ANEMIES Dr A.KHELIFA, le 21/07/2009 I Définition d une anémie On définit donc une anémie par un taux d hémoglobine par unité de volume de sang inférieur aux valeurs physiologiques de référence qui varient en fonction de l âge, du sexe, de l état de gravidité chez la femme. On parle d anémie au-dessous de 13 g/100ml de sang chez l homme adulte, au-dessous de 12 g/100ml de sang chez la femme II Circonstances de découverte : Le syndrome anémique se déclare habituellement au-dessous d un taux d hémoglobine < 10 g/dl. Les symptômes et signes cliniques du syndrome anémique peuvent être regroupés en deux catégories : A les signes cliniques exprimant la diminution du taux d hémoglobine pâleur cutanéo-muqueuses, symptomatologie neuro-sensorielle et cardio-vasculaire survient Asthénie, tachycardie, acouphènes, céphalées, angine de poitrine. souffle systolique anorganique. les symptômes cliniques d anémie se manifestent d abord à l effort,puis au repos Dans tous les cas, la rapidité de constitution de l anémie dicte son intensité. Une anémie d installation progressive laisse le temps aux mécanismes compensateurs s installer en particulier la molécule d hémoglobine diminue son affinité pour l oxygène Ceci explique la très bonne tolérance clinique des anémies chroniques (ferriprives ou carentielle), même quand elles sont sévères ( < 6 g/dl) et chez un sujet âgé qui réduit souvent spontanément ses activités. Par ailleurs, outre la rapidité d installation de l anémie, la tolérance viscérale à une anémie dépend : o du taux d hémoglobine ; o du terrain de survenue ; o de l existence de facteurs aggravants associés (infection). B les signes cliniques qui sont associés à la cause de l anémie Ce sont les signes associés de carence martiale, vitaminiques, signes d hémolyse. Ces signes associés orientent déjà le diagnostic étiologique. Ainsi, l association d un syndrome anémique et d un syndrome ictérique évoque l existence d une hémolyse qui faudra confirmer par les tests biologiques appropriés.
III Diagnostic d une anémie A Diagnostic positif Le diagnostic positif d anémie repose sur la réalisation d un hémogramme prescrit devant l existence d un syndrome anémique ou en situation préopératoire ou l hémogramme est demandé à l occasion d un examen systématique. Il faut néanmoins connaître les circonstances (rares) où la diminution du taux d hémoglobine peut témoigner d une hémodilution et non d une anémie vraie. B Diagnostic différentiel : l hémodilution 1 définition de l hémodilution L hémodilution correspond à une augmentation du volume plasmatique sans variation du volume globulaire : elle entraîne une diminution du taux d hémoglobine sans anémie vraie (il s agit d une pseudoanémie hémodilutionnelle). L hémodilution peut majorer une anémie. 2 Circonstances de découverte d une hémodilution Une hémodilution est retrouvée dans 3 circonstances essentielles : grossesse, volumineuses splénomégalies et immunoglobulines monoclonales de type IgM et de fort poids. 3comment affirmer la part d une hémodilution dans la diminution du taux d hémoglobine? Affirmer une hémodilution exige la détermination isotopique du volume plasmatique et la mesure concomitante du volume globulaire : c est l étude du volume globulaire isotopique ou VGI. Cette étude déterminera à la fois le volume plasmatique et le volume globulaire réel (le volume total des globules rouges). V Diagnostic de gravité Devant une anémie, le risque ischémique tissulaire dépend de : 1 de l intensité de l anémie Au-dessus d un taux d hémoglobine > 9 g/dl, la tolérance clinique est généralement bonne et le patient asymptomatique ; Au-dessus d un taux d hémoglobine > 7 g/dl, la tolérance clinique est généralement bonne au repos et le patient est symptomatique à l effort ; En dessous d un taux d hémoglobine < 7 g/dl, la tolérance clinique devient médiocre et le patient est symptomatique au repos ; En dessous d un taux d hémoglobine < 5 g/dl, il existe un risque de souffrance viscérale myocardique, cérébral ou splanchnique ; En dessous d un taux d hémoglobine < 3 g/dl, il existe un risque de coma anémique. 2 de la rapidité d installation de l anémie 3 du terrain cardio-vasculaire sous-jacent et de l âge 4 de facteurs associés justifiant d une demande accrue d 02 (exemple : infection associée à l anémie). Le risque est celui de la survenue d une complication ischémique vitale : l infarctus tissulaire(idm)
VI Diagnostic étiologique Il se base sur : 1 l examen clinique : l apparition aiguë ou caractère chronique du syndrome anémique ; l existence de signes généraux associés ; l existence d une consommation médicamenteuse ; d alcoolisme l existence d une modification de volume des organes hématopoïétiques ; 2 l analyse rigoureuse de l hémogramme : quel est le volume globulaire moyen de l hématie ; quel est le degré de compensation médullaire de l anémie (dosage du taux des réticulocytes) ; existent-il des anomalies morphologiques érythrocytaires associées ; existent-il des modifications de la formule leucocytaire ; l anémie estelle isolée ou non? 3 l examen du myélogramme, s il est indiqué, doit appréhender la richesse globale médullaire, préciser le nombre normal, augmenté ou diminué des cellules de la lignée érythroblastique, appréhender leur morphologie et l existence de signes de dysérythropoïèse ; l existence d une infiltration anormale. La coloration de Perls détermine les réserves en fer des érythroblastes. Le recours à la biopsie ostéo-médullaire est rarement nécessaire afin d apprécier la richesse globale de la moelle osseuse et la richesse réelle en éléments érythroïdes et réaliser une coloration de la réticuline pour connaître l état du réseau de soutien de la moelle osseuse. 4 dans les cas difficiles du diagnostic étiologique, peuvent être réalisés Le dosage de l érythropoïétinémie ; Une culture des progéniteurs érythroïdes ; Une étude isotopique de la durée de vie des globules rouges : Une étude isotopique de l érythropoïèse par la cinétique du 59Fer et de son incorporation érythrocytaire. VII Mécanismes physiopathologiques des anémies La baisse du taux d hémoglobine peut provenir de deux mécanismes fondamentaux : Une insuffisance de l érythropoïèse ; Une diminution de la durée de vie des globules rouges. A/ Insuffisance de l érythropoïèse = anémies arégénératives Une insuffisance de l érythropoïèse induit un défaut de production des réticulocytes par la moelle : anémies arégénératives. Le déficit qualitatif ou quantitatif de l érythropoïèse est responsable d une baisse du taux des réticulocytes et précède la baisse du taux d hémoglobine. Malgré une élévation réactionnelle de l érythropoïétinémie, la moelle osseuse ne peut répondre à cette demande du fait du déficit érythropoïétique. Il persiste une non-augmentation des réticulocytes malgré l anémie. A1/ Insuffisance qualitative de l érythropoïèse o 1 Insuffisance de synthèse de l hémoglobine : la conséquence est la microcytose soit à un trouble du métabolisme du fer (hyposidérémie) ; soit à un déficit de synthèse de la globine (thalassémies) ; soit à un défaut de synthèse de l hème (anémie sidéroblastique).
o 2 Anomalies du métabolisme de l ADN nucléaire ou mitochondrial Dans cette situation la dysérythropoïèse est liée : soit à un défaut de synthèse de l ADN par carence vitaminique en B12 ou en folates. soit à une anomalie constitutionnelle (dysérythropoïèses congénitales) ou acquise (syndromes myélodysplasiques) du métabolisme de l ADN nucléaire ou mitochondrial.. A2/ Insuffisance quantitative de l érythropoïèse Cette diminution des érythroblastes peut avoir trois causes potentielles : o o o la raréfaction des cellules souches totipotentes. Le phénomène est ou sera associé à une insuffisance médullaire quantitative globale (aplasie) qui peut débuter par une anémie isolée. la diminution des progéniteurs érythroïdes ou un arrêt de leur différenciation en érythroblastes (par exemple diminution de la différenciation des CFU-E en érythroblastes par carence en érythropoïétine). Les défauts quantitatifs isolés des érythroblastes se rencontrent dans l insuffisance rénale (par hypoérythropoïétinémie prédominante plus ou moins associée à la présence de facteurs toxiques pour les érythroblastes non éliminés par les reins et existence d une hémolyse associée), l inflammation, certaines circonstances endocrinologiques d hypométabolisme (insuffisance thyroïdienne : diminution des besoins d O2 ; panhypopituitarisme : diminution de la sécrétion d androgènes et d hormone de croissance). une destruction érythroblastique (par un anticorps ou toxiques) (anémie anérythroblastique). L étude du métabolisme du fer radioactif montrerait un abaissement de la clairance du radiofer liée à l hypoplasie érythroblastique, une vitesse d incorporation érythrocytaire normale du fer, mais quantitativement diminuée (environ 50% de la radioactivité injectée). B/ Diminution de la durée de vie des globules rouges= anémie régénératives L hémorragie subaiguë et l hyperhémolyse sont les deux mécanismes d anémie par excès de perte. L anémie est normocytaire voire modérément macrocytaire due à l intense régénération érythroblastique et la diminution du nombre des mitoses. Les réticulocytes sont toujours élevés sauf à la phase toute initiale (<3 jours) de l hémorragie ou de l hémolyse aiguës. L hémolyse pathologique pourrait être mise en évidence par l étude isotopique de la durée de vie des globules rouges marqués au 51Cr. C Anémies de mécanisme multiples Une association de plusieurs mécanismes d anémie est possible : Insuffisance de l érythropoïèse et d une diminution de la durée de vie de globules rouges (thalassémies, inflammation et hémolyse..) ; insuffisance qualitative et qualitative de l érythropoïèse ; hyposidérémie et d une insuffisance de synthèse de l ADN (double carence en fer et folates).
Anémie du sujet âgé L anémie «sénile» n existe pas Hématopoïèse (et érythropoïèse) basale normale. Adaptabilité moindre au stress. Mécanismes physiopathologiques identiques / jeune => Intérêt de l enquête étiologique (arbres diagnostiques) Quelques particularités Signes cliniques Anémies multifactorielles Carences fréquentes Myélodysplasie. URGENCE POTENTIELLE = ANEMIE AIGUE Quels critères d urgence? Retentissement clinique => TOLÉRANCE? Importance des pathologies associées (Cf 1+2+3) Ancienneté de l anémie? => ENQUETE Hypoxie cardiaque IC, coronaropathie, trouble rythme. HypoTA ortho Hypoxie cérébrale «aggravation démence», confusion malaise et/ou chutes Ischémie «fonctionnelle» Classique «syndrome anémique» au second plan Éléments biologiques alarmants Relativiser le chiffre d Hb Pièges hémoconcentration ou hémodilution. Réticulocytes (et plus largement frottis) en connaissant limites.
Conduite à tenir devant une anémie 1/ FAIRE LE DIAGNOSTIC POSITIF : I/ Anamnèse et examen clinique à la recherche d un syndrome anémique Les signes cliniques du syndrome anémique peuvent être regroupés en deux catégories : A/ les signes cliniques exprimant la diminution du taux d hémoglobine Pâleur cutanéo-muqueuses, symptomatologie neuro-sensorielle et cardio-vasculaire survient Asthénie, tachycardie, acouphènes, céphalées, angine de poitrine. souffle systolique anorganique. les symptômes cliniques d anémie se manifestent d abord à l effort,puis au repos Dans tous les cas, la rapidité de constitution de l anémie dicte son intensité. Une anémie d installation progressive laisse le temps aux mécanismes compensateurs s installer en particulier la molécule d hémoglobine diminue son affinité pour l oxygène Ceci explique la très bonne tolérance clinique des anémies chroniques (ferriprives ou carentielle), même quand elles sont sévères ( < 6 g/dl) et chez un sujet âgé qui réduit souvent spontanément ses activités. Par ailleurs, outre la rapidité d installation de l anémie, la tolérance viscérale à une anémie dépend : o du taux d hémoglobine ; o du terrain de survenue ; o de l existence de facteurs aggravants associés (infection). B les signes cliniques qui sont associés à la cause de l anémie Ce sont les signes associés de carence martiale, vitaminiques, signes d hémolyse. Ces signes associés orientent déjà le diagnostic étiologique. Ainsi, l association d un syndrome anémique et d un syndrome ictérique évoque l existence d une hémolyse qui faudra confirmer par les tests biologiques appropriés. II/ L hémogramme prescrit devant l existence d un syndrome anémique ou en situation préopératoire ou l hémogramme est demandé à l occasion d un examen systématique. On parle d anémie au-dessous de 13 g/100ml de sang chez l homme adulte, au-dessous de 12 g/100ml de sang chez la femme
2/ ELIMINIER LES PIEGES D INTERPRETATION DES CHIFFRES D HG Hémodilution : FAUSSE ANEMIE. Hémoconcentration : Hémoglobine d apparence normale. Intérêt de calculer l osmolarité sanguine. 3/ EVOQUER ET TRAITER UNE URGENCE DEVANT 1) Le retentissement clinique => TOLÉRANCE? Importance des pathologies associées (Cf 1+2+3) Hypoxie cardiaque IC, coronaropathie, trouble rythme. Infection. Hypo TA ortho. Hypoxie cérébrale «aggravation démence», confusion. Malaise et/ou chutes. Ischémie «fonctionnelle. Classique «syndrome anémique» au second plan. 2) La rapidité d installation de l anémie : Enquête. 3) Relativiser les chiffres d hémoglobine Au-dessus d un taux d hémoglobine > 7 g/dl, la tolérance clinique est généralement bonne au repos et le patient est symptomatique à l effort ; En dessous d un taux d hémoglobine < 7 g/dl, la tolérance clinique devient médiocre et le patient est symptomatique au repos ; En dessous d un taux d hémoglobine < 5 g/dl, il existe un risque de souffrance viscérale myocardique, cérébral ou splanchnique ; En dessous d un taux d hémoglobine < 3 g/dl, il existe un risque de coma anémique. Le risque est celui de la survenue d une complication ischémique vitale (IDM) 4/ FAIRE LE DIAGNOSTIC ETILOGIQUE. 5/ FAIRE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Devant une anémie, la conduite à tenir e comporte : l analyse du VGM afin d isoler le cadre des anémies microcytaires ; la détermination du taux des réticulocytes afin : a. d isoler le cadre des anémies normocytaires (ou discrètement macrocytaires) régénératives ; b. d objectiver le cadre des anémies normocytaires ou macrocytaires arégénératives.