D. I.U. Gestionnaire de cas 1 er avril 2015

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1 D. I.U. Gestionnaire de cas 1 er avril 2015 Claire ASTIER Pilote MAIA Paris Est 1

2 En2009,MAIAinitiéedansle PlannationalAlzheimer:unemaladiequitouche toutes les dimensions de la «santé» (OMS) où les réponses fragmentées sont sensibles En 2010, extension de la population cible: personnes âgées 60 ans en perte d autonomie En 2011, généralisation des MAIA pilotées par les ARS En2012,150 MAIAsurleterritoirenational Cadre juridique L article L du code de l action sociale et des familles pose la base légale du dispositif et donne une définition des MAIA. LeDécretn du29septembre2011relatifaucahierdeschargesdes MAIA La circulaire interministérielle N DGCS/DGOS/2012/06 du 10 janvier 2012 relative à la mise en œuvre de la mesure 4 du Plan Alzheimer, déploiement des (MAIA), définit les acteurs, les outils et les missions des MAIA. 2

3 En MAIA sur le territoire national soit 63% de communes couvertes avec 755 gestionnaires de cas à l horizon MAIA Actuellement: travail sur un texte de loi permettant le partage d informations 3

4 C est une Méthode d Action pour l Intégration des services d aide et de soins dans le champ de l Autonomie Une proposition d organiser la lisibilité et l articulation des ressources participant au maintien à domicile. Qui se décline localement 3 mécanismes Concertation Intégration de services avec création d un Guichet Intégré à tout endroit du territoire, les besoins d une personne ou de son aidant sont pris en compte quelque soit la porte d entrée dans le système d aides et de soins Gestionnaire de cas 4

5 MAIA est une méthode qui associe tous les acteurs engagés dans l accompagnement des personnes âgées de 60 ans et plus en perte d autonomie et de leurs aidants grâce à une démarche novatrice : l intégration des services d aide et de soins. L intégration conduit tous les acteurs à co-construire leurs moyens d action, leurs outils collaboratifs, et in fine à partager les actions ellesmêmes et la responsabilité de leur conduite. L intégration va plus loin que la coopération, qui repose sur un principe de coordination. Cette approche permet d apporter une réponse décloisonnée, harmonisée, complète et adaptée aux besoins de la personne âgée (accueil, information, orientation et mise en place de soins, d aides ou de prestations), quelle que soit la structure à laquelle elle s adresse. 5

6 3 mécanismes interdépendants : La concertation, qui permet de décloisonner les différents secteurs et de construire un projet commun entre tous les acteurs, décideurs, financeurs et responsables des services d aide et de soins. Les guichets intégrés. Il s agit de fournir, à tout endroit du territoire, une réponse harmonisée et adaptée aux besoins des usagers, en les orientant vers les ressources adéquates par l intégration de l ensemble des guichets d accueil et d orientation du territoire. Cette organisation est notamment permise par la démarche de concertation. La gestion de cas. Pour les personnes âgées en situation complexe, un suivi intensif au long cours (y compris pendant les périodes d hospitalisation) est mis en œuvre par un gestionnaire de cas (c est là une nouvelle compétence professionnelle). 6

7 La concertation décisionnelle des acteurs sur 2 plans : Table de Concertation Tactique Espace collaboratif et décisionnel entre les opérateurs responsables des services d aide et de soins (secteurs sanitaire, social et médico-social) qui concourent au soutien à domicile de la population âgée. Instance de concertation tactique qui mobilise les opérateurs responsables de ces services; tous ensemble étant en charge d observer et de faire le constat du fonctionnement du système de prise en charge et de développer les pratiques nécessaires à la mise en cohérence de l offre. 7

8 Table de Concertation Tactique Les directeurs et responsables de services réunis en table de concertation tactique Effectuent la mise en œuvre et l analyse du service rendu Ajustent l offre et/ou interpellent la table de concertation stratégique Ils s engagent dans le travail du guichet intégré : Définition et partage des outils Formation des accueillants Recueil et partage des données du territoire Chaque responsable de service d aides ou de soins assure : Le suivi de décisions dans sa propre structure ou institution La mise en œuvre du fonctionnement des outils validés Ce niveau a pour mission d harmoniser les pratiques et d améliorer la lisibilité du système de soins et d aides. 8

9 La concertation décisionnelle des acteurs sur 2 plans : Table de Concertation Stratégique Espace collaboratif composé de l ensemble des financeurs et décideurs qui mènent une politique gérontologique territoriale partagée sur le territoire parisien(ars, conseils généraux, CARSAT, RSI, MSA, CPAM et autres). Instance de concertation stratégique qui engage les décideurs institutionnels et les financeurs sur le territoire pour l ajustement d une politique, des moyens et des pratiques partagés. 9

10 Table de Concertation Stratégique Les partenaires réunis en table de concertation stratégique: Valident les outils proposés par les acteurs de la Table de Concertation Tactique, Assurent le suivi de l avancement du processus d intégration: - montée en charge globale du dispositif, - changement des pratiques professionnelles, Analysent les informations et demandes exprimées par les acteurs de territoire, Ajustent les mécanismes de planification, d évaluation et de régulation de l offre de services sur le territoire, 1 0

11 Des Outils communs Pour permettre le développement d un langage commun Pour faciliter le développement de l interdisciplinarité Pour avoir une traçabilité des besoins de la population Lesoutilscréés,validésetexpérimentéssurle20 e arrondissement: L annuaire des Professionnels au service des Personnes Agées du 20 e Arrondissement,misaupointparlePPE/CLIC20 e. Le Référentiel des missions des services du Guichet Intégré ou «qui fait quoi?» La fiche d analyse de la demande ou Formulaire de liaison La demande d entrée en gestion de cas avec les critères d intégration 11

12 DesoutilspourtoutParisencoursdefinalisation: Un annuaire des Professionnels travaillé en partenariat avec PAERPA, le service informatique de l ARS et le GCS D.SISIF LeRéférentieldesmissionsou«quifaitquoi?»: public, type d interventions, Organisation : durée des intervention, horaires, contraintes particulières compétences mobilisables, Information pratique: territoire, coordonnées Le Formulaire d Analyse Multidimensionnelle et d Orientation FAMO Support à l évolution et à l harmonisation des pratiques Suivi des parcours La demande d entrée en gestion de cas avec les critères nationaux 12

13 Intégration des services avec création d un Guichet Intégré : à tout endroit du territoire, les besoins d une personne ou de son aidant sont pris en compte quelquesoitlaported entréedanslesystèmed aidesetdesoins Une réponse unique quelle que soit la structure à laquelle on s adresse Une réponse complète qui prend en compte toutes les prestations et tous les services disponibles du territoire Une réponse adaptée aux besoins : information, orientation, mise en place de plan d aide 13

14 Claire Astier Pilote MAIA Paris Est avril

15 Professionnels issus du social ou du sanitaire, avec plus de 3 ans d expérience etformésàlagestiondecasparundiu, Ils sont entièrement dédiés à la coordination des interventions pour les personnes âgées dont la complexité de la situation met en jeu la fluidité de leur parcours. Pour ces personnes, le gestionnaire de cas organise un suivi intensif et au long cours. La gestion de cas permet de faire remonter les éventuels dysfonctionnements du système observés sur le territoire pour que les professionnels décident d actions correctives afin d améliorer le système de prise en charge. Il s agit là du troisième mécanisme de la démarche d intégration MAIA. 1 5

16 Le gestionnaire de cas est l interlocuteur privilégié et le garant du respect delapersonneetdesonchoixdevie Il travaille en collaboration étroite avec le médecin traitant Il organise la coordination et la co-responsabilité avec l ensemble des professionnels partenaires de la situation. Renseigner et connaitre le sens des actions de chacun Donner un sens commun au maintien à domicile à une équipe éclatée Chaque professionnel continue son action mais poursuit un objectif plus général, partagé et inscrit dans le maintien à domicile. 16

17 Il effectue une évaluation multidimensionnelle de la situation de la personne auprès de la personne et des partenaires. Il remet une Synthèse de cette évaluation (problématiques, attentes de la Personne âgée, risques décelés et orientations envisagées) aux partenaires après avoir informé la personne. Il élabore un plan de services individualisé (PSI), en accord avec la personne et son entourage, son médecin traitant et avec tous les professionnels partenaires. Il organise et anime les concertations cliniques. Réévaluation au maximum tous les 6 mois même si la situation semble identique. 17

18 Il est le référent dans la mise en œuvre et le suivi des services, planifiés en concertation avec l ensemble des intervenants. Il est acteur de la concertation en tant qu observateur de l évolution des besoins de la population cible. Ils assuredela continuité du parcours,identifie lesfreinsen lien avecle Pilote Ilnepeutavoird impactquedansunsystèmeintégré 18

19 Pour la Personne âgée: Interlocuteur privilégié dans la continuité de la relation(ville-hôpital). Disponibilité pour accompagner et soutenir(physique et changement). Connaissance globale et approfondie de sa situation. Pour les partenaires: Référent dans la continuité de l information et de l approche de la situation. Disponibilité pour compléter l évaluation et travailler en collaboration. Bonne connaissance du réseau clinique. (Intégration des différents partenaires, évitement des répétitions d évaluation et des interventions). De manière générale: Réactivité dans l adaptation des prises en charges grâce à des protocoles de reconnaissance des évaluations. Observateur des besoins du territoire. 19

20 C est un travail collectif, Qui a l ambition de faciliter les articulations à tous les niveaux sur son territoire, Qui n écrase pas les coordinations et les services existants mais les font évoluer collectivement, L intégration dérange, suscite des interrogations, mais ça vaut le coup!!! 20

21 Je vous remercie pour votre attention 21

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