10 - CAHIER DES CHARGES AMC TIERS PAYANT ETENDU SP SANTE

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1 TIERS PAYANT ETENDU SP SANTE Attention : nos coordonnées ont changé. Association Santé-Pharma CETIP-CEGEDIM - 137, rue d Aguesseau Boulogne Billancourt Cedex Tél : Fax : G.I.E. SINTIA 2, rue des longs Quartiers Montreuil Cedex Standard : Fax :

2 GESTION DES VERSIONS ET HISTORIQUE Responsable de la mise à jour du document : GIE SINTIA Objectif résumé du document Ce document a pour objectif de décrire les échanges et règles de gestion entre les AMC et l opérateur de règlement SP santé, ainsi que les fonctions spécifiques des AMC, dans le cadre du fonctionnement en circuit en boucle avec paiement d autorité. Il est complété par des annexes normatives détaillées. Date d'application Version 29/09/2003 V 2.1 Création du document. Objet de la révision 16/10/2003 V 2.2 Première diffusion aux membres de Santé-Pharma. 09/04/2004 V2.3 Annulation de facture Précisions sur des règles de gestion suite aux remarques et questions des AMC Nouvelle règle concernant les PS non conventionnés prise en compte dans l OGC Dimensionnement des connexions entre AMC et OR 10/11/2004 V2.4 Intégration partielle Note Technique N 4 Compléments sur les règlements relatifs aux annulations de factures Intégration flux PS CCAM papier (radiologues) Précisions et corrections 25/03/2005 V3.0 Prise en compte des nouvelles données 1.40 Annulation de factures avec SESAM Vitale Prise en compte de la CCAM pour les Radiologues Suppression de la liste des états d un PS (SIGPS) Report dans autre document. Suppression du paragraphe concernant l alimentation des flux depuis une saisie papier. Report dans le document CDC OR. 31/01/2011 V3.1 Prise en compte des nouvelles normes d échanges Précisions sur des règles de gestion des Annulations Précisions sur des règles d identification de la catégorie du PS facturant Précisions sur des prélèvements Evolution de la configuration technique des échanges avec le Cetip Prise en compte du TP Hospitalier Compléments sur les règles de gestion (18 euros, TP frontalier, TP optique, )

3 Page : i TABLE DES MATIERES GLOSSAIRE ET ABREVIATIONS INTRODUCTION OBJET DU DOCUMENT RAPPEL DU CONTEXTE SPECIFICATIONS DES ECHANGES CINEMATIQUE DES FLUX Fonctionnement normal (respect des délais) Fonctionnement en cas de non respect des délais par l AMC Fonctionnement hors délai et croisement de messages Cinématique des annulations de demandes de remboursement Cinématique des rejets Circuits financiers CINEMATIQUE DES DONNEES SPECIFIQUES DANS LES FLUX Gestion des codes AMC Identifiant AMC du compte bancaire Gestion des données de contexte Zone libre AMC Cinématique de mise en œuvre des données spécifiques NORMES DES ECHANGES OR - AMC Option norme DRE Option Norme décompte NOEMIE Remarques sur les normes Identification des données de suivi Échanges avec l Opérateur de Gestion des Conventions RECOMMANDATION SUR LES NORMES Contraintes de la norme Noémie par rapport aux besoins fonctionnels Avantage de la norme DRE Synthèse Migration : changement de norme ou de version de norme MODES DE TRANSMISSION DES FLUX Préconisations techniques Synthèse des échanges Protocole d échange CONTRAINTES D EXPLOITATION REGLES DE GESTION DES FLUX s communes à tous les flux s liées aux flux «demande de remboursement» s liées aux flux «acceptation» s spécifiques à la DRE s liées aux avis de règlement...31

4 Page : ii s sur les avis de règlement d annulation - AMC hors dispositif s sur les délais conventionnels s sur les rejets s relatives à la saisie papier FONCTIONS AMC EMISSION DES ATTESTATIONS ALIMENTATION DE LA BASE AIGUILLAGE GESTION DES ECHANGES DE FLUX AVEC L OPEC RECEPTION DES INFORMATIONS SUR LES CONVENTIONS RECEPTION ET CONTROLE DES DEMANDES DE REMBOURSEMENT Contrôles généraux des demandes de remboursement par l AMC Contrôles conventionnels IDENTIFICATION PS FACTURANT AMC en DRE 2002 ou en Noémie 689/ AMC en DRE 2005 ou s d identification de la catégorie du PS facturant REGLES DE GESTION POUR LES REJETS ET LES ACCEPTATIONS REGLEMENT DES DEMANDES DE REMBOURSEMENT - FLUX FINANCIER s communes Paiement en procédure normale (délais conventionnels) Paiement hors délai conventionnel - Paiement d autorité Paiement des annulations AMC hors dispositif CONTROLES DES FLUX NOEMIE DECOMPTE PAR L AMC CARACTERISTIQUES DU SYSTEME GESTION DES CODES AMC PARAMETRES TECHNIQUES DE L AMC...47

5 Page : 3 sur 47 GLOSSAIRE ET ABREVIATIONS AMC AMO APHP B2 Abréviation Catégorie Conventionnelle CDC CIP CP CS Devis Dossier DRE AMC Emetteur de confiance ER ETS FDRE FFSA Fichiers normés FR FSE GIP-CPS HTP IF LB LPP MK NOEMIE OC OCT AMC OCT PS Signification/ définition Organisme d Assurance Maladie Complémentaire (institution de prévoyance, mutuelle, société d'assurance, mutuelle d'assurance, société de courtage, ou délégataire de gestion pour le compte d un porteur de risques) Organisme d Assurance Maladie Obligatoire Assistance Publique Hôpitaux de Paris Norme d échange des feuilles de soins électroniques Nomenclature définie par le GIE SINTIA donnant la catégorie des professionnels de santé conventionnés (biologiste, radiologue, etc.). Cette nomenclature est différente de la nomenclature utilisée dans la Codification Adeli des professionnels de santé. Cahier des Charges «Code Identifiant de Présentation» d une spécialité pharmaceutique Code norme s appliquant aux cliniques privées et hôpitaux du service public hospitalier (Hôpitaux publics et PSPH) Code norme s appliquant aux centres de santé Support d information préalable à l engagement du client (bénéficiaire). Il supporte une demande de cotation, et les montants RC communiqués par l AMC en retour sont réputés valables à l instant du calcul et ne constituent pas un engagement de l assureur. Devis ou Demande de Prise en Charge Demande de Remboursement Electronique Assurance Maladie Complémentaire Entité autorisée par le professionnel de santé à lui envoyer des fichiers normés Code norme s appliquant aux prescripteurs Etablissement de Santé Frontal de flux SESAM-Vitale de DRE Fédération Française des Sociétés d Assurances Support de mise à jour des tables de conventions et de regroupement des logiciels de PS Code norme s'appliquant aux fournisseurs Feuille de Soins Electronique Groupement d'intérêt Public - Carte de Professionnels de Santé Hors Tiers Payant Code norme s'appliquant aux infirmiers Code norme s appliquant aux laboratoires Liste des Produits Pharmaceutiques Code norme s appliquant aux masseurs et kinésithérapeutes Norme Ouverte d Echange pour la Maladie avec les Intervenants Extérieurs Organisme Complémentaire Organisme Concentrateur Technique des organismes d assurance maladie complémentaire Organisme Concentrateur Technique des professionnels de santé

6 Page : 4 sur 47 OGC OO OY Opérateurs techniques de prises en charge Opérateur technique de facturation Opérateur d aiguillage OR PDT PE PEC PH Promoteur PS PSPH RC RO RS Santé-Pharma Signataire de conventions SIGPS SINTIA SP santé SP-S S-PH STS TFR TM TMF TPE TPG TR Opérateur de Gestion des Conventions du tiers payant étendu Code norme s appliquant aux orthophonistes Code norme s appliquant aux orthoptistes Entités assurant, pour le compte des promoteurs, les fonctions d'opérateur technique de prise en charge. Ce sont les promoteurs directement, ou le Cetip pour SP santé. Opérateur de tiers payant traitant des factures. Opérateur qui gère la base des bénéficiaires de droits à tiers payant permettant le routage des factures. Opérateur de ment du tiers payant étendu Poste de travail Code norme s appliquant aux podologues Prise en Charge, acte de gestion entre l AMC et le professionnel de santé. La prise en charge formalise pour le bénéficiaire son engagement de consommation, pour l AMC son engagement de prise en charge, et pour le professionnel de santé la réalisation de la prestation convenue au prix indiqué. Elle constitue une garantie de paiement au professionnel de santé. Code norme s appliquant aux pharmaciens et fournisseurs Acteur réalisant la promotion d un service de tiers payant auprès des professionnels de santé. Professionnel de Santé Hôpitaux privés Participant au Service Public Hospitalier Régime Complémentaire Régime Obligatoire Rejet Signalisation Association proposant un système de communication entre professionnels de santé, assureurs organismes complémentaires et leurs adhérents/assurés. Entité qui gère les éléments de la table de conventions, pour un signataire donné. Dans le cadre du tiers payant SP santé, le signataire de conventions est l association Santé- Pharma. Système d Information de Gestion des Professionnels de Santé Maître d ouvrage délégué de l association Santé-Pharma Dénomination du nouveau dispositif de tiers payant qui a remplacé le dispositif Santé- Pharma. Abréviation pour le dispositif SP santé Abréviation pour Santé-Pharma Système de Tarification Spécifique Tarif Forfaitaire de Responsabilité Ticket Modérateur Ticket Modérateur Forfaitaire (18 euros) Tiers payant étendu SP santé Trésorerie Payeur Générale Tarif de Responsabilité

7 Page : 5 sur 47 1 INTRODUCTION 1.1 OBJET DU DOCUMENT Ce document décrit les interfaces et les règles de gestion des Organismes Complémentaires pour la mise en œuvre du système de tiers payant étendu SP santé. Le périmètre et le contexte de ce tiers payant sont décrits dans le document des orientations générales du tiers payant étendu. Les échanges entre Professionnels de Santé et AMC sont assurés par un Opérateur de ment unique en charge du tiers payant professionnel. Ce document est complété par des annexes précisant les cadres détaillés d utilisation des normes applicables selon les choix réalisés par les AMC. Le périmètre de ce document est restreint aux échanges de flux de facturation. Il ne traite pas des échanges relatifs aux demandes de prises en charges qui font l objet de cahiers des charges spécifiques. L AMC doit avoir pris connaissance des règles majeures décrites dans le document d orientation générales, notamment celles relatives à la garantie de paiement et à la gestion des identifications. Remarque : Ce document ne concerne que le fonctionnement relatif à un circuit dit «en boucle» ; les échanges utilisant un Opérateur de Contrôle des Droits à tiers payant ne sont pas décrits dans ce cahier des charges. 1.2 RAPPEL DU CONTEXTE Les caractéristiques majeures du tiers payant étendu sont les suivantes : Opérateur de ment Les applications de gestion du tiers payant sont hébergées chez un Opérateur de ment unique dont les fonctions principales sont d effectuer l acquisition des demandes de remboursement provenant des professionnels de santé (sur papier ou dématérialisées), de réaliser un certain nombre de contrôles techniques sur les flux transmis, de ventiler ces demandes vers les AMC (circuit en boucle), de collecter les réponses (acceptations et rejets) et d effectuer le règlement au professionnel de santé dans le délai conventionnel. Opérateur de Convention Opérateur de saisie Il opère et centralise les signatures de convention entre les professionnels de santé et l Association Santé-Pharma, laquelle est mandatée par les Organismes d Assurances Maladie Complémentaires. Il alimente les différents acteurs (AMC, Opérateurs de ment, OCT.) de la liste des professionnels de santé conventionnés SP santé. Il assure, pour le compte des AMC ayant mandaté SP santé, la saisie des demandes de remboursement papier. Dès lors qu un AMC ouvre un tiers payant SP santé autorisant la transmission de demandes de remboursement papier, il s astreint à accepter les flux dématérialisés par l Opérateur de Saisie.

8 Page : 6 sur 47 Opérateur de prises en charge Il assure la gestion des flux en temps réel de devis et de prises en charge, reçus du frontal de flux, pour l opérateur de tiers payant SP santé. Dès lors qu un AMC ouvre le tiers payant optique SP santé, il s engage à mettre en œuvre les échanges en temps réel avec l opérateur de prises en charge, selon les cahiers des charges en vigueur. Opérateur d Aiguillage Il permet d identifier l AMC destinataire des flux transmis par les établissements hospitaliers, à partir de la base «aiguillage» composée des bénéficiaires de droits à tiers payant hospitalier et alimentée par les AMC. Lorsque l AMC ouvre le tiers payant hospitalier SP santé «SP Soins externes & Hospi», il doit développer de nouveaux échanges avec l opérateur afin d alimenter la base «aiguillage», conformément aux spécifications décrites dans les cahiers des charges dédiés. Administration du système Paiement «a posteriori» Paiement d autorité L association Santé-Pharma gère et contrôle les adhésions des différents Organismes Complémentaires au système de tiers payant étendu. Depuis 2003, SP santé a mis en place un mécanisme de paiement a posteriori (les contrôles conventionnels sont effectués par l AMC) avant paiement au professionnel de santé. Ce mécanisme est identique quelle que soit la catégorie de professionnels de santé. Afin de garantir le respect des délais conventionnels, l Opérateur de ment peut être amené à procéder d autorité au règlement de demandes de remboursement aux PS, si l AMC ne répond pas dans les délais suffisants à l opérateur de règlement. Les demandes de remboursement ainsi payées aux professionnels de santé ne sont pas contestables. Codification «Code Unique» L évolution des normes et de l environnement des PS a introduit la notion de «Code Unique» et de «Code détaillé». Seul le code Unique est présenté au professionnel de santé. Il doit y avoir un code unique par «marque» d Organisme Complémentaire. Cadre conventionnel Le fonctionnement du tiers payant est régi par des conventions signées entre les professionnels de santé (ou leurs représentants syndicaux) et l association Santé- Pharma, Santé-Pharma étant mandatée par les AMC.

9 Page : 7 sur 47 2 SPECIFICATIONS DES ECHANGES 2.1 CINEMATIQUE DES FLUX Les demandes de remboursement en provenance des professionnels de santé (PS) sont représentées ciaprès, ainsi que les flux qui en découlent, dans le cadre du circuit en boucle entre opérateur de règlement (OR) et AMC. Deux cas de fonctionnement se présentent : L AMC répond dans les délais à l opérateur de règlement (cas normal) L AMC ne répond pas dans les délais à l opérateur de règlement (cas du paiement d autorité). Ces différents cas sont détaillés dans les paragraphes suivants. Les schémas représentés ne faisant pas apparaître les circuits financiers (prélèvements et virements) Fonctionnement normal (respect des délais) Le circuit suivant décrit le fonctionnement normal des échanges entre un AMC et l Opérateur de ment pour le traitement des demandes de remboursement avec contrôle des droits a priori. Le cas de fonctionnement normal correspond au cas où la réponse de l AMC (par des acceptations ou des rejets) arrive dans les délais à l opérateur de règlement. Dans ce contexte, les différents traitements s effectuent successivement : 1. Les demandes de remboursement proviennent de la sphère professionnel de santé (sous des formes papier ou électronique) et sont transmises par l OR à l AMC. L OR indique dans le flux la date à laquelle il a reçu les demandes de remboursement (date de réception de la demande de remboursement par l opérateur de règlement) et la date de réponse attendue de l AMC au plus tard.

10 Page : 8 sur L AMC retourne les fichiers de demandes de remboursement à payer (acceptations) et celles rejetées. Quotidiennement un fichier retour contenant les demandes de remboursement acceptées en règlement et celles rejetées est transmis au professionnel de santé. 3. L OR retourne systématiquement à l AMC des avis de règlement de demandes de remboursement, lui notifiant la prise en compte des acceptations (demande de remboursement par demande de remboursement) et le montant réglé au PS. Ces avis de règlement de demandes de remboursement comportent la référence de prélèvement du circuit financier entre l OR et l AMC. Ceci permet à l AMC de traiter ces demandes de remboursement comme définitivement réglées Fonctionnement en cas de non respect des délais par l AMC Le circuit suivant décrit le fonctionnement dans le cas d un mode circuit en boucle avec dépassement par l AMC du délai conventionnel pour l émission de sa réponse. Il y a alors paiement d autorité par l opérateur de règlement. L Opérateur de ment ayant détecté un retard dans l obtention de la réponse de l AMC (contrôle par demande de remboursement), procède à un règlement d autorité des professionnels de santé. Ceci se traduit par : Le règlement des demandes de remboursement concernées au Professionnel de Santé sans possibilité de contestation ultérieure. La transmission par l OR à l AMC des avis de règlement contenant les demandes de remboursement payées avec mention du fait que ce paiement est un paiement d autorité effectué par l OR. Le schéma ci-dessus décrit le cas d un AMC n ayant pas répondu. Il est nécessaire de décrire également le cas d un «croisement» de messages.

11 Page : 9 sur Fonctionnement hors délai et croisement de messages Ce schéma décrit le cas le plus défavorable : l Opérateur de ment a effectué un paiement d autorité en ayant transmis les flux retour des règlements effectués vers le professionnel de santé et en ayant transmis vers l AMC un fichier d avis de règlement d autorité. Ensuite (ou parallèlement), l AMC procède à l envoi du fichier retour des acceptations ou rejets des demandes de remboursement (en retard). Il y a donc croisement entre l avis de règlement des demandes de remboursement payées d autorité par l opérateur de règlement et le fichier retour de l AMC. Pour l opérateur de règlement l ensemble des demandes de remboursement et rejets envoyés par l AMC a déjà été traité et il a donc procédé au paiement d autorité des demandes de remboursement vers les P.S et à l envoi à l AMC des avis de règlement concernant les demandes de remboursement en attente. De ce fait, à réception des retours par l AMC, l opérateur de règlement envoie un avis de rejet motivé, avec signalement du paiement déjà effectué sur les demandes de remboursement, afin que l AMC prenne en compte ces rejets dans sa chaîne de liquidation Cinématique des annulations de demandes de remboursement Les professionnels de santé peuvent demander l annulation d une demande de remboursement déjà payée pour différentes raisons (rejet ou requalification des montants par le régime obligatoire, ). Avec le déploiement de SESAM Vitale 1.40 sur les postes des professionnels de santé, les PS peuvent émettre des annulations de demandes de remboursement par flux dématérialisé. Cette possibilité sera offerte par catégorie de PS au travers de la diffusion des tables de conventions par SP santé, dont un des paramètres permet ou non de télétransmettre des demandes de remboursement d annulation. Les PS non encore équipés de SESAM Vitale 1.40 peuvent faire leur demande par d autres moyens (papier, téléphone, etc.).

12 Page : 10 sur 47 Le traitement détaillé des annulations de demandes de remboursement dans le système est décrit dans le cahier des charges «20 TPE - CDC OR» et les documents décrivant les alimentations des normes. Le fonctionnement général s appuie sur le principe de compensation entre les demandes de remboursement à payer et les demandes d annulation dont les montants sont à récupérer. Le mécanisme de compensation est global du point de vue du PS et du point de vue de l AMC. Pour un PS, c est l ensemble des demandes de remboursement, tous AMC confondus, qui participe à la compensation d une demande d annulation. Pour l AMC, c est l ensemble des demandes de remboursement émises par tous les PS d une catégorie conventionnelle qui participe à la compensation d une demande d annulation d un PS. La compensation n est donc pas réalisée pour chaque couple PS/AMC pour limiter le risque de ne pouvoir déduire le montant d une annulation supérieur au montant d une demande de remboursement, lorsque le PS transmet peu de flux. Le fonctionnement général s appuie également sur le principe actuel du circuit en boucle «SP santé», et les opérations financières respectent les mêmes règles : o o virement sur le compte du PS, avec déduction des montants des annulations, prélèvement sur le compte de l AMC, avec déduction des montants des annulations. Après contrôles par l opérateur, chaque demande d annulation est transmise à l AMC concerné qui doit accepter la demande. A réception de l acceptation par l OR, la demande d annulation est compensée si les deux conditions suivantes sont vérifiées : o o Le montant total des demandes de remboursement du PS est supérieur ou égal au montant de la demande d annulation, Et le montant total des factures acceptées par l AMC est supérieur ou égal au montant de la demande d annulation. Une demande d annulation est compensée dans son intégralité ; il n y a pas de prise en compte partielle. Lorsque ces conditions ne sont pas remplies, la demande d annulation est mise en recyclage et participera au traitement de compensation le jour suivant si de nouvelles demandes de remboursement sont reçues. La durée de recyclage d une annulation non compensée est de 60 jours au maximum. A l issue de ce délai de 60 jours, l annulation non compensée est rejetée (Ce cas peut survenir lorsqu un PS cesse son activité ou arrête la pratique du tiers payant). Le rejet d une annulation en sortie de recyclage donne lieu à une notification au PS et à l AMC (rejet). Nb : Jusqu en 2011, ce principe n a pas été pas mis en œuvre. Néanmoins, l AMC doit se préparer à recevoir ces annulations. L ouverture des annulations de demandes de remboursement automatisées en SESAM Vitale 1.40 se fera progressivement, selon le contexte et les conventions, courant Fonctionnement alternatif : Si tous les AMC ne sont pas prêts à recevoir les flux d annulation dématérialisés fin 2011, le dispositif SP santé doit néanmoins présenter aux professionnels de santé une gestion homogène du traitement de leurs demandes d annulation. Une solution alternative peut être proposée aux AMC qui ne peuvent ou ne souhaitent pas traiter de façon automatique les flux d annulation. Le principe fonctionnel retenu pour les AMC se décline suivant deux options :

13 Page : 11 sur 47 L AMC est en capacité de recevoir et de traiter les flux dématérialisés d annulation de demande de remboursement suivant le circuit en boucle standard, L AMC n est pas en capacité de recevoir et de traiter ces flux dématérialisés et se charge d intégrer manuellement dans ses systèmes d information et comptable les demandes d annulation. Dans ce cas, l AMC reçoit un virement pour le remboursement des annulations et un bordereau d information Schéma général de traitement des demandes d annulations par compensation Le schéma suivant décrit les différents cas de traitement d une demande d annulation : Commentaires : Trois PS émettent les factures F1,, F9 vers trois AMC : Les factures de couleur verte sont destinées à l AMC 1 : F5, F6, F9 Les factures de couleur rouge à l AMC 2 : F3, F4 Les factures de couleur bleue à l AMC 3 : F1, F2, F7, F8. Les demandes d annulation sont soulignées et leur montant est négatif : F1, F4, F9. Hypothèse : toutes les factures sont acceptées (retour d acceptation de l AMC ou dépassement du délai conventionnel). L OR doit procéder au règlement des neuf factures (6 demandes de remboursement et 3 demandes d annulation).

14 Page : 12 sur 47 Cas général (F4) : cas où la compensation de la demande d annulation est réalisée. Les deux conditions nécessaires à la compensation sont remplies : le montant total des demandes de remboursement du PS est supérieur ou égal au montant de la demande d annulation et le montant total des demandes de remboursement acceptées par l AMC est supérieur ou égal au montant de la demande d annulation. Le PS2 a émis quatre factures F4, F5, F6, F7. Le montant de la demande d annulation F4 peut être déduit du montant total des factures normales F5, F6, F7 (total remboursements PS = 13 ). L AMC2 a reçu les factures F3 et F4. Le montant de F4 pouvant être déduit du montant F3. Toutes les factures du PS2 ont été traitées et donnent lieu à RSP et virements. Cas particulier (F9) : cas où la compensation ne peut être réalisée car le montant total des factures normales que le PS présente pour paiement par les AMC, tous AMC confondus, est insuffisant. Le PS3 a émis une facture normale F8 de 5 qui ne suffit pas à compenser la demande d annulation F9 de -10. Condition de la compensation : le total du remboursement PS ne peut pas être négatif. La demande d annulation F9 est mise en recyclage et sera représentée pour compensation les jours suivants. La facture F8 donne lieu à un retour et un virement au PS3. L AMC1 ne traite que les factures F5 et F6. Tant que la demande d annulation F9 n a pas été compensée, ni le PS3 ni l AMC1 ne reçoivent de retour. Cas très particulier (F1) : cas exceptionnel où la compensation ne peut être réalisée car le montant total des factures normales que l AMC doit rembourser aux PS, tous PS confondus, est insuffisant. Le PS1 a émis deux factures normales F2 et F3 dont le total aurait permis la déduction de la demande d annulation F1 : le total des demandes de remboursement du PS reste positif [(10+52) - 30 = 32 )]. Mais l AMC3 a reçu la demande d annulation F1 et les factures normales F2, F7, F8 dont le montant total ne suffit pas à déduire le montant de F1 [ (10+5+5) - 30 = - 10 ]. Condition de la compensation : le montant total du paiement AMC ne peut pas être négatif. La demande d annulation F1 est mise en recyclage et sera représentée pour compensation les jours suivants. L AMC3 ne traite que les factures F2, F7, F8. Les factures F2 et F3 donnent lieu à un retour de paiement et un virement au PS1. Tant que la demande d annulation F1 n a pas été compensée, ni le PS1 ni l AMC3 ne reçoivent de retour.

15 Page : 13 sur Cinématique des annulations de demandes de remboursement en circuit standard Le principe fonctionnel est le suivant : L OR transmet à l AMC un fichier logique spécifique de demandes de remboursement annulées. Il sépare en fichiers logiques distincts les annulations reçues via télétransmission (SV 1.40), des autres annulations reçues manuellement (code type facture) L OR ne transmet à l AMC que des annulations de demandes de remboursement concernant des demandes de remboursement initiales complètement traitées par lui (ayant fait l objet d un paiement au PS). La demande de remboursement initiale et la demande de remboursement annulée portent le même identifiant (numéro de facture). L AMC a deux possibilités pour identifier une demande d annulation dans les fichiers reçus : 1. L AMC identifie ces demandes d annulation par l information contenue dans la zone message de l entête de demande de remboursement en norme DRE. 2. L AMC identifie ces demandes d annulation par l information contenue dans le champ «sens comptable» en norme DRE et NOEMIE. Les montants indiqués ne sont pas signés (+ ou -), l AMC doit donc traiter ces demandes de remboursement avec le mouvement comptable adéquat. L AMC transmet à l OR des acceptations pour l ensemble des demandes d annulation reçues. Comme pour les autres acceptations, il positionne l identifiant bancaire du compte sur lequel le montant des annulations doit être restitué. Attention : l AMC doit veiller à accepter l ensemble des demandes d annulation qui ont été préalablement contrôlées par l OR et dont les demandes de remboursement initiales ont fait l objet d un règlement. Les traitements financiers entre l OR et l AMC restent inchangés pour les demandes d annulations. L OR effectue le prélèvement de toutes les demandes de remboursement acceptées (initiales ou d annulation). Le montant du prélèvement sur le compte désigné résulte de la soustraction des montants annulés aux montants payés.

16 Page : 14 sur 47 L OR après traitement de sa chaîne financière transmet à l AMC un fichier logique d avis de règlement pour toutes les demandes d annulations, ce qui permet à l AMC de liquider ces demandes de remboursement marquées comme «annulées». Les demandes d annulations transmises par l OR à l AMC font l objet des mêmes règles de délai de réponse que pour les demandes de remboursement initiales (surveillance du délai et annulation d autorité). Cas particulier : Lorsqu une demande d annulation acceptée par l AMC ne peut donner lieu à compensation auprès du PS, et, est rejetée après 60 jours de recyclage, l AMC reçoit un rejet Noémie émis par l OR. Ce fonctionnement (rejet émis de l OR vers l AMC) est identique à celui déjà prévu en cas de croisement de messages Cinématique des annulations de demandes de remboursement des AMC hors dispositif Le principe fonctionnel est le suivant : L OR effectue les mêmes traitements sur les demandes d annulation, quel que soit le circuit choisi par l AMC, mais ne transmet pas les flux d annulation à l AMC hors dispositif. Les traitements financiers entre l OR et l AMC donnent lieu à un virement sur le compte désigné par l AMC pour les annulations traitées et déduites aux PS. Le montant du prélèvement correspondant aux demandes de remboursement acceptées par l AMC n est pas impacté par le traitement des annulations. L AMC reçoit donc deux flux financiers, un prélèvement pour les demandes de remboursement, et un virement pour le remboursement des demandes d annulation traitées par l OR. Parallèlement aux traitements financiers, l OR transmet à l AMC hors dispositif, via l adresse mail désignée par l AMC, un bordereau d avis de règlement pour toutes les demandes d annulation, ce qui permet à l AMC de prendre connaissance des demandes de remboursement annulées, et de les intégrer manuellement dans ses systèmes d information et comptable. Le flux d avis de règlement pour toutes les demandes de remboursement acceptées n est pas impacté par le traitement des annulations. L AMC reçoit toujours ce flux télétransmis par l OR. Le bordereau est décrit dans le document «20 TPE - CDC OR». Cas particulier : Lorsqu une demande d annulation ne peut donner lieu à compensation auprès du PS, et, est rejetée après 60 jours de recyclage, l AMC reçoit une notification de rejet via le bordereau «annulation».

17 Page : 15 sur Cinématique des rejets Les Rejets de l AMC vers l OR Ce sont des rejets fonctionnels de niveau demandes de remboursement de l AMC. Ils sont transmis aux professionnels de santé qui devront interpréter ces rejets pour les traiter. Se reporter au document 13 «Alimentation 900 Echanges AMC-OR» ou 18 «Alimentation 580 Echanges AMC-OR», pour connaître les codes et libellés rejets définis. Les Rejets de l OR vers l AMC : Ce sont des rejets de niveau demandes de remboursement, sur les retours de l AMC faisant suite à des contrôles réalisés par l OR (par ex «facture déjà réglée») ou payées d autorité (croisement). En cas de problème de transmission de fichier entre l opérateur de règlement et les AMC, l opérateur appelle le correspondant désigné de l AMC Circuits financiers Les règlements des professionnels de santé sont réalisés par virements. Simultanément, les AMC sont prélevés des sommes correspondantes sur les comptes désignés par eux à l avance. L AMC connaît les sommes prélevées par l opérateur grâce aux messages d avis de règlement, qui lui indiquent l ensemble des demandes de remboursement détaillées payées par l opérateur pour le compte de l AMC. 2.2 CINEMATIQUE DES DONNEES SPECIFIQUES DANS LES FLUX Des données sont ajoutées à la norme de base reçue du PS et véhiculées spécifiquement entre l Opérateur de ment et l AMC. Ces données sont relatives au fonctionnement du tiers payant. Ce sont : des données relatives à la gestion des codes AMC : code unique et codes détaillés des données relatives à la gestion des comptes AMC des données de contexte renseignées spécifiquement par l opérateur de règlement des données de l AMC, érigées en «zone libre AMC» positionnées par l AMC dans des flux retours et retranscrites telles que par l opérateur de règlement dans les avis de règlement de demandes de remboursement, pour éviter à l AMC de refaire des recherches lors du traitement de ces avis Gestion des codes AMC Le code AMC positionné sur l attestation de tiers payant est le code unique de l AMC. L Opérateur de ment transmet ce code unique à l AMC qui renseigne en retour à l OR un code détaillé correspondant à chaque demande de remboursement. Dans le cas des délégataires de gestion, ce code détaillé est le code portant l identification du porteur de risque pour la demande de remboursement concernée. Son positionnement est obligatoire dans les flux de réponse de l AMC vers l OR, pour contrôle d existence par l OR. Dans le cas de porteurs de risque, le positionnement d un code détaillé est optionnel. S il est positionné, il est restitué à l AMC dans le flux d avis de règlement.

18 Page : 16 sur Identifiant AMC du compte bancaire Bien qu utilisant un code unique l identifiant vis à vis du professionnel de santé, l Organisme Complémentaire peut souhaiter imputer des règlements de demandes de remboursement de tiers payant sur des comptes bancaires différents (individuel/collectif, entité groupe, etc.). Pour cela l Organisme Complémentaire déclare à son démarrage une liste de comptes bancaires référencés chacun par un code, appelé dans la suite du document «Identifiant AMC du compte bancaire». L AMC indique, par cet identifiant positionné dans le retour d acceptation des demandes de remboursement le compte bancaire sur lequel il souhaite imputer le règlement de la demande de remboursement. L Opérateur de ment effectuera ses mouvements financiers sur le ou les différents comptes ainsi indiqués par l AMC. En cas de paiement d autorité l Opérateur de ment utilise un compte «par défaut», intitulé compte N 1, défini préalablement avec l AMC. Dans le cas où l opérateur de règlement ne connaît pas l identifiant AMC du compte bancaire positionné par l AMC dans ses flux, le prélèvement est fait sur le compte d autorité. L OR prévient l AMC de l anomalie Gestion des données de contexte L opérateur de règlement est amené à positionner des données spécifiques au contexte de tiers payant dans les flux échangés avec les AMC. Ce sont : Envoi de demandes de remboursement par l OR Information demande de remboursement papier saisie : L AMC a besoin de différencier ce type de demande de remboursement par rapport à celle provenant d un PS par flux dématérialisé, car certaines données ne sont pas présentes, et d autres données sont spécifiques (ex : numéro de compostage de la demande de remboursement). La date de réception de demande de remboursement du PS par l opérateur de règlement, et la date de réponse au plus tard de l AMC : Ces deux dates permettent à l AMC de maîtriser la date après laquelle un paiement d autorité sera effectué par l opérateur. Le type de fichier (test/production) : Cette information permet à l AMC de différencier les vraies demandes de remboursement de celles de tests. Numéro de compostage : Référence attribuée par l opérateur de saisie, indiquant l archivage effectué, et lui permettant, en cas de besoin, de demander à l opérateur de saisie de retrouver l original de la demande de remboursement papier saisie (à la demande de l AMC). Avis de règlement transmis par l OR L Opérateur de ment fournit des données permettant à l AMC de réaliser son traitement : Référence financière de prélèvement : cette référence permet à l AMC d effectuer un rapprochement comptable avec les prélèvements effectués, sur le compte préalablement indiqué par l AMC. Elle figure donc dans le libellé bancaire de prélèvement émis par l opérateur. Type d Avis de ment (Normal ou d Autorité) : cette information permet à l AMC de différencier les règlements suite aux types de traitements effectués.

19 Page : 17 sur Zone libre AMC Cette zone positionnée par l AMC dans l acceptation de demande de remboursement, permet à l AMC de véhiculer des données internes qu il retrouvera dans le flux de l avis de règlement (par ex, N de contrat interne à l AMC, référence de l enregistrement d attestation, etc.). L utilisation de cette fonctionnalité est optionnelle pour les AMC. Attention! Seule la norme DRE véhicule cette fonctionnalité (cf. paragraphes suivants). Attention, l AMC ne doit pas modifier les données initiales de la demande de remboursement hormis celles définies comme étant à la charge de l AMC (Numéro détaillé, Identifiant bancaire, zone AMC). Ces données initiales sont utiles à l appairage de la demande de remboursement Cinématique de mise en œuvre des données spécifiques La gestion de ces données répond aux principes suivants : ❶ ❷ Le Professionnel de Santé transmet ses flux en indiquant le code unique figurant sur l attestation de l assuré. L Opérateur de ment transmet ces flux vers un point d entrée défini par l AMC et lié au code unique. L OR indique s il s agit de flux d origine papier ou télétransmission. Il positionne: o la date à laquelle il a reçu la demande de remboursement du PS o la date au plus tard de réponse de l AMC à cette demande de remboursement ❸❹ L AMC traite les demandes de remboursement et transmet en retour des acceptations de paiement (❹) et des rejets (❸) en y faisant figurer, pour les acceptations de paiement : o le code détaillé lié à la demande de remboursement. L opérateur de règlement contrôle l existence du code détaillé parmi une liste pré-établie. Pour les délégataires de gestion, des statistiques sont établies par code détaillé.

20 Page : 18 sur 47 o l identifiant AMC du compte bancaire que devra utiliser l opérateur de règlement pour la demande de remboursement. L AMC dispose d une zone d information «libre» dans le flux d acceptations (❹) dans laquelle elle positionne des données que l opérateur de règlement lui retournera dans les flux ultérieurs d avis de règlement (❻). ❺❻ L Opérateur de ment fournit ou des rejets (rejets de réponses AMC suite à paiement d autorité ou rejets techniques) (❺) ou des avis de règlement (❻). L opérateur de règlement restitue dans l avis de règlement normal de demande de remboursement la zone libre AMC qu il avait reçu dans l acceptation de demande de remboursement, ainsi que le code détaillé et l identifiant AMC du compte bancaire (flux ❹). Les avis de règlement portent les références du prélèvement réalisé sur le compte de l AMC (références financières) par l opérateur de règlement Les données enrichies fournies par l AMC ne sont pas retransmises dans les rejets. ❼ ❽ ❻❼Les avis de règlement portent mention de la référence du prélèvement AMC. Les avis de règlement liés à la mise en œuvre du paiement d autorité font référence au code unique, seul connu de l Opérateur de ment dans ce cas. Le compte bancaire utilisé par l AMC dans ce cas est un compte défini au démarrage par défaut par l AMC. Il ne peut y avoir de zone libre AMC renseignée, puisque l opérateur de règlement n a pas reçu de réponse de l AMC. L ensemble des retours vers le Professionnel de Santé porte mention du seul code unique. 2.3 NORMES DES ECHANGES OR - AMC Deux normes d échanges sont proposées aux AMC : la norme DRE ou la norme décompte Noémie. Lorsque l AMC a choisi une norme, ce choix s applique à l ensemble des catégories de professionnels de santé déployées par l AMC. Option Norme DRE : les échanges entre OR et AMC sont basés sur les normes d échanges de demandes de remboursement émises par les professionnels de santé ou leurs OCT. La norme DRE, norme construite dans le cadre des échanges entre professionnel de santé et AMC pour la version 1.40 de SESAM Vitale, est la référence utilisée. Des enregistrements spécifiques aux AMC faisant suite au fonctionnement OR/AMC ont été ajoutés (d où la notion de «DRE enrichie» dans la présentation de cette norme). Nb : Les Organismes Complémentaires sont gestionnaires de la norme DRE au contraire des autres normes qui sont gérées par le seul régime obligatoire. Version de norme DRE AMC Depuis la mise en œuvre de la version 1.40 de SESAM Vitale, plusieurs versions de norme DRE ont été déployées pour les PS. Dans le même temps, la DRE AMC a également connu plusieurs évolutions. Ainsi, les AMC ayant choisi cette option développent leurs échanges sur la base de la norme DRE AMC-OR 2002, 2005 ou Pour les AMC qui commencent à développer le TPE, il est recommandé de choisir dès maintenant la DRE 2009, norme la plus riche et permettant de véhiculer toutes les données issues d un poste 1.40, les données de la réforme 2005 et les données spécifiques aux hôpitaux. Pour les autres AMC qui ont déjà développé sur la base d une DRE 2002 ou DRE 2005, il n est pas obligatoire de migrer immédiatement sur une DRE Il s agit d un choix de l AMC en fonction de son contexte. Cependant, seule la DRE 2009 permet d échanger des flux en provenance des hôpitaux (pour connaître les données concernées par une DRE 2009, se reporter au document 17 «Alimentation DRE 2009 AMC-OR»).

21 Page : 19 sur 47 En conséquence, les trois versions de DRE coexistent entre l OR et les AMC : o CDC Alimentation DRE AMC OR 2002 o CDC Alimentation DRE AMC OR 2005 o CDC Alimentation DRE AMC OR 2009 Option Norme «Décompte Noemie» : les échanges entre OR et AMC sont basés sur les normes de réception de décomptes Noemie entre CPAM et AMC version juin Cette option répond à la demande de certains organismes complémentaires qui ne souhaitent pas gérer plusieurs normes en entrée de leur système d information. Cette utilisation se fait néanmoins au détriment de l exhaustivité des informations reçues des professionnels de santé. En particulier, cette norme ne peut pas prendre en compte les informations à destination des AMC contenues dans les demandes de remboursement 1.40 transmises par les PS. Remarque : la Norme «Décompte Noemie» ne permet pas d échanger des flux en provenance des hôpitaux. L AMC qui échange en norme «Décompte Noemie» doit migrer vers la norme DRE 2009 s il souhaite ouvrir le tiers payant hospitalier. Deux versions de normes «Décompte Noemie» coexistent entre l OR et les AMC : o o CDC Alimentation 689 AMC OR CDC Alimentation 687 AMC OR Option norme DRE Échanges de demandes de remboursement «Aller» sous forme de Demande de Remboursement Electronique DRE Échanges de demandes de remboursement «retour» sous forme de: DRE (acceptation de règlement), la référence NOEMIE 900 ou 580 (rejet de règlement). Avis de règlement de l opérateur de règlement sous forme de DRE. Rejet de l opérateur de règlement sous forme de la référence NOEMIE 900 ou 580. Remarque : Lorsque l AMC échange en DRE 2002 ou 2005, les rejets sont transmis en norme NOEMIE 900. Lorsque l AMC échange en DRE 2009, les rejets sont transmis en norme NOEMIE 580.

22 Page : 20 sur Option Norme décompte NOEMIE Échanges de demandes de remboursement sur la base d'un Aller NOEMIE «décomptes» sous forme de la référence 689 ou 687, et d'un retour sous forme de la référence 689 ou 687 (acceptation de règlement) ou sous forme de la référence NOEMIE 900 (rejet de règlement). Avis de règlement de l opérateur de règlement sous forme de demande de la référence 689 ou 687 Rejet de l opérateur de règlement sous forme de la référence NOEMIE Remarques sur les normes a) La logique des échanges est la même quelle que soit la norme utilisée. Les flux «avis de règlement» émis par l OR sont exprimés dans la même norme / référence que le flux Aller (demande de remboursement initiale), que ce soit un avis de règlement normal ou un avis de règlement d autorité b) Les flux d avis de règlement regroupent les demandes de remboursement réglées normalement suite à la réponse de l AMC et des demandes de remboursement réglées suite à d éventuels paiements d autorité c) Les informations «libres AMC» ne sont pas véhiculées dans les normes décomptes ni dans les normes rejet. d) Les normes prévoient des regroupements en fichiers logiques, et en lots qui sont différents selon les normes utilisées. Les cahiers des charges spécifiques pour chaque flux, précisent comment lots et fichiers sont regroupés entre opérateur de règlement et AMC Identification des données de suivi Ce paragraphe présente les données permettant à l AMC d effectuer le suivi des demandes de remboursement lors des différents échanges entre l OR et l AMC. Leurs différentes valeurs dans les flux, ainsi que leurs positionnements en fonction des Normes, dans les enregistrements, sont listées dans les documents spécifiques en complément à ce cahier des charges. Trois types de données vont permettre d effectuer ce suivi : Les données caractéristiques d un flux Pour identifier le type de flux que contient la demande de remboursement, le code «type facture» prend les valeurs suivantes :

23 Page : 21 sur 47 D pour une demande de remboursement dématérialisée L pour avis de règlement concernant une demande de remboursement dématérialisée C pour une demande de remboursement papier R pour avis de règlement concernant une demande de remboursement papier Ce code est positionné par l OR et n est pas modifié par l AMC. Pour identifier le type de demande de remboursement contenue dans le fichier logique, l AMC doit contrôler la valeur du sens comptable. Cette valeur est soit positionnée par l OR Hors SESAM Vitale, soit positionnée depuis le poste du PS en SESAM Vitale L AMC reçoit des fichiers logiques regroupés sur un ensemble de critères de regroupement dont le «sens comptable». L AMC peut : Soit contrôler la valeur du champ T5-15 position 93 de la DRE, pour connaître le traitement associé : Sens Comptable à «1» ou «6» : Demande de remboursement initiale Sens Comptable à «2» : Demande de remboursement annulée Soit contrôler la valeur du champ «message» du type 000 du fichier logique : «FACTURE INITIALE» «FACTURE ANNULEE» Les données caractéristiques d une demande de remboursement Les systèmes des AMC effectuent des contrôles sur les doublons de demandes de remboursement. Un doublon de demande de remboursement ne concerne que des demandes de remboursement acceptées lors d un échange précédent et qui ont donné lieu à une acceptation par l AMC. Une demande de remboursement qui aurait été rejetée par l AMC peut être représentée par le PS après correction. Dans ce cas, la demande de remboursement ne doit pas être considérée comme un doublon. Une demande de remboursement payée, qui aurait fait l objet d une demande d annulation traitée, peut être représentée par le PS après correction. Dans ce cas, la nouvelle demande de remboursement ne doit pas être considérée comme un doublon. Lors des contrôles des doublons les systèmes des AMC s appuient sur les données suivantes renseignées dans les demandes de remboursement, qu elles soient dématérialisées ou papier : Le numéro du PS Le numéro de la facture La date de la facture Le numéro INSEE positionné par le PS dans la demande de remboursement La date de naissance du bénéficiaire des soins Le rang de naissance du bénéficiaire des soins Le sens comptable de la facture Attention : Toutes ces données doivent être restituées par l AMC à l OR avec la même valeur que dans la demande de remboursement transmise par celui-ci. Ce sont ces mêmes données que l OR ou l AMC va utiliser pour suivre une demande de remboursement de sa réception à sa liquidation.

24 Page : 22 sur 47 Rappel : Le numéro et la date de naissance positionnés par le PS dans la demande de remboursement sont pris par celui-ci sur la carte Vitale et ne sont pas forcément les mêmes que les informations connues par l AMC et positionnées sur l attestation Les données spécifiques au TPE Les données spécifiques au TPE sont les données, qui en fonction du positionnement de la demande de remboursement dans l enchaînement des traitements, vont prendre différentes valeurs. Ces données sont renseignées ou non, selon le cas d une demande de remboursement initiale ou d un avis de règlement. Quand elles le sont, elles sont renseignées au niveau du dispositif de tiers payant (échanges entre AMC et Opérateur). La date de réception du flux par l OR La date de réponse au plus tard de l AMC avant déclenchement du paiement d autorité Le numéro de compostage positionné par l opérateur de saisie (si demande de remboursement papier) Le N AMC détaillé L identifiant du compte à prélever Les références financières du prélèvement effectué par l opérateur de règlement Le type d avis de règlement (normal ou d autorité) Une zone libre AMC La version de norme utilisée par le PS Une zone libre TPE Une fois positionnées dans les échanges, ces données ne doivent plus être modifiées, ni par l OR, ni par l AMC Échanges avec l Opérateur de Gestion des Conventions Les AMC peuvent recevoir quotidiennement le fichier de référence des professionnels de santé du tiers payant étendu. Cette réception quotidienne peut leur permettre d affirmer le blocage des traitements des décomptes Noémie, en tiers payant AMO, pour ces PS identifiés. Par contre, certains AMC souhaitent utiliser ce référentiel pour réaliser un contrôle systématique des demandes de remboursement reçues du Cetip par rapport à ce fichier. Nous déconseillons aux AMC de mettre en place ce fonctionnement. En effet : Le Cetip réalise déjà des contrôles par rapport aux informations qu il échange avec l OGC quotidiennement. Toute demande de remboursement reçue du Cetip doit pouvoir être honorée. Le fichier de référence est celui connu du Cetip au moment du traitement de la demande de remboursement. Des procédures spécifiques entre le Cetip et Sintia sont mises en place afin de pouvoir traiter des demandes de remboursement pour des PS n ayant pas encore retourné de convention expressément signée (PS identifiés par un état «A» (autorisé), dans le référentiel). L enchaînement de ces procédures, et les différents temps de récupération des fichiers SIGPS par l AMC, font qu il est très difficile, pour l AMC, d avoir un fichier parfaitement synchronisé avec le traitement des demandes de remboursement par le Cetip.

25 Page : 23 sur 47 Le détail des échanges entre l opérateur de gestion des conventions et l AMC est spécifié dans le cahier des charges «gestion des conventions». Il est important de noter que : La base de connaissance des professionnels de santé conventionnés est partagée entre l opérateur de gestion des conventions (GIE SINTIA) et les AMC, l opérateur de règlement et SP santé. La version de référence des informations est celle détenue par l opérateur de gestion des conventions. Des échanges sont mis en place entre l opérateur de gestion des conventions et l AMC pour communiquer les informations relatives aux professionnels de santé conventionnés par SP santé. Plusieurs possibilités de modes de transmission d informations sont mises à la disposition des AMC : Mise à disposition de la liste électronique complète des Professionnels de Santé. Cette liste est établie par catégorie de Professionnels de Santé et est destinée à synchroniser, si nécessaire, les informations archivées par l AMC. Le choix de la ou des catégories de PS est indiqué par l AMC. Cette liste est mise à disposition périodiquement ou ponctuellement par l OGC. Mise à disposition de la liste des modifications effectuées par rapport à la dernière mise à disposition avec la périodicité choisie par AMC. Cette liste est mise à disposition périodiquement (Quotidienne, Hebdomadaire ou Mensuelle) par l OGC et permet à l AMC de connaître les nouvelles adhésions, les «déconventionnements» et les Professionnels de Santé en instance de conventionnement. Ces possibilités sont indiquées par l AMC lors du paramétrage de son environnement (cf. Manuel d organisation). Par souci de cohérence, le format des informations transmises selon les trois modes cités ci-dessus est identique. Remarque : Lorsqu un professionnel de santé émet des demandes de remboursement de tiers payant alors qu il n est pas encore conventionné (signature explicite ou adhésion explicite à un texte), les processus suivants sont engagés : Les demandes de remboursement ne sont pas rejetées par l opérateur si le PS émetteur peut être identifié. L opérateur technique contacte immédiatement le PS pour obtenir les informations nécessaires au règlement de ces demandes de remboursement. Ces informations ne sont pas forcément une convention dument signée. Lorsque ces informations sont acquises, l opérateur traite les demandes de remboursement et les envoie à l AMC. De manière générale, les informations fournies à l AMC sont : Les informations d identification : Adeli (ou finess), nom, prénom, Les informations administratives : adresse, coordonnées, Les informations bancaires Les informations conventionnelles

26 Page : 24 sur RECOMMANDATION SUR LES NORMES Les normes d échanges mises en œuvre dans le système TPE (hors échanges fournissant la liste des professionnels de santé) sont : DRE-AMC 2002 (basée sur le CDC NORME DRE version juin 2002) DRE-AMC 2005 (basée sur le CDC NORME DRE version juin 2005) DRE-AMC 2009 (basée sur le CDC NORME DRE hors CP version octobre 2009 et le CDC NORME DRE CP version décembre 2007) NOEMIE 689 (basé sur le CDC Noémie O.C / Inter-Régimes - version janvier 2003) NOEMIE 687 (basé sur le CDC Noémie O.C / Inter-Régimes - version janvier 2003) NOEMIE 900 PS (basé sur le CDC Noémie P.S - version janvier 2001) NOEMIE 580 PS (basé sur le CDC Noémie P.S - version juin 2005) Un cahier des charges pour chacune des versions de norme DRE ou Noémie est disponible dans la documentation relative au TPE SP santé Contraintes de la norme Noémie par rapport aux besoins fonctionnels Cette norme est de type décompte AMC, il est donc nécessaire d y apporter des adaptations (utilisation de champs «libres») afin de l utiliser comme une norme de type «demande de remboursement». Les fichiers de cette norme ne sont pas constitués par les PS, mais par l opérateur de règlement qui doit donc effectuer une conversion importante et une interprétation des différents champs nécessaires à la liquidation des AMC. L AMC ne pourra recevoir toutes les données émises par un professionnel de santé, notamment la DRE issue d un poste SESAM Vitale Par exemple, les données relatives à l information concernant les STS utilisés dans SESAM Vitale, les indicateurs de forçage et les données spécifiques à l environnement SESAM Vitale 1.40 qui seront remontées par les professionnels de santé ne pourront être acheminées vers les AMC. Les enregistrements d actes détaillés, sont transmis par les professionnels de santé en poste 1.40, même si les codes détaillés ne sont effectivement pas renseignés. Ces informations ne pourront être supportées par les références 689 et 687. Pour ce qui concerne la CCAM, les références 689 et 687 permettent de véhiculer les informations de base : code regroupement, base de remboursement,. Seuls deux codes modificateurs sont véhiculés, alors que la norme DRE en véhicule quatre. Les mécanismes d enrichissement progressifs des flux mis en place avec la norme DRE ne peuvent être exploités totalement avec cette norme. Enfin, les références 689 et 687 ne sont pas adaptées pour transmettre les demandes de remboursement des établissements hospitaliers dans le dispositif SP santé Avantage de la norme DRE Cette norme contient l ensemble des informations d une demande de remboursement, par rapport à la norme Noémie qui est de type «décompte». La norme DRE est gérée par les Organismes Complémentaires au sein d une structure : Le CLRC (Comité de Liaison des Organismes Complémentaires). Ce comité rassemble la FFSA, la FNMF et le CTIP. Ce n est pas le cas des autres normes dont la gestion est assurée par la CNAMTS.

27 Page : 25 sur 47 La norme DRE AMC est plus proche de celle générée par le professionnel de santé. Le fichier constitué par le PS subit moins d altérations d informations lors des opérations de conversion effectuées par l OR (dans le cas où le PS n échange pas en DRE, ou lorsque l AMC est dans une version de DRE antérieure à celle transmise par le PS). Toutes les versions de DRE, actuelles et futures, émises par les PS, sont prises en compte et converties dans la norme DRE AMC choisie par l AMC. La norme DRE AMC permet de véhiculer des informations enrichies. Ceci permet à l AMC de faire transiter par les messages échangés des informations partielles ou correspondant à des phases de recherche intermédiaire (par exemple la recherche de l attestation ayant permis de valider une demande de remboursement pourrait être mémorisée lors du traitement et l identifiant de cette attestation serait ensuite transporté dans les échanges «acceptation» et restitué à l AMC avec l avis de règlement, ce qui dispense ce dernier de procéder de nouveau à une recherche d attestation) Synthèse Dans le premier cas, l option décompte peut permettre à l AMC de réaliser un développement plus rapide, au détriment de fonctionnalités et d informations. L option décompte ne permet pas l ouverture du tiers payant hospitalier. Un développement en norme DRE est plus ouvert, plus indépendant et permet des fonctionnalités plus riches. Il est recommandé. L AMC doit choisir les options d échanges de normes en fonction de ses contraintes et de son environnement. Remarque : De nouvelles versions de norme DRE sont régulièrement publiées et déployées par les PS. Selon les besoins, SP santé publiera la DRE AMC correspondante ou fournira à l OR, les règles de conversion des nouvelles données dans les versions de norme DRE AMC actuelles. L AMC a tout intérêt à prévoir que les normes d échanges avec les PS évolueront au fil du temps, et à structurer au mieux son architecture en prenant en compte ce caractère évolutif Migration : changement de norme ou de version de norme Il n y a pas d obligation à migrer vers la version de norme la plus récente si l AMC n en éprouve pas le besoin (réception de toutes les informations issues des DRE transmises par les PS, démarrage de nouvelles catégories de tiers payant comme les hôpitaux, ). Dans le cas contraire, les AMC qui souhaitent recevoir toutes les informations transmises par les PS, comme la spécialité du PS par exemple, doivent développer la dernière version de norme DRE publiée. La migration de l AMC sur la nouvelle norme s effectue à la date choisie par l AMC. Cependant, les AMC doivent respecter les procédures organisationnelles de démarrage telles que décrites dans le document «02 - Manuel d organisation», et procéder aux tests préalables avec l OR dans les délais prévus. Il est conseillé à l AMC d informer l OR le plus tôt possible de son intention de migration pour permettre à ce dernier de prendre les dispositions nécessaires afin d effectuer la migration et l accompagnement de l AMC dans les meilleures conditions.

28 Page : 26 sur MODES DE TRANSMISSION DES FLUX Les échanges sont réalisés au travers de télétransmission de fichiers. Ces échanges, mettent en œuvre des mécanismes «batch» par lesquels les intervenants viennent chercher leurs fichiers, sur la base de connexions établies sur l initiative des AMC. Les points d entrée des AMC sont paramétrés par «code unique». Il y a un seul point d entrée réseau par AMC. Les échanges de flux sont organisés sur deux niveaux de fichiers : En fichiers physiques : un identifiant de fichier est délivré pour chaque type de flux : o o o o facture, acceptation, avis de règlement, rejet, En fichiers logiques : un fichier logique est délivré pour chaque rupture sur l un des critères suivants : o o o o norme transmise par le professionnel de santé (PH, LB, ER, FR, ), origine papier ou dématérialisé, sens comptable (facture ou annulation),. Tous les critères sont décrits par type de flux dans le cahier des charges «Alimentation DRE» ou «Alimentation 687». Un fichier physique peut donc contenir plusieurs fichiers logiques. Les paramètres nécessaires à la connexion des AMC seront communiqués par l Opérateur de ment lors de la phase de test Préconisations techniques Dans le contexte du tiers payant étendu SP santé, les échanges de fichier entre l Opérateur de ment CETIP et les AMC sont de deux types : o o Fichier Fixe avec des enregistrements de 128 caractères de longueur (format B2), Fichier Variable avec des enregistrements allant jusqu à 8132 caractères (format Noémie) Les demandes de remboursement et les avis de règlement sont mis à disposition des AMC une fois par jour à partir de 22h00, à charge des AMC de les récupérer. Une fois les demandes traitées, les AMC peuvent renvoyer au CETIP leurs fichiers retours (acceptation ou rejet de demande de remboursement) jusqu à 3h00 du matin, pour être pris en compte dans le traitement de la journée. ATTENTION : L AMC doit prendre en considération le fait que les volumes échangés entre le CETIP et lui sont volumineux : La demande de remboursement comprend de nombreuses données structurées en plusieurs lignes d enregistrements, Le système du TPE est basé sur l échange de trois flux pour une même demande de remboursement (demande de remboursement, acceptation, avis de règlement).

29 Page : 27 sur 47 Ainsi l AMC doit prévoir à l avance un dimensionnement suffisant de ses lignes d accès au CETIP. Configurations techniques AMC préconisées par le CETIP Pour pratiquer des échanges et prendre en compte la gestion de ces contraintes, le CETIP conseille aux AMC de mettre en œuvre les configurations suivantes : Réseau Les échanges étaient historiquement réalisés par une liaison Transpac X25. Depuis la communication par Orange Business Services, filiale de France TELECOM, de la fermeture commerciale de l offre Transpac X25, de nouvelles solutions d interconnexion basées sur les technologies internet sont proposées par l Opérateur de ment. L architecture retenue par le CETIP est la suivante : Protocoles Le CETIP propose les solutions suivantes d interconnexion à ses partenaires. PROTOCOLE D ECHANGE (*) PORTS / TCP INTERFAÇAGE POSSIBLE HTTP/HTTPS 443 Moniteur de transfert ou un navigateur Internet. SFTP 22 Client FTP supportant le cryptage SSH. FTPS Client FTP supportant le cryptage SSL/TLS. PESIT / SSL 6330 Moniteur de transfert (CFT, Interpel, XFB.Gateway, ) VPN/IPSEC 6330 Moniteur de transfert (CFT, Interpel, XFB.Gateway, ) (*) Sous réserve des spécificités techniques du système distant en termes de compatibilités techniques avec la plate forme du CETIP.

30 Page : 28 sur 47 La plate forme de télétransmission est installée sur le réseau Intranet et elle est accessible via le réseau Internet. La sécurité est assurée par l utilisation du protocole SSL/TLS, SSH ou VPN/IPSec. Pour le protocole VPN, le CETIP propose trois solutions d interconnexion sur devis: o o o VPN managé (solution clé en main), VPN non managé (solution supportée par les équipes CETIP, l infrastructure est partagée entre le CETIP et l AMC), VPN opérateur tiers (CETIP loue un emplacement pour l équipement de l AMC) Moniteur de télétransmission : Tout moniteur supportant un des réseaux et capable d émuler un des protocoles cités ci-dessus. Configuration côté CETIP : o le moniteur XFB Gateway V6.70 de SOPRA o deux accès à 256 kbps de 255 CV chacun pour le réseau Transpac X Synthèse des échanges Le tableau ci-après liste toutes les caractéristiques d échange entre l AMC et l OR. Type d échange Type de flux Format physique Transfert à l initiative de : OR AMC DRE FIXE 128 AMC AMC OR Acceptation DRE FIXE 128 AMC OR AMC Avis de règlement DRE FIXE 128 AMC OR AMC Décompte 689/687 VARIABLE 8132 AMC AMC OR Acceptation 689/687 VARIABLE 8132 AMC OR AMC Avis de règlement 689/687 VARIABLE 8132 AMC AMC OR Rejet AMC 900/580 VARIABLE 8132 AMC OR AMC Rejet OR 900/580 VARIABLE 8132 AMC Protocole d échange Lorsqu un AMC se connecte sur le site de l opérateur pour récupérer les fichiers en attente, si aucun fichier n est à restituer, l opérateur fournit à l AMC un «fichier vide», afin de faciliter l automatisation des chaînes de traitement de l AMC. 2.6 CONTRAINTES D EXPLOITATION Les règles relatives aux enchaînements et délais de traitement du système de tiers payant étendu SP santé sont particulièrement décrites dans le document «05 Mécanismes et Contraintes Exploitation». Ce document décrit également les procédures de traçabilité des flux, les procédures d alertes en cas de dysfonctionnement, et les délais de conservation et d archivage des informations.

31 Page : 29 sur REGLES DE GESTION DES FLUX s communes à tous les flux R1. La récupération par l AMC des flux aller (demandes de remboursement et avis de règlement) et des flux de rejets est réalisée sur un point d entrée unique (adresse Réseau) et obligatoirement par code unique AMC (point d entrée unique chez l AMC, chargé éventuellement de ventiler les flux en fonction de son organisation interne). L AMC récupère chaque type de flux (demandes de remboursement, avis de règlement et rejets) dans des fichiers physiques distincts. Un identifiant de fichier est défini par type de flux. R2. L opérateur de règlement peut générer plusieurs fichiers logiques par journée de traitement pour un même destinataire identifié par son code unique. R3. L envoi par l AMC à l OR des flux retours : l envoi des acceptations et rejets, se fait sur un point d entrée unique (adresse Réseau) recevant des fichiers physiques par type de flux, et des fichiers logiques dédiés par catégorie de professionnels de santé (par norme PS), chez l Opérateur de ment. R4. L envoi sur un même point d entrée implique que l AMC échange avec l Opérateur de ment dans une version de norme (DRE ou Noémie) unique, quelle que soit la catégorie de professionnels de santé (même version de norme pour tous les PS - DRE 2009 par exemple -). R5. Un AMC peut générer plusieurs fichiers «retour» dans une même période de traitement. R6. Un AMC peut envoyer plusieurs fichiers «retour» (acceptations ou rejets) depuis des centres informatiques différents de celui qui a reçu les flux émanant de l opérateur de règlement. R7. Tout retour de demande de remboursement acceptée par l AMC fera l objet d une réponse de la part de l OR : soit d un avis de règlement soit d une anomalie générée par l Opérateur de ment suite à des contrôles soit d un rejet suite à un paiement d autorité (dans le cas de croisement de messages) R8. Un indicateur positionné par l Opérateur de ment permet de distinguer de manière supplémentaire les fichiers logiques de test des fichiers de production. R9. Les fichiers échangés entre OR et AMC sont toujours exprimés dans le code monétaire «U» (code monnaie unique). R10. Chaque fichier logique reçu par un même destinataire est homogène en norme, version de norme, numéro de version de norme. R11. Un même fichier logique homogène en norme, version de norme, numéro de version de norme, peut contenir des flux provenant de différentes catégories conventionnelles de PS. Par exemple : Les flux d opticiens et de fournisseurs en version de norme «FR», Les flux de radiologues et de médecins généralistes en version de norme «ER». R12. Le flux retour des AMC contient à minima les mêmes informations que le flux d origine correspondant (demandes de remboursement issues des professionnels de santé), enrichi d informations permettant le règlement et l alimentation de l avis de règlement.

32 Page : 30 sur s liées aux flux «demande de remboursement» R13. Un indicateur positionné dans le fichier logique par l Opérateur de règlement permet de distinguer les demandes de remboursement issues de flux dématérialisé ou d une opération de saisie. Dans le cas d une demande de remboursement issue d une opération de saisie certains champs réputés obligatoires ne seront pas renseignés. R14. Les demandes d annulation de demande de remboursement par les PS sont regroupées dans un même fichier logique. Ces annulations de demandes de remboursement sont identifiables par un libellé spécifique dans la zone message. R15. Avec la norme DRE, les fichiers logiques destinés aux AMC sont regroupés sur la valeur du sens comptable qui se trouve en position 93 du type 5, et en positions du type 0 (cf. Alimentation DRE). En Noémie, l information «annulation» se trouve seulement dans l entité 000. Pour les AMC qui sont entrés dans le dispositif de gestion des annulations, il y a donc un fichier logique pour les demandes de remboursement initiales et un autre pour les demandes de remboursement annulées. R16. Pour les AMC qui acceptent le dispositif standard en «circuit en boucle» de gestion des annulations, il y a un fichier logique pour les demandes d annulation télétransmises, et un fichier logique pour les demandes d annulation dites «papier», reçues par téléphone ou par fax. R17. Une demande d annulation est transmise à l AMC uniquement lorsque la demande de remboursement initiale a fait l objet d un règlement au PS s liées aux flux «acceptation» R18. Lorsque l AMC est un délégataire de gestion, il doit transmettre, dans le flux d acceptation, le code détaillé de l AMC identifiant le porteur de risque (cf. chapitre «gestion des codes»). L Opérateur de ment contrôle l existence du code AMC détaillé et mémorise des statistiques pour les codes relatifs aux délégataires de gestion. L OR mémorise aussi par code unique les cas suivants : Absence du code détaillé pour un délégataire de gestion Code détaillé inconnu pour ce délégataire de gestion. R19. En cas de détection d un code AMC détaillé inconnu par l Opérateur de ment, ce dernier procédera au paiement des acceptations concernées, contactera immédiatement SP santé, le Délégataire et le Porteur de Risque, de manière à corriger ce dysfonctionnement (cf. CDC OR Contrôles codes détaillés) s spécifiques à la DRE R20. L AMC a la possibilité de positionner, dans le flux d acceptation, des données provenant de son système d information (zone libre AMC). Ces données lui seront restituées par l OR dans le flux d avis de règlement. R21. L Opérateur de ment ne procédera à aucun contrôle (hors contrôle de type) sur ces données.

33 Page : 31 sur s liées aux avis de règlement R22. L opérateur de règlement constitue les fichiers à destination de l AMC pour toutes les demandes de remboursement qui ont été payées, que ce soit en paiement normal ou d autorité, qu il s agisse d une demande de remboursement ou d une annulation de demande de remboursement. Les demandes de remboursement annulées et traitées par l OR sont détaillées dans les avis de règlement avec le sens comptable positionné à «2» lorsque l AMC est dans le dispositif de gestion des annulations. R23. Les avis de règlement sont systématiquement transmis à l AMC. Toute demande de remboursement réglée par l opérateur de règlement, fait l objet d un avis de règlement vers l AMC. L avis de règlement vers l AMC est synchronisé avec l envoi de l avis de paiement au PS. Cet avis de règlement est qualifié : Un indicateur est positionné à «A» au niveau de la demande de remboursement dans le flux pour indiquer qu il s agit d un avis de règlement après paiement d autorité, ou, Un indicateur est positionné «N» au niveau de la demande de remboursement pour indiquer qu il s agit d un avis de règlement normal dans les délais conventionnels. Lorsque l AMC n adhère pas au dispositif standard de gestion des annulations, les avis de règlement relatifs aux annulations sont transmis via un bordereau. R24. Les demandes de remboursement présentes dans le flux d avis de règlement ne sont pas obligatoirement regroupées comme ont été reçues les acceptations de demandes de remboursement par l OR. R25. Compte tenu du nombre de demandes de remboursement traitées et de la possibilité de déclarer un compte bancaire unique pour toutes les catégories de PS, il n y a pas de correspondance unique entre un fichier logique d avis de règlement de demandes de remboursement (cohérent en code unique, catégorie de professionnel de santé et compte bancaire) et le mouvement financier de l OR avec l AMC (cohérent en compte bancaire). Un mouvement financier peut concerner des demandes de remboursement transmises par différents fichiers logiques d avis de règlement portant la même référence bancaire du mouvement financier. Pour faciliter le rapprochement comptable, l AMC doit consolider différents fichiers d avis de règlement par rapport aux informations portées par le type 2X de la DRE ou par la zone message de l entité 000 en Noémie : Identifiant du compte bancaire et références financières. Si l AMC déclare un compte bancaire par catégorie de PS, le risque de recevoir plusieurs fichiers logiques, pour un même mouvement financier, est réduit. Il reste cependant les cas où : l AMC ne récupère pas quotidiennement ses fichiers, l AMC reçoit un fichier logique d avis de règlement de demandes de remboursement annulées, lorsque l AMC a opté pour le dispositif standard de gestion des annulations, et surtout les limites techniques du nombre de demandes de remboursement dans un fichier logique impliquent la génération multiple de fichiers logiques. R26. Les demandes de remboursement acceptées par l AMC un même jour, peuvent faire l objet de règlements à des jours différents selon les règles de gestion imposées à l OR pour respecter les délais conventionnels de paiement des PS. R27. Le compte bancaire de prélèvement utilisé par l OR est celui précisé par l AMC dans l acceptation, via l identifiant AMC du compte bancaire. Par défaut, un compte défini au préalable est utilisé en cas de paiement d autorité ou en cas d impossibilité d identifier le compte précisé par l AMC (identification non déclarée préalablement).

34 Page : 32 sur 47 R28. L indicateur permettant de distinguer les demandes de remboursement issues de l opérateur de saisie de celles issues des flux télétransmis par les PS est maintenu dans le flux d avis de règlement. R29. Les informations enrichies par l AMC et présentes dans les acceptations seront transmises sans altération dans le flux d avis de règlement. R30. La référence bancaire du prélèvement est communiquée à l AMC dans les avis de règlement, permettant à l AMC d associer un prélèvement aux demandes de remboursement concernées (initiales ou, annulées pour l AMC entré dans le dispositif de gestion des annulations) s sur les avis de règlement d annulation - AMC hors dispositif R31. Lorsque l AMC n adhère pas au dispositif standard de gestion des annulations, il reçoit au fil de l eau, un bordereau récapitulatif «d avis de règlement» pour l ensemble des demandes d annulation émises par les PS, ayant donné lieu à compensation. Ce bordereau est adressé par mail au correspondant désigné par l AMC. Simultanément, le montant total du bordereau fait l objet d un virement du même montant sur le compte bancaire identifié «compte N A» transmis par l AMC au démarrage du système. R32. La référence bancaire du virement est communiquée à l AMC sur le bordereau d avis de règlement, permettant à l AMC d associer un virement aux demandes d annulation concernées s sur les délais conventionnels R33. Le paiement d autorité est conditionné par un délai conventionnel dont l amplitude est fixée par la convention, et n est donc pas paramétrable par AMC. R34. La date de réception des demandes de remboursement chez l Opérateur (après saisie dans le cas de demande de remboursement papier) est le point de départ du délai conventionnel [Nota : en SESAM Vitale la date de départ est fixée à la date de réception des demandes de remboursement sur le frontal de réception des flux SESAM Vitale (émission d un ARL vers le professionnel de santé); l OR n ayant pas connaissance de la date de l émission de l ARL, l Opérateur frontal doit transmettre les demandes de remboursement vers l OR sans délais]. La date de réponse au plus tard de l AMC est transmise dans le flux de demandes de remboursement transmis par l OR à l AMC. R35. La date de réponse au plus tard de l AMC est calculée sur la base d un délai conventionnel en jours ouvrés bancaires. R36. En cas de réception de demandes de remboursement de la part d un «PS non inscrit», le délai conventionnel prend effet lors de la remise dans le circuit de l OR, après inscription du PS. Dans ce cas, la date de sortie de recyclage se substitue à la date initiale de réception de la demande de remboursement par l opérateur de règlement. R37. Pour chaque demande de remboursement (initiale ou annulée) et sans réponse de l AMC dans les délais, l opérateur de règlement déclenche un paiement d autorité (ou un remboursement d autorité pour une annulation) qui ne pourra être contesté auprès du PS.

35 Page : 33 sur s sur les rejets s communes R38. Les rejets sont toujours transmis selon : la norme Noémie 580 pour les AMC en DRE 2009, la norme Noémie 900 pour les AMC en DRE 2002 ou 2005, ou Décompte Noémie. R39. Les anomalies d ordre technique font l objet en parallèle d un traitement manuel de la part de l Opérateur de ment (alerte par téléphone) ou de l AMC. R40. L opérateur de règlement peut générer dans la même journée plusieurs fichiers d anomalies pour le même destinataire. R41. Les AMC entrés dans le dispositif de gestion des annulations ne doivent pas générer des rejets pour les demandes d annulation. Ces dernières doivent être systématiquement acceptées dans les délais conventionnels, qu il s agisse d annulation «papier» (Code type facture à «C») ou dématérialisée (Code type facture à «D»). Une demande d annulation a été contrôlée par l OR et transmise à l AMC seulement si la demande de remboursement initiale avait préalablement été réglée au PS. L AMC doit donc accepter la demande d annulation s sur les rejets des AMC R42. Le traitement des rejets (génération et émission) peut être désynchronisé du traitement des acceptations de règlements tout en respectant le délai conventionnel. R43. Les rejets de demandes de remboursement doivent être adressés et reçus par l'opérateur de règlement avant la date limite de réponse indiquée dans la demande de remboursement. (si les rejets arrivent trop tard, les demandes de remboursement qui auraient dues être rejetées sont payées d autorité) R44. Chaque rejet de demande de remboursement par l AMC, après contrôles des droits, est motivé selon les codes définis dans l annexe «alimentation 900» ou «alimentation 580». Ce sont ces codes qui remontent au PS et qui seront interprétés pour traitement. Cette liste de codes et libellés doit être respectée par l AMC, l Opérateur de ment procédant à un contrôle sur ces valeurs s sur les rejets de l Opérateur de ment R45. Les anomalies constatées par l'opérateur de règlement sur les demandes de remboursement provenant de l AMC font l'objet d'un rejet transmis à l'amc. R46. L opérateur de règlement vérifie que les demandes de remboursement contenues dans le flux retour de l AMC n ont pas déjà été réglées (doublon de retour), auquel cas il émet un code rejet «facture déjà réglée» vers l AMC. R47. En cas de détection de demande de remboursement déjà réglée suite au croisement des messages l opérateur de règlement émet le rejet «facture déjà payée d autorité» R48. L opérateur de règlement envoie un message d erreur à l AMC au cas où celle-ci lui transmet une demande de remboursement à régler inconnue, rejet «facture inconnue». R49. La distinction entre un rejet pour une demande de remboursement déjà réglée normalement ou un rejet pour le mécanisme de paiement d autorité doit être faite chez l AMC au travers du code d erreur généré par l OR. R50. Lorsqu une demande d annulation émise par un PS ne peut être compensée par les demandes de remboursement du PS, l annulation est mise en recyclage par l OR, en attendant l arrivée

36 Page : 34 sur 47 d autres demandes de remboursement pour compensation. Au-delà du délai de recyclage paramétré à 60 jours, la demande d annulation est rejetée au PS. L opérateur de règlement envoie un message de rejet «annulation non compensée» à l AMC qui a opté pour le dispositif de gestion des annulations. Attention : ce message de rejet est transmis par l OR à l AMC plus de 60 jours après l acceptation par l AMC de la demande d annulation. Dans le cas de non compensation, l AMC hors dispositif de gestion des annulations qui n a pas connaissance de la demande d annulation émise par un PS, reçoit l information via un bordereau s relatives à la saisie papier R51. Un indicateur contenu dans le flux permet de distinguer les demandes de remboursement issues d une saisie, des demandes de remboursement télétransmises par le professionnel de santé. Les annulations de demandes de remboursement reçues par l opérateur par téléphone ou par fax sont considérées comme des acquisitions papier. R52. Les flux «demandes de remboursement» émanant de la saisie papier sont mis à disposition dans les mêmes boîtes aux lettres dédiées que les flux issus de demandes de remboursement dématérialisées, mais dans des fichiers logiques distincts. R53. Les informations contenues dans ces flux sont moins riches en données de liquidation et de mécanisme d enrichissement que les flux dématérialisés.

37 Page : 35 sur 47 3 FONCTIONS AMC Les fonctions réalisées par un AMC, sans être exhaustif, sont les suivantes : Gestion des attestations Émission des attestations Alimentation de la base aiguillage si présence du marqueur «SP Soins externes & Hospi» Gestion des échanges de flux en temps réel avec l OPEC, si présence de la colonne «optique» en circuit «SP» La réception des informations transmises par l opérateur de convention (OGC) (fonction optionnelle) Informations de service (démarrage PS, statistiques ) Fichiers de PS La réception des informations transmises par l opérateur de règlement : Fichiers de demandes de remboursement Messages d'anomalies (par télécopie ou par fichier dématérialisé) Fichiers d avis de règlement (prélèvements ou paiements d autorité) Fichiers de rejet de réponse AMC La gestion des demandes de remboursement reçues, qui correspond : au contrôle des fichiers reçus, au contrôle des demandes de remboursement reçues, à la génération des rejets ou des ordres de règlement de ces demandes de remboursement, à la constitution des fichiers retours, à la gestion des flux liés au paiement d autorité, à la gestion des avis de règlement et les applications financières correspondantes. La gestion des flux émanant des caisses du régime obligatoire : Contrôles et traitement des décomptes Noémie ATTENTION : les mécanismes organisationnels sont décrits dans le document «02 Manuel d organisation Tome 1» dédié à ce thème (adhésions, mandat, démarrage,.). Il est important pour une mise en œuvre de TPE réussie de s y conforter. 3.1 EMISSION DES ATTESTATIONS L AMC diffuse les attestations à ses assurés au rythme de son choix, avec les catégories de professionnels de santé SP santé de son choix. C est sur la base de ce document que le professionnel de santé effectue le tiers payant.

38 Page : 36 sur 47 L attestation SP santé représente l adhésion de l AMC aux conventions de tiers payant contractée par l association. Elle ne représente pas en tant que tel le contrat signé entre l assuré et son assurance complémentaire. Le document «50 Attestation d assurance complémentaire» version 4.4 d octobre 2010» décrit les différentes zones normalisées d une attestation SP santé et précise les règles de gestion pour son édition. R54. Les attestations doivent être conformes au cahier des charges «50 Attestation d assurance complémentaire». Elles doivent être validées par SP santé. R55. L émission des attestations, avec des domaines de tiers payant SP santé, ne doit être faite que lorsque l AMC est prête à recevoir les flux liés au TPE (développements et tests positifs effectués). Si l AMC émet des attestations avant, celle-ci doit honorer les demandes de remboursement. Dans ce cas, le paiement d autorité est appliqué d office. R56. Le code unique doit figurer sur l attestation dans le cadre en haut à gauche de l attestation. Le N d adhérent doit figurer en dessous du code unique sur l attestation. Il est obligatoire. R57. La première émission des attestations est une décision du ressort de l AMC. Elle fait l objet d une communication aux professionnels de santé. Elle fait donc partie d un processus organisationnel. R58. Les droits à tiers payant et formules de calcul de la part complémentaire figurant sur l attestation doivent être conformes aux conventions et accords passés avec les professionnels de santé (Les formules de calcul sont précisées dans le cahier des charges «50 Attestation d assurance complémentaire»). R59. Les numéros et libellés standardisés de formule de calcul de la part complémentaire doivent obligatoirement être portés sur l attestation conformément au cahier des charges Attestation. Sans ces mentions, le PS ne peut pas utiliser les outils mis à sa disposition lui permettant de sélectionner simplement une formule de calcul parmi une liste pré-établie et normalisée que lui propose son logiciel SESAM Vitale R60. L AMC doit garder les informations et l historique des attestations émises à ses assurés, car c est sur cette base qu il doit effectuer les contrôles des droits à tiers payant lors du traitement des demandes de remboursement. (garanties et période de validité) En particulier au démarrage d une nouvelle catégorie de PS, l attention de l AMC doit se porter sur les attestations émises précédemment et toujours valides (par exemple : changement d un circuit direct PS/AMC vers le circuit SP santé). R61. La portée d une convention signée par SP santé avec un professionnel de santé s entend pour toute attestation diffusée par cette AMC. L AMC ne peut refuser un règlement à un professionnel de santé pour cause d un critère géographique, ses assurés pouvant se déplacer dans toute la France. R62. Pour un domaine de tiers payant donné, la mention «SP» dans la colonne correspondante indique au PS qu il s agit d un domaine de tiers payant SP santé, et qu il doit envoyer ses demandes de remboursement à l opérateur de règlement selon des procédures SP santé. R63. Le N d adhérent est positionné par l AMC. Il permet au PS, s il le saisit, d obtenir une garantie d identification, en particulier, dans le cas où le n INSEE de la carte vitale présentée au PS serait différent de celui figurant sur l attestation. Si le PS le saisit et que l attestation est valide, la demande de remboursement doit lui être payée. R64. Régime «des frontaliers» : Lorsque l AMC offre le tiers payant à ses assurés frontaliers, l attestation SP santé n est utilisable que pour le domaine «pharmacie». R65. Cas de la nouvelle convention pour les établissements hospitaliers : L AMC doit imprimer le marqueur «SP Soins externes & Hospi» seulement lorsqu elle est prête à recevoir en télétransmission les flux soins externes et frais de séjour émis par les établissements hospitaliers.

39 Page : 37 sur ALIMENTATION DE LA BASE AIGUILLAGE R66. Lorsque l AMC diffuse une attestation avec le marqueur «SP Soins externes & Hospi», elle doit développer de nouveaux échanges avec l opérateur de tiers payant afin d alimenter la base «aiguillage» composée des bénéficiaires de droits à tiers payant hospitalier des AMC, conformément aux spécifications décrites dans le cahier des charges «76 CDC aiguillage AMC- OR». Cette base, gérée par l opérateur de tiers payant, permet d identifier l AMC destinataire de la demande de remboursement transmise par l établissement hospitalier au payeur unique SP santé. 3.3 GESTION DES ECHANGES DE FLUX AVEC L OPEC R67. Lorsque l AMC diffuse une attestation avec la présence du circuit «SP» dans la colonne de tiers payant optique, elle doit impérativement développer de nouveaux échanges avec l opérateur de prises en charge afin de répondre en temps réel aux demandes de devis et prises en charge des opticiens, conformément aux spécifications décrites dans les cahiers des charges optiques, «81 CDC AMC-PEC solution de base» ou «81 CDC AMC-PEC solution intermédiaire», et leurs annexes. 3.4 RECEPTION DES INFORMATIONS SUR LES CONVENTIONS L Opérateur de Gestion des Conventions met à disposition des AMC la liste des professionnels de santé conventionnés ou échangeant sous le mandat SP santé. En fonction de la demande des AMC les listes transmises sont soient des listes complètes, soit un extrait de la base des conventions, et ce, en fonction des critères fournis par l AMC. Dans ces listes, l opérateur de gestion des conventions positionne la notion de catégorie conventionnelle du professionnel de santé, selon une nomenclature propre à l OGC. Cette notion de catégorie conventionnelle est utilisée pour identifier la catégorie du professionnel de santé facturant, qu il est obligatoire de connaître dans un certain nombre de traitements du système de tiers payant étendu. La table de référence définissant les catégories conventionnelles de PS selon la nomenclature OGC est décrite dans le document «61 - Interface AMC - SIGPS». s de gestion associées R68. La liste des professionnels de santé ayant signé la convention est fournie sous deux formats : liste complète, ou liste contenant uniquement les différences par rapport à la dernière version transmise. L AMC récupérera et traitera à sa guise l un ou l autre de ces deux fichiers qui seront mis à sa disposition. R69. Les listes de professionnels de santé sont exprimées par catégorie conventionnelle de professionnels de santé (nomenclature dans le document «61 - Interface AMC SIGPS»).

40 Page : 38 sur 47 R70. Les listes complètes de professionnels de santé sont mises quotidiennement à disposition des AMC via le protocole Pesit. Une version est également mise à disposition des AMC sur le site Web de SP santé pour être téléchargée à la demande. (site en accès sécurisé) R71. Les listes partielles sont mises à disposition par l OGC. Le nom du fichier est construit en faisant référence à la date d établissement de la liste R72. Les listes partielles sont établies de manière automatique, l envoi étant périodique, et se réfère à la dernière extraction. R73. Les listes de professionnels de santé comportent un état qui qualifie le statut du PS, c est à dire dans quel cas de figure est le professionnel de santé. 3.5 RECEPTION ET CONTROLE DES DEMANDES DE REMBOURSEMENT Chaque jour, l Opérateur de ment reçoit des fichiers de demandes de remboursement des professionnels de santé (sous forme dématérialisée ou papier) directement ou via les concentrateurs de professionnels de santé. Les fichiers reçus sont traités par l Opérateur de ment. Ces traitements génèrent par AMC des fichiers de demandes de remboursement qui sont tenus à disposition des AMC (la notion d AMC est matérialisée par le code unique). L Opérateur de ment étant unique, l AMC recevra, dans le cadre du tiers payant étendu, des flux d une seule source. Néanmoins, les flux seront séparés selon les catégories de professionnels de santé. D autres critères de regroupement en fichiers sont utilisés selon les normes choisies par l AMC. L Opérateur de ment réalise un certain nombre de contrôles techniques sur les demandes de remboursement reçues. Le détail de ces contrôles figure dans le cahier des charges de l Opérateur de ment Contrôles généraux des demandes de remboursement par l AMC R74. Toute demande de remboursement transmise à l AMC doit faire l objet soit d un rejet soit d une acceptation. Rejet ou acceptation doivent être émis dans les délais conventionnels. R75. Il n'y a pas de rejet partiel de demande de remboursement, une demande de remboursement est soit acceptée dans sa totalité, soit fait l'objet d'un rejet global par l AMC. R76. Toute demande de remboursement ayant fait précédemment l objet d un rejet de l AMC ne doit pas être considérée comme un doublon si elle est représentée par le PS. R77. L AMC doit accepter toute demande d annulation, lorsqu il a opté pour le dispositif standard de gestion des annulations, car l OR a contrôlé au préalable que la demande de remboursement initiale a fait l objet d un règlement au PS avant de transmettre la demande d annulation à l AMC. L AMC connaît donc la demande de remboursement initiale et doit être en capacité de l annuler. R78. Une demande de remboursement dont le montant RC est à zéro ne doit pas faire l objet d un rejet vers le PS. Elle doit faire l objet d un flux explicite d acceptation qui sera retransmis au PS, avec un montant RC à zéro (cas d une demande de remboursement émise pour un 100% par exemple). De même, une demande de remboursement, dont le montant RC de l une des lignes d acte est à zéro, ne doit pas faire l objet d un rejet vers le PS.

41 Page : 39 sur 47 R79. Pour une période donnée, le numéro de «facture» est unique pour un professionnel de santé. Le fichier reçu par les AMC étant multi professionnels de santé, le contrôle d unicité d une demande de remboursement doit prendre en compte les informations complémentaires suivantes : N PS - N Facture [ou numéro de compostage] - Date de la facture - N INSEE de l assuré - date naissance et rang de naissance du bénéficiaire, ainsi que le sens comptable R80. L AMC doit accepter le code acte fictif «XYZ» pour les flux pharmacie d origine papier. Dans ce cas, l AMC ne doit pas contrôler la base de remboursement ou le taux applicable à la prestation, qui s ils sont fournis, ne sont pas significatifs. R81. L AMC doit accepter le code acte fictif «OYZ» pour les flux d optique. En effet, l opticien peut transmettre sa demande de remboursement sur la base des prestations accordées par l AMC. L Opérateur de ment contrôle les codes actes par rapport au référentiel RO, et chaque code absent du référentiel RO est converti en code acte «OYZ», avant transmission à l AMC. L ensemble des règles de gestion relatives au tiers payant optique fait l objet d un cahier des charges spécifique «81 CDC AMC - PEC». R82. L opérateur de règlement effectue les contrôles sur les codes actes et codes regroupements par rapport aux possibilités décrites par code norme PS dans l annexe 10 de la norme B2. En fonction des exclusions portées dans certaines conventions, l OR peut éventuellement rejeter une demande de remboursement comportant un code acte exclu par convention. L AMC doit donc accepter les codes actes reçus ; ils ont été contrôlés par l OR. R83. L AMC ne doit pas rejeter une demande de remboursement du fait de la présence d un acte de type «HN» ou «PHN» sauf si le montant RC de l acte n est pas à zéro. R84. Les réformes de l assurance maladie et les évolutions règlementaires imposent parfois une gestion de période transitoire avant la mise en œuvre de nouvelles versions de normes. C est pourquoi, régulièrement, des codes actes fictifs d information voient le jour. C est le mécanisme qui a été mis en œuvre pour le parcours de soins notamment. Ces codes actes fictifs sont également transmis aux AMC valorisés à zéro (base de remboursement, montant RO, montant RC, taux, ). L AMC doit accepter les codes actes fictifs reçus; ils ont été contrôlés par l OR. R85. CCAM : les codes acte CCAM transmis aux AMC sont des codes acte «CCAM regroupé». Un code acte «CCAM regroupé» n ayant pas de prix unitaire défini, le prix unitaire de l acte CCAM est valorisé par le prix unitaire de l acte «CCAM détaillé». A un même code acte «CCAM regroupé» correspond plusieurs prix unitaires d acte «CCAM détaillé». La base de remboursement RO correspond à la valeur unitaire de l acte après application éventuelle des modificateurs. Les AMC ne doivent pas contrôler le prix unitaire d un acte CCAM, mais doivent effectuer le calcul de leur liquidation par rapport à la base de remboursement RO. R86. Lorsque l AMC ouvre le tiers payant pharmacie à ses assurés «frontaliers», il doit accepter les demandes de remboursement comportant : un taux RO = 0 et un montant RO = 0 une base de remboursement peut être valorisée à zéro un qualificatif de dépense valorisé à «N» (T4-29 pos 120) R87. «18 euros» ou «participation assuré» : mesure qui remplace l exonération totale du ticket modérateur pour les actes dont le coefficient est égal ou supérieur à 60 ou dont le tarif est égal ou supérieur à 120, par l application d un ticket modérateur forfaitaire de 18 sur ces actes. L AMC doit savoir traiter des actes qualifiés à 100% de prise en charge par l AMO, dont le montant RC est non nul et le montant RO est réduit du forfait de 18 euros, la déduction relevant d une information qualifiée dans la demande de remboursement.

42 Page : 40 sur 47 Cette information est transmise sous la forme d un indicateur associé à l acte générateur du «18 euros», ou d un acte fictif, selon la version de norme reçue par l AMC. L AMC ne doit pas rejeter une demande de remboursement avec un taux RO à 100% et un montant RC renseigné, sans vérifier la présence de la «participation assuré». R88. En tiers payant hospitalier, les établissements peuvent transmettre des demandes de remboursement comportant des actes relatifs aux forfaits journaliers, aux prestations complémentaires, ou aux forfaits «18 euros», sans séjour ou acte générateur. Lorsque la prise en charge a été accordée, l AMC doit accepter ces codes actes dont les montant RO et taux RO sont à zéro. L ensemble des règles de gestion relatives au tiers payant hospitalier fait l objet d un cahier des charges spécifique «75 CDC FACT-HOSPI AMC-OR». R89. Lorsque le professionnel de santé facture un acte exécuté de nuit, un dimanche, ou un jour férié, le code acte transmis porte l information d une majoration. Le dernier caractère du code acte est : «F» pour dimanche et jour férié «N» pour nuit Dans ce cas, le prix unitaire de l acte n est pas modifié, mais la base de remboursement RO tient compte de la majoration «N» ou «F». Le montant de cette majoration n est cependant pas véhiculé séparément dans les normes DRE. Lorsqu un code acte porte l information de la majoration «nuit ou férié», les AMC doivent effectuer le calcul de leur liquidation par rapport à la base de remboursement RO qui est majorée. Les AMC ne doivent pas rejeter la facture pour le motif «prix unitaire incorrect» Contrôles conventionnels R90. Le N INSEE renseigné dans les demandes de remboursement présentées aux AMC est celui contenu dans la carte Vitale de l assuré social présentée au PS. Ce numéro INSEE peut donc être celui d un autre ouvrant droit AMO que l AMC ne connaît pas. Afin de ne pas rejeter la demande de remboursement, l AMC doit compléter sa recherche par le N adhérent (quand il est renseigné par le PS) et par la date de naissance (issue de la carte Vitale également) pour retrouver le bénéficiaire. Si cette recherche n aboutit pas, la base contrats de l AMC doit pouvoir aider à retrouver l assuré ou le bénéficiaire des soins. R91. Quand l AMC ne déploie pas l ensemble de son portefeuille au démarrage, il doit tout mettre en œuvre pour rechercher le bénéficiaire des soins afin de ne pas rejeter la demande de remboursement (attestation nouvelle déployée ou non). R92. L AMC doit accepter la demande de remboursement si elle est conforme aux normes et conventions, si ce n est pas un doublon, si les droits du bénéficiaire sont ouverts sur au moins une des attestations délivrées et si le calcul de la part complémentaire est conforme à la convention signée avec le professionnel de santé et à une attestation délivrée et valide. R93. L AMC doit accepter tous les actes définis dans les conventions. Celles-ci, pour les conventions actuelles, acceptent tous les actes facturés par le PS conventionné, et remboursables par le régime obligatoire. En particulier, l AMC doit accepter les actes exécutés par d autres catégories de PS, lorsque ces actes sont facturés par le PS conventionné. Par exemple, il est normal d avoir un acte Infirmier dans une demande de remboursement concernant un directeur de Laboratoire. En conséquence cet acte ne doit pas être rejeté, car il est présent dans la demande de remboursement du biologiste, même s il est exécuté par un

43 Page : 41 sur 47 infirmier, et même si l AMC n a pas ouvert le tiers payant SP santé avec les auxiliaires médicaux, dans cet exemple. R94. Les AMC ne doivent pas effectuer de contrôle de compatibilité entre la spécialité du PS facturant et les actes facturés. Seule la liste des actes autorisés par code norme référencé dans l annexe 10 de la norme B2 peut être contrôlée. R95. La validité des droits à tiers payant s entend en référence avec les informations figurant sur l attestation (droits à tiers payant [par catégorie de professionnel de santé], ayant droits, période de validité). R96. Les contrôles effectués par l AMC (droits et période de validité) pour valider une demande de remboursement se font par rapport aux attestations diffusées. Il ne faut pas refuser le règlement d une demande de remboursement sur un contrat résilié tant que la ou les attestations transmises au bénéficiaire (pour la période concernée) n ont pas été récupérées. La base contrat doit aider à accepter une demande de remboursement si les informations renseignées dans la demande de remboursement ne permettent pas d identifier de façon fiable le bénéficiaire (N INSEE, date de naissance, N adhérent absent) ou si l historique de toutes les attestations valides ne se trouve pas dans la base d attestations. L attention des AMC est attirée sur le fait qu ils doivent assumer la continuité des prises en charge des demandes de remboursement de tiers payant. En particulier, lors de leur passage dans le dispositif TPE, ils se doivent d honorer toute demande de remboursement émise par le professionnel de santé, dès lors qu une attestation a été fournie à l assuré et est valide. Ainsi c est le fait qu une attestation ait été délivrée à l assuré qui doit conditionner le paiement des demandes de remboursement reçues, et donc, en particulier dans les cas suivants : Le PS peut émettre des demandes de remboursement pour des dates de soins antérieures au démarrage de l AMC sur le TPE : attestation antérieure délivrée dans le cadre de relations bilatérales PS/AMC, et plus généralement, toute attestation valide délivrée par l AMC pour une catégorie de professionnel de santé, et antérieure à son démarrage. R97. La date de référence est la date à prendre en compte pour le contrôle des droits par l AMC. La date de référence pour le contrôle des demandes de remboursement est la date d exécution de l acte. (représentée par la date de l acte dans la norme DRE T4-16). S il s agit d un traitement en série, le contrôle de droits s effectue sur chacun des actes. Attention : cas de l optique et de l hospitalisation. Dans le cas de délivrance d un accord de prise en charge par l AMC, la date d exécution de l acte doit être contrôlée par rapport à la date de validité de l accord de prise en charge délivré, et non pas en référence à la période de validité de l attestation. R98. Deux ensembles d identifiants de la demande de remboursement permettent de retrouver le bénéficiaire : Le Numéro d adhérent (saisi facultativement par le PS) et la date de naissance de l ayant droit Le Numéro INSEE (toujours transmis dans la demande de remboursement) et la date de naissance de l ayant droit (attention, le PS transmet généralement les identifiants lus sur la carte Vitale qui ne sont pas forcément ceux figurant sur votre attestation). Ces deux possibilités de recherche sont effectuées par l AMC. NB : Le Numéro INSEE et la date de naissance transportés dans la demande de remboursement étant ceux lus sur la carte vitale, l AMC doit rechercher à enregistrer les N INSEE auxquels ses assurés et bénéficiaires sont attachés. R99. L AMC peut recevoir des PS des annulations de demandes de remboursement. Les règles de gestions spécifiques sont décrites dans le chapitre «Annulation de demande de remboursement». R100. Les contrôles sur les montants doivent tolérer une différence d arrondi, par défaut ou par excès.

44 Page : 42 sur IDENTIFICATION PS FACTURANT Les AMC ont besoin d identifier la catégorie du PS facturant afin d effectuer l ensemble des contrôles de droits à tiers payant. C est aussi sur la catégorie de PS facturant que repose l identification des points d entrée évoqués dans le chapitre précédent AMC en DRE 2002 ou en Noémie 689/687 L AMC retrouve la catégorie de PS facturant : 1. Par l information provenant du poste de travail du PS, précisée dans le code norme du type 1 de la DRE, ou dans la version de code norme de l entête du fichier logique en 689/687. NB : il n existe pas un code norme spécifique à chaque catégorie conventionnelle de PS. Par exemple le code norme ER est valable pour toutes les catégories de prescripteurs. 2. Sur le 3 è caractère du Numéro ADELI : Ce code ne représente pas toutes les professions, en particulier les radiologues ne sont pas identifiés différemment des médecins AMC en DRE 2005 ou 2009 Si l AMC est dans la version de norme DRE 2005 ou 2009, dans laquelle un champ est défini pour supporter le code spécialité du PS facturant, alors celui-ci sera renseigné avec : Une valeur par défaut positionnée par l Opérateur si le PS a émis Hors SESAM Vitale 1.40 La valeur réelle renseignée par le poste PS si celui-ci a émis en SESAM Vitale 1.40 à partir des fournitures SSV 4.0. (information issue de sa CPS). La liste des valeurs possibles du code spécialité est référencée dans le cahier des charges concernant l alimentation des normes DRE s d identification de la catégorie du PS facturant R101. Lorsque l AMC échange en norme DRE 2005 ou 2009, le code spécialité du PS facturant est renseigné dans le champ T2P-10 de la DRE, par le PS ou par l OR à défaut. Dans le cas contraire, les AMC peuvent rencontrer des difficultés pour identifier de façon non équivoque la catégorie conventionnelle du PS, notamment pour distinguer les opticiens des fournisseurs, ou les radiologues des médecins généralistes. Seule l exploitation de la catégorie conventionnelle du PS, extraite du fichier SIGPS récupéré auprès de l OGC, permettra aux AMC d identifier la catégorie du PS. 3.7 REGLES DE GESTION POUR LES REJETS ET LES ACCEPTATIONS R102. Le traitement des rejets (génération et émission) peut être désynchronisé du traitement des acceptations de règlements tout en respectant le délai conventionnel. R103. Le fichier retour doit être adressé à l'opérateur de règlement dans les délais définis par la demande de remboursement pour être pris en compte dans la réponse au PS.

45 Page : 43 sur REGLEMENT DES DEMANDES DE REMBOURSEMENT - FLUX FINANCIER Le règlement des demandes de remboursement est réalisé par prélèvement sur le compte associé à l identifiant bancaire fourni par l AMC dans son acceptation. Ce principe est établi pour le fonctionnement du circuit en boucle avec paiement d autorité. Tous les jours, l opérateur de règlement réalise simultanément un prélèvement global sur les comptes des AMC et un virement global tous AMC confondus sur le compte des PS. Cette règle s applique également aux demandes d annulation. Simultanément, les montants des demandes d annulation sont déduits du virement effectué sur le compte du PS, et, soit ils sont déduits du prélèvement AMC lorsque l AMC a opté pour le dispositif standard de gestion des annulations, soit ils donnent lieu à un virement AMC lorsque l AMC est hors dispositif standard s communes R104. En même temps que les virements sont effectués aux professionnels de santé, les AMC sont prélevés du montant qui leur correspond. Les prélèvements sont réalisés sur le ou les comptes désignés par l AMC dans les retours d acceptation de demandes de remboursement (indicateur spécifique), sauf dans le cas de la procédure de paiement d autorité où un compte par défaut intitulé «compte N 1», préalablement désigné parmi les comptes déclarés, est utilisé. En conséquence du fonctionnement, seules les demandes de remboursement acceptées par l AMC ou payées d autorité si l AMC ne répond pas dans les délais conventionnels, font l objet d un prélèvement sur le compte de l AMC. Le système est organisé pour que les prélèvements des AMC et les virements aux PS aient une échéance de date de valeur identique de telle sorte que l opération journalière soit neutre financièrement pour l opérateur de règlement. Cette règle vaut également lorsque l OR émet des virements aux AMC hors dispositif standard de gestion des annulations. R105. Quel que soit le délai de réponse de l AMC, le jour même de la réception des demandes de remboursement ou juste avant déclenchement du mécanisme de paiement d autorité, l opérateur de règlement effectue les opérations de prélèvements AMC et les virements aux PS au plus près du délai conventionnel. R106. Compte tenu du règlement aux professionnels de santé, au plus prêt du délai conventionnel, un même fichier d acceptation d un AMC peut donner lieu à des flux financiers de différentes dates. R107. Les opérations de prélèvements des AMC sont fractionnées par catégorie conventionnelle de PS. Ainsi, même si l AMC déclare un seul compte de prélèvement, l opérateur de règlement effectue autant de prélèvements que de catégories conventionnelles de PS concernées par les opérations financières du jour. La référence de prélèvement est structurée de façon suivante : SPxyJJMMAA, où x représente l identifiant bancaire désigné par l AMC, y représente le numéro d ordre dans la journée pour l identifiant bancaire «x», valorisé de 1 à n, JJMMAA représente la date de traitement par l OR La date comptable et la référence du prélèvement sont transmises à l AMC par l opérateur de règlement dans l avis de règlement (type 2X de la DRE). R108. Le traitement des annulations de demandes de remboursement peut entraîner des retenues sur les montants à prélever à l AMC par l opérateur de règlement, lorsque l AMC a opté pour le dispositif standard de gestion des annulations.

46 Page : 44 sur 47 Pour chaque compte désigné par l AMC, le montant du prélèvement AMC correspond à la somme des demandes de remboursement affectées au compte et à régler aux PS, de laquelle est soustraite la somme des demandes d annulation affectées au même compte Paiement en procédure normale (délais conventionnels) R109. L AMC peut désigner à l Opérateur de ment des comptes distincts par demande de remboursement en indiquant la référence interne du compte bancaire à prélever. Il fournit cette indication dans le flux retour des acceptations. R110. Les demandes de remboursement faisant l objet d une acceptation par les AMC sont réglées aux PS. Le montant pris par l Opérateur de ment pour régler le professionnel de santé est celui qui est indiqué dans le flux émanant du PS et non celui qui a été éventuellement recalculé par l AMC et positionné dans son flux d acceptation. R111. Les règlements sont effectués par l Opérateur de ment au moyen d un ou plusieurs prélèvements quotidiens sur le ou les comptes désignés par l AMC. R112. La demande de prélèvement est adressée à la banque de l'amc simultanément avec le déclenchement des virements vers les professionnels de santé. R113. En procédure normale, les opérations financières déclenchées par l Opérateur de ment font systématiquement l objet de l émission d un flux «avis de règlement» de demandes de remboursement contenant l indicateur de traitement normal «N». Les avis de règlement contiennent les informations permettant à l AMC de rapprocher un prélèvement effectué des demandes de remboursement concernées par ce règlement Paiement hors délai conventionnel - Paiement d autorité Un avis de règlement est transmis à l AMC avec indication du paiement d autorité des demandes de remboursement. R114. Pour chaque demande de remboursement, l AMC connaît son délai de réponse au plus tard positionné par l Opérateur de ment prenant en compte les délais conventionnels et les jours ouvrés bancaires. R115. Le N de compte pour le paiement d autorité est unique pour un AMC. Ce N est fourni par l AMC au démarrage du tiers payant étendu. R116. Les opérations financières déclenchées par l OR font l objet d une notification par un flux «avis de règlement» contenant l indicateur de traitement d autorité «A». R117. Suite à un croisement des flux après un paiement d autorité, un avis de rejet par demande de remboursement pour paiement déjà effectué est reçu par l AMC Paiement des annulations AMC hors dispositif R118. Lorsque l AMC a choisi d être hors dispositif standard de gestion des annulations, le traitement des annulations de demandes de remboursement engendre l émission, par l opérateur de règlement, d un virement sur le compte déclaré par l AMC et intitulé «compte N A». Le montant du virement correspond à la somme des annulations déduites aux PS pour l AMC concerné. Ce virement est émis simultanément aux prélèvements AMC qui ne sont pas impactés.

47 Page : 45 sur 47 R119. Le virement est accompagné de l envoi, par l opérateur de règlement, d un bordereau récapitulatif «d avis de règlement» de l ensemble des annulations ayant donné lieu au virement. Ce bordereau est décrit dans le document «20 TPE - CDC OR». R120. L AMC doit sans délai traiter le bordereau «d avis de règlement» des annulations. En effet, après avoir transmis sa demande d annulation, le PS peut émettre une nouvelle demande de remboursement corrigée. L AMC hors dispositif ne doit pas rejeter la nouvelle demande de remboursement pour doublon, puisque la précédente demande a été annulée. 3.9 CONTROLES DES FLUX NOEMIE DECOMPTE PAR L AMC Les AMC sont généralement connectés aux caisses de régime obligatoire pour recevoir des flux d images décomptes Noémie (généralement via le système Assurnet Santé). Par ailleurs, ces mêmes AMC peuvent également recevoir des décomptes papier de leurs assurés. Aujourd hui, les flux décomptes sont opérationnels et généralisés. Avec la montée en charge de SESAM Vitale, l assureur complémentaire reçoit très rapidement les images décomptes le concernant. Lorsqu il y a tiers payant avec éclatement des flux par le professionnel de santé, l assureur reçoit : la demande de remboursement du PS, électronique ou papier éventuellement, le décompte Assurnet Santé pour les actes de cette demande de remboursement, si celui-ci a été transmis par la caisse. La question pour l AMC est de savoir qui régler et quel circuit privilégier. Dès lors que l AMC a diffusé des attestations valides, il doit respecter la convention et procéder au règlement du professionnel de santé. Par expérience, à réception des flux Noémie, s il y a eu tiers payant sur la part obligatoire, pour un professionnel de santé conventionné, et si l assuré a reçu une attestation à jour de tiers payant, il est préconisé de ne pas payer la part complémentaire à l assuré sur réception du décompte reçu. La demande de remboursement parviendra du professionnel de santé par le circuit direct s il y a eu tiers payant sur la part complémentaire. La réception quotidienne des informations concernant les PS conventionnés par SP santé doit faciliter ces contrôles. Il est préconisé que ces flux de mise à jour des professionnels de santé alimentent les contrôles des organismes complémentaires. Recommandation de l utilisation du SIGPS : Les AMC utilisent parfois la base SIGPS pour alimenter leur base de contrôle de l arrivée des décomptes Noémie, dès lors qu un PS est susceptible de faire du tiers payant, leur permettant ainsi, à réception d un décompte Noémie indiquant un remboursement de la part RO en tiers payant, de considérer que le remboursement de la part RC devrait être effectué au tiers. Ce degré de finesse du contrôle, (au niveau d un PS), permet de ne pas bloquer tous les décomptes d une même catégorie de professionnels de santé, et peut permettre d assurer un meilleur service à l assuré, lorsque le tiers payant n est pas totalement généralisé comme il l est en pharmacie.

48 Page : 46 sur 47 4 CARACTERISTIQUES DU SYSTEME 4.1 GESTION DES CODES AMC Afin de simplifier la gestion des codes vue par les professionnels de santé, un système dit «code AMC unique» a été mis en place : Sur l attestation de tiers payant figure le numéro d AMC Unique. Le professionnel de santé transmet le flux de demandes de remboursement (papier ou dématérialisées) en utilisant ce code. L'opérateur de règlement réceptionne le flux provenant du professionnel de santé et le traite toujours sur la référence du code unique. L AMC a la possibilité de transformer ou de compléter ce code unique par un code détaillé (numéro d AMC au sens Noémie, s il le souhaite) dans ses échanges avec l opérateur de règlement. Le retour avec le code détaillé est obligatoire pour un délégataire de gestion. Si un code détaillé est transmis à l'opérateur de règlement, ce dernier restaurera au PS le code unique de la demande de remboursement de manière à ne pas perturber l application du professionnel de santé. R121. L utilisation d un code unique vis à vis des professionnels de santé est obligatoire. R122. Dans le cas d un délégataire de gestion, le code unique est présenté comme suit : 0040xxx où xxx correspond au code délégataire. Son utilisation est obligatoire. R123. L utilisation du code détaillé pour un porteur de risques est facultative. R124. Le choix du code unique doit signifier «une marque» ou un «nom» pour le professionnel de santé. Ainsi, ce nom peut correspondre à une raison sociale, voire à un groupe quand toutes les entités du groupe portent le même nom. L Association Santé-Pharma valide les utilisations de codes par les complémentaires. En cas de trop grande complexité pour le professionnel de santé, elle peut refuser l utilisation de codes trop détaillés sur l attestation. R125. L opérateur de règlement contrôle l existence des codes détaillés valides au retour des flux des AMC. R126. Un code unique AMC peut référencer 0 à N codes détaillés, mais un code détaillé ne peut être rattaché qu à un code unique et un seul. R127. La liste des codes AMC détaillés correspondant à chaque code AMC unique, après demande explicite de l AMC, est attribuée et validée par l Association Santé-Pharma qui la transmet à l opérateur de règlement.

49 Page : 47 sur PARAMETRES TECHNIQUES DE L AMC Afin de pouvoir exploiter le système de tiers payant, l AMC doit communiquer divers paramètres de fonctionnement (cf. Manuel d organisation) : R128. L AMC doit communiquer à l Opérateur de ment son choix concernant la norme d échange et la version correspondante. La norme choisie s applique à toutes les catégories de professionnels de santé concernée par le tiers payant de l AMC. Ce choix s effectue en liaison avec le mandat SP santé. R129. L AMC doit communiquer la liste des comptes bancaires à utiliser, en affectant à chacun un Identifiant AMC de compte bancaire (sur 1 caractère). Plusieurs comptes peuvent être déclarés pour une même catégorie de professionnel de santé ou des catégories de professionnels de santé différentes (c est l AMC qui pilote via l Identification AMC du compte bancaire). R130. L AMC doit préciser l identifiant AMC du compte bancaire du paiement d autorité valable pour le numéro AMC unique et par catégorie de PS. R131. Lorsque l AMC n adhère pas au dispositif standard de gestion des annulations, il doit préciser les coordonnées du compte bancaire intitulé «compte N A» dédié aux virements pour les règlements des annulations. R132. L Organisme d Assurance Maladie Complémentaire définit les codes Organismes Complémentaires utilisés, les sites informatiques raccordés. Il définit avec un interlocuteur du site technique de l opérateur les paramètres de sa connexion avec l OR. R133. Dans le cadre du paramétrage de l AMC, celle-ci précise le choix du mode de fonctionnement avec l OGC. (cf. Manuel d organisation)