Mairie de Le Val A.L.S.H. EXTRA SCOLAIRE Dossier d inscription au Centre de Loisirs

Transcription

1 EXTRA SCOLAIRE Dossier d inscription au Centre de Loisirs Merci de remettre le dossier complet à la direction du Centre de Loisirs. Tout dossier incomplet sera refusé. Pièces à fournir pour chaque dossier : UN DOSSIER PAR ENFANT - Livret de famille (parents + enfants), - Jugement de divorce complet (précisant l autorité parentale et/ou la garde alternée), - Justificatif de domicile, - Responsabilité civile de l enfant, - Attestation CAF (précisant le quotient familial), - Photocopie du carnet de vaccination à jour, - Certificat médical précisant que l enfant est apte à la pratique d activités physiques et sportives et à vivre en collectivité (uniquement pour les enfants n étant pas inscrits aux NAPS), - Attestation d aisance aquatique pour les sorties nautiques, - Attestation d emploi pour les deux parents. TARIFS 2015/2016 Quotient familial :< 300 Quotient familial :< entre 301 et 600 Quotient familial :> la semaine 60,50 la semaine 68 la semaine Dates des inscriptions : L inscription pour les vacances se fait 3-4 semaines avant le début de chaque période de vacances scolaires. Les dates serons affichées aux portes des écoles et sur le site internet de la mairie avant chaque période d inscription. 1

2 BON A SAVOIR Pour les sorties Votre enfant doit être muni d un sac à dos contenant : L été : Une casquette ou chapeau, Des lunettes de soleil, De la crème solaire, Une bouteille d eau, Une tenue de rechange (en cas d accident) pours tous les âges, Un petit paquet de lingettes pour se débarbouiller. L hiver : Sortie neige : Un bonnet, Des lunettes de soleil, De la crème solaire, Une bouteille d eau, Une tenue de rechange dans un sac étanche pour la fin de journée, Un petit paquet de lingettes pour se débarbouiller. Départ en tenue pour la neige. Autre sortie : Une bouteille d eau, Une tenue de rechange (en cas d accident) pours tous les âges, Un petit paquet de lingettes pour se débarbouiller. En cas de fratrie, la crème solaire et les lingettes ne seront à avoir qu en 1 seul exemplaire. Le tout devra être marqué au nom de l enfant. Horaires pour les sorties : Le rendez-vous se fait à l école élémentaire : A partir de 07h30 Départ du bus à 08h00 Le retour se fait entre 17h30 et 18h00 à l école élémentaire. 2

3 L ENFANT Nom : Prénom : Date de naissance : PERE : Nom : prénom : Adresse : Code postal : Ville : Facturer à cette adresse : Oui Non Tél. domicile : tél. portable : Tél. bureau : courriel Profession : Nom et adresse de l employeur : Régime social : Sécurité sociale MSA Autre N Nom et numéro mutuelle : MERE : Nom : prénom : Adresse : Code postal : Ville : Facturer à cette adresse : Oui Non Tél. domicile : tél. portable : Tél. bureau : courriel Profession : Nom et adresse de l employeur : Régime social : Sécurité sociale MSA Autre N Nom et numéro mutuelle : AUTRE REPRÉSENTANT LÉGAL : Nom : prénom : Adresse : Code postal : Ville : Facturer à cette adresse : Oui Non Tél. domicile : tél. portable : Tél. bureau : courriel Profession : Nom et adresse de l employeur : Régime social : Sécurité sociale MSA Autre N Nom et numéro mutuelle : Assurance Responsabilité Civile (l enfant doit obligatoirement être couvert par une assurance responsabilité civile) Nom de la compagnie d assurance : N sociétaire : CAF : n allocataire : Quotient familial : 3

4 Situation familiale : Marié(e) Divorcé(e) (1) séparé(e) (1) Veuf(ve) Concubinage Pacs Célibataire Nombre d enfants vivant au foyer : (1) Garde alternée : Oui (joindre un justificatif) Non Ou (1) parent ayant la garde légale de l enfant : (joindre un justificatif) Autorisation de sortie : J autorise M-Mme téléphone : J autorise M-Mme téléphone : J autorise M-Mme téléphone : à prendre mon enfant dès la fin de l activité et/ou de la sortie et décharge la commune de toutes responsabilités. L heure de sortie doit être impérativement respectée. Tout retard répété sera sanctionné. En cas de maladie, de chute grave ou accident : Les services d urgence seront appelés en priorité (pompier, centre 15, SAMU), qui seuls sont habilités à prendre les décisions adéquates et à déterminer l hôpital de secteur. Les parents et/ou responsables légaux seront appelés immédiatement. Ils doivent donc être joignables. Droit à l image : J autorise la Commune de Le Val à prendre et à diffuser des photos de mon enfant durant les activités et/ou des sorties pour usage interne de reproduction et de représentation. OUI NON Je soussigné(e),, père/mère/représentant légal, atteste sur l honneur l exactitude des renseignements portés sur cette fiche et m engage à prévenir les services de la Mairie de tout changement. Toute fausse déclaration entraînera des sanctions. Fait à, le Signatures : Le père, La Mère, Autre représentant légal. 4

5 Nom : Prénom : Date de naissance : Mairie de Le Val FICHE SANITAIRE L ENFANT 1 VACCINATIONS : (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant) Si l enfant n a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contreindication. A titre indicatif : l enfant a-t-il eu les maladies suivantes : RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGUS SCARLATINE COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS 2- ALLERGIE : RESPIRATOIRE ASTHME MEDICAMENTEUSE ALIMENTAIRE AUTRE (préciser les causes et la conduite à tenir) P.A.I (Projet d Accueil Individualisé) en cours : Joindre le protocole et toutes les informations utiles : Un enfant allergique ne pourra être accueilli en restauration que s il possède un P.A.I. validé par un médecin P.M.I. Indiquez ci-après les difficultés de santé (maladies, accidents, crises convulsives, hospitalisations, opérations, rééducation, etc.) en précisant les précautions à prendre : 5

6 3-INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES : (a renseigner obligatoirement) Votre enfant port-t-il : des lentilles : des lunettes : des prothèses auditives : des prothèses ou appareil dentaire : autre (préciser) : Autres recommandations (préciser) : (qualité de peau, crème solaire, etc.) 4 AUTORISATIONS : J autorise mon enfant à participer aux activités physiques et sportives J autorise mon enfant à pratiquer des activités aquatiques Fournir obligatoirement un certificat de test d aisance aquatique J autorise le transport en car de location : Je soussigné(e),, père/mère/représentant légal, atteste sur l honneur l exactitude des renseignements portés sur cette fiche et m engage à prévenir les services de la Mairie de tout changement. Toute fausse déclaration entraînera des sanctions. Fait à, le Signatures : Le père, La Mère, Autre représentant légal. 6

7 RÈGLES DE VIE Préambule : La Commune décline toute responsabilité en cas de vol, perte ou de détérioration d objets personnels pouvant survenir durant les périodes d accueil de loisirs. Les règles de vie doivent êtres respectées par tous à l intérieur des locaux communaux durant toutes les activités. Les parents ou responsables légaux: devront obligatoirement se présenter à l accueil de la sortie du soir. Les horaires sont à respecter impérativement. Tout retard répété sera sanctionné. En cas d absence de l enfant, le directeur doit en être tenu informé la veille ou le matin même. Si celle-ci dure plus de 3 jours, les parents peuvent demander un avoir sur présentation d'un certificat médical. Un règlement intérieur sera établi au sein du Centre de Loisirs, les enfants devront le respecter sous peine d exclusion. Les parents sont informés que l enfant peut «salir» ses vêtements. Ils s engagent donc à lui mettre des habits adaptés à la situation (étiquetés au nom de l enfant). L enfant doit : avoir une tenue correcte, respecter les locaux et le matériel mis à disposition, respecter ses camarades, les adultes : directeur, animateurs, personnels de service intervenants extérieurs et toutes personnes intervenant au Centre de Loisirs, respecter les règles élémentaires de politesse et de vie en collectivité, se comporter de manière courtoise, respecter les jeux extérieurs, respecter les consignes données, respecter les règles d hygiène être discipliné, calme, poli, faire l effort de goûter à tous les aliments proposés, manger proprement. L enfant ne doit pas : être violent, bagarreur, mettre en danger sa sécurité et celle des autres, perturber l activité et/ou le groupe, introduire dans les locaux des objets dangereux, des objets de valeur (téléphones, tablettes, jeux vidéo sont interdits, bijoux sont déconseillés), jouer dans les toilettes, utiliser un langage vulgaire, ni avec ses camarades, ni avec les adultes, gaspiller la nourriture Toute dégradation commise par les enfants à l intérieur et à l extérieur des locaux engage la responsabilité des parents ou du représentant légal. RAPPEL : Le personnel d encadrement ne sera en aucun cas responsable des objets et vêtements perdus. Les vêtements doivent-être marqués au nom de l enfant. L enfant, ses parents ou son représentant légal s engagent à respecter ces règles de vie. Fait à, le. Signatures : Les parents le représentant légal l enfant 7