Journée des délégués tarifaires. 6 mai Prof. iur. Ueli Kieser

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1 Journée des délégués tarifaires 6 mai 2015 Prof. iur. Ueli Kieser

2 Evolution du tarif aspects juridiques Sommaire - Quels sont les éléments fondamentaux de l assurancemaladie suisse? - Ces éléments ont-ils un ordre? - Que dit la loi en matière de tarif? - Qu est-ce qui s applique lors des modifications du tarif ou du modèle tarifaire? Prof. iur. Ueli Kieser 2

3 Quels sont les éléments fondamentaux de l assurance-maladie suisse? Art. 43 al. 6 de la loi sur l assurance-maladie (LAMal) Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible. Ces principes constituent les éléments fondamentaux de l assurance-maladie de notre pays. Prof. iur. Ueli Kieser 3

4 Quels sont les éléments fondamentaux de l assurance-maladie suisse? Que signifie «qualité de haut niveau»? Critères d évaluation: - Résultats du traitement - Adéquation de la prestation - Satisfaction de la patiente / du patient Prof. iur. Ueli Kieser 4

5 Quels sont les éléments fondamentaux de l assurance-maladie suisse? A propos du caractère économique: L art. 56 al. 1 LAMal indique que le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée - par l'intérêt de l'assuré et - le but du traitement. Prof. iur. Ueli Kieser 5

6 Ces éléments fondamentaux ont-ils un ordre? Contexte: «... appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible» La qualité précède légèrement le caractère économique. Prof. iur. Ueli Kieser 6

7 Ces éléments fondamentaux ont-ils un ordre? Conseil fédéral Les mesures destinées à maîtriser les coûts ne devront cependant pas favoriser une médecine «au rabais». Prix et prestations doivent en effet rester dans une juste proportion. Prof. iur. Ueli Kieser 7

8 Que dit la loi en matière de tarif? conformément à la loi règles applicables en économie d entreprise couverture au plus des coûts de la prestation justifiés de manière transparente couverture au plus des coûts nécessaires à la fourniture efficiente des prestations structurées de manière appropriée satisfait au principe d économie conforme à l équité Prof. iur. Ueli Kieser 8

9 Que dit la loi en matière de tarif? Modèle et structure tarifaire Modèle tarifaire: un modèle tarifaire contient des principes et des hypothèses déterminés. Si ces dernières ne se vérifient pas ou ont changé, le modèle tarifaire doit être modifié en conséquence. Prenons l évolution du modèle tarifaire dans le domaine des analyses: il a été dit que le modèle devait être développé car il ne correspondait ni aux progrès technologiques actuels et à l automatisation concomitante ni aux charges salariales en augmentation. Structure tarifaire: définir la valeur relative d une prestation en définissant les points tarifaires. Typiquement la structure tarifaire nomme les prestations saisies en leur affectant un nombre déterminé de points tarifaires. Prof. iur. Ueli Kieser 9

10 Qu est-ce qui s applique lors des modifications du tarif ou du modèle tarifaire? disposition; disposition déterminante pour élaborer le tarif pour modifier le tarif conforme à la loi; art. 46 al. 4 LAMal oui - conventions tarifaires structurées de manière appropriée; art. 43 al. 4 LAMal soins appropriés et leur qualité de haut niveau; art. 43 al. 6 LAMal oui - oui - conforme à l équité; art. 46 al. 4 LAMal oui - satisfait au principe d économie; art. 46 al. 4 LAMal oui - Prof. iur. Ueli Kieser 10

11 Qu est-ce qui s applique lors des modifications du tarif ou du modèle tarifaire? soins les plus avantageux possible; art. 43 al. 6 LAMal règles applicables en économie d entreprise; art. 43 al. 4 LAMal oui - oui - couvertureauplusdescoûtsdelaprestation justifiés de manière transparente; art. 59c al. 1 et 2 OAMal oui oui couverture au plus des coûts nécessaires à la fourniture efficiente des prestations; art. 59c al. 1et2OAMal oui oui structure tarifaire inappropriée; art. 43 al. 5 bis LAMal un changement de modèle tarifaire ne doit pas entraîner de coûts supplémentaires; art. 59c al. 1et 2OAMal non non oui oui Prof. iur. Ueli Kieser 11

12 Qu est-ce qui s applique lors des modifications du tarif ou du modèle tarifaire? Art. 59c OAMal Tarification 1 L'autorité d'approbation au sens de l'art. 46, al. 4, de la loi vérifie que la convention tarifaire respecte notamment les principes suivants: a. le tarif couvre au plus les coûts de la prestation justifiés de manière transparente; b. le tarif couvre au plus les coûts nécessaires à la fourniture efficiente des prestations; c. un changement de modèle tarifaire ne doit pas entraîner de coûts supplémentaires. 2 Les parties à une convention doivent régulièrement vérifier les tarifs et les adapter si le respect des principes énoncés à l'al. 1, let. a et b, n'est plus garanti. Les autorités compétentes doivent être informées des résultats de ces vérifications. Prof. iur. Ueli Kieser 12

13 Quelques résultats 1. couverture au plus des coûts de la prestation justifiés de manière transparente 2. couverture au plus des coûts nécessaires à la fourniture efficiente des prestations 3. neutralité des coûts: aucune valeur générale 4. Les modifications tarifaires ne permettent en principe pas d influencer l offre ou la demande Prof. iur. Ueli Kieser 13