réseaux et des équipements techniques, les pathologies évidentes - des préconisations de solutions techniques de maîtrise de l énergie adaptées aux bâtiments - une analyse technico-économique en coût global des solutions de maîtrise de l énergie proposées et des économies d énergies générées par ces investissements un pré-diagnostic peut-être accompagné d une mission d assistance à la mise en œuvre des solutions techniques issue de l étude. Audit énergétique de bâtiment : Etude approfondie des solutions techniques à mettre en œuvre dans le cadre d un programme de rénovation ou de réhabilitation d un patrimoine. La prestation doit comprendre, à minima : - un relevé et une analyse des données (plan, facturation d énergie, ) fournies par le maître d ouvrage - une visite du site pour relever la composition et l état du bâtiment, des réseaux et des équipements techniques, - une campagne de mesure et/ou une modélisation de l enveloppe du bâtiment et des consommations des équipements de chauffage, de rafraîchissement, de production d eau chaude et de traitement d air - Un pré-dimensionnement des solutions techniques de maîtrise de l énergie et de production d énergies renouvelables adaptées aux bâtiments - Une analyse technico-économique en coût global des solutions de maîtrise de l énergie proposées et des économies d énergies générées par ces investissements - Un planning et une enveloppe budgétaire prévisionnelle des travaux Page 2 sur 9

3 INTITULÉ DU PROJET NOM DU PORTEUR DE PROJET Nom : Adresse : Code postal : Ville : Régime juridique : Entreprise E.U.R.L. S.A.R.L. S.A Entreprise individuelle Activité principale : Collectivité locale Commune Communauté (communes /agglomération /urbaine) Pays Conseil général : Organisme consulaire Association loi 1901 Bailleur social Promoteur immobilier SCI Autre (préciser) Code APE : Numéro de SIRET (15 chiffres) : Numéro d enregistrement à la Préfecture (pour les associations) : Code INSEE (pour les collectivités) : Représentant légal autorisé à engager le projet: Prénom Nom : Fonction : Tél : Fax : Adresse électronique : Responsable technique du projet (s il diffère du représentant légal) Prénom Nom : Fonction : Tél : Fax : Adresse électronique : Page 3 sur 9

4 ANALYSE DU DOSSIER Montant de la subvention sollicitée en euros : S il s agit d une poursuite d action, préciser : Numéro (s) et date (s) de convention ADEME précédente (s) de la (ou des) subvention(s) accordée(s) : Montant : Calendrier prévisionnel : Durée de l opération : Date du lancement de l appel d offre : Commencement de l étude : Fin prévisionnelle de l étude : Description du projet et des résultats attendus Approche qualitative et quantitative. Selon la nature du projet, préciser dans quelle démarche celui-ci s inscrit ainsi que son impact (en donnant des indicateurs physiques à court, moyen et long terme) vis à vis de l environnement Page 4 sur 9

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6 PLAN DE FINANCEMENT PRÉVISIONNEL DU PROJET Assujettit au régime TVA : OUI NON Lorsque le demandeur récupère la TVA, la dépense subventionnable doit être présentée hors taxe (HT) (Cliquez 2 fois sur le tableau pour l ouvrir sous le logiciel Excel) Dépenses Recettes Postes de dépenses [A regrouper par type de dépenses] Montant Origine du financement [dont subventions demandées ou accordées] Montant % Union européenne Etat Conseil régional Conseil général Structures communales Communes aides publiques Sous total contributions publiques Emprunts Crédit-bail Fonds propres Sous total Autofinancement Fonds privés Total des dépenses Total des recettes Je soussigné, en qualité de représentant légal de ayant qualité pour l engager juridiquement, sollicite une subvention européenne pour le montant indiqué ci-dessus pour la réalisation du projet précité et décrit en annexe. Je certifie l exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier. J atteste sur l honneur la régularité de la situation fiscale et sociale de l organisme que je représente. J ai sollicité les aides publiques indiquées au plan de financement du projet détaillé ci-après. J ai pris connaissance des informations et m engage à respecter les obligations indiquées en annexe 3 si l aide m est attribuée. Date de la demande de subvention : Cachet : Nom et signature du représentant légal : Page 6 sur 9

7 Renseignements techniques Indicateurs de réalisation prévisionnels : (Nécessaires pour l évaluation de l ensemble du programme (cf liste des indicateurs ci-jointe à renseigner selon la nature de l opération) INDICATEUR N 1 : Surface du bâtiment diagnostiqué dont surface chauffée (SHON) en m² INDICATEUR N 2 : Consommation d énergie de l année précédente en kwh d énergie primaire par type d énergie INDICATEUR N 3 : Coût du poste énergie de l année précédente en euros par type d énergie INDICATEUR N 4 : puissance électrique souscrite en kva Objet de la demande de subvention: Pré-diagnostic Diagnostic Type de Bâtiment: Neuf Existant Date de construction:..extension: Page 7 sur 9

8 Utilisation du bâtiment: Hébergement collectif Foyer de jeunes travailleurs Maison de retraite Hébergement touristique Hôtel Gîtes Chambres d'hôtes: Camping Piscine Usage tertiaire Bureaux Commerce Salle de spectacle / cinéma Restauration Transport Précisez : Service aux particuliers Ecole/ halte garderie / crèche: Salle de sport Halte Garderie Crèches Cuisines scolaires / municipales Salle de sport Précisez:. Surface totale du (des) bâtiment(s). Nombre d'étage:.. Si le bâtiment a un usage principal de logement, précisez: Chambre Nbre.. Studio Nbre.. T1 Nbre:. T2 Nbre.. T3 Nbre.. T4 Nbre. T5. Nbre:. T6 Nbre:.. Précisez : Nbre Installations de production d'eau chaude et de chauffage Dans le cas d'une installation existante ou d'une installation dimensionnée: Page 8 sur 9 Chauffage: Collectif Type d'énergie Fuel Gaz Electricité individuel

9 Bois Précisez: Eau chaude sanitaire Collectif individuel Type d'énergie Fuel Gaz Electricité Bois Précisez: La production d'eau chaude sanitaire et de chauffage est- elle assurée par deux moyens distincts? : Non Oui Page 9 sur 9