Rapport de stage à l INAMI, services des soins de santé, 6-17 février 2012 Par Thierry GAHUNGU, Etudiant en master 2, politique et gestion des systèmes de santé Sous la supervision de Mr Thomas Rousseau, attaché aux services généraux de support de l INAMI Cellule Expertise&COOPAMI
Sommaire I. Introduction... 3 II. Présentation de l INAMI... 3 III. Contexte et cadre du stage... 5 IV. Déroulement... 5 V. Conclusion... 6 2 P age
I. Introduction Dans le cursus de formation en Master en Santé Publique, finalité «Politique et gestion des systèmes de santé» à l Université Libre de Bruxelles (ULB), il est prévu une période de stages d au moins 48h sur le lieu de stage. C est une occasion d assurer une application pratique des connaissances théoriques acquises durant l enseignement à l ULB et de compléter la formation professionnelle du stagiaire. Le choix du terrain de stage a porté sur l INAMI 1 en tant qu institut publique national d assurance sociale. L objectif général de ce stage était de contribuer à développer mes capacités d'autonomie, d'initiative et de responsabilité. C'était également l'occasion pour moi et de façon spécifique : - d'appréhender concrètement l'organisation d une institution publique de sécurité sociale - d'apprendre à travailler en situation réelle - de s'insérer dans une équipe professionnelle Il a duré une période de 2 semaines à la Direction Médicale Section Dispositifs Médicaux Secteurs bandagisterie, orthopédie, audiologie et optique.. II. Présentation de l INAMI 2 L INAMI est une institution publique fédérale qui joue un rôle clé dans a sécurité sociale. C est est un organisme public qui constitue une plate-forme dans les soins de santé et qui remplit aussi un rôle important dans le cadre de l incapacité au travail et de l invalidité en collaboration avec d autres acteurs. Il est placé sous la tutelle du Ministre des Affaires sociales. L INAMI est organisé en 5 services qui sont sous la responsabilité hiérarchique de la Direction Générale. Il s agit du : - Service des soins de santé - Service des indemnités - Service d évaluation et de contrôle médicaux - Service du contrôle administratif - Services généraux Il organise, gère et contrôle l assurance obligatoire en matière de soins de santé et indemnité (SSI). A titre illustratif, les dépenses de l assurance SSI pour l année 2006 se chiffrent à ± 25,5 milliards d euros. 1 Institut National d Assurance Maladie Invalidité 2 Sources : http://www.inami.be/presentation/fr/missions/pdf/folderfr.pdf et http://www.inami.be/presentation/fr/publications/prospectus/pdf/prospectusall.pdf (consultés le 9 février 2012) 3 P age
Assurer un service de qualité à la population est une de ses missions de base. Missions de l INAMI : L INAMI a des missions très diverses qu il exécute en concertation étroite avec ses partenaires (les mutualités, les organisations patronales et syndicalistes ainsi que les dispensateurs de soins). Ses missions sont les suivantes : - Organiser et gérer l assurance des soins de santé : l INAMI élabore les règles pour le remboursement des prestations de santé et des médicaments et il en détermine les tarifs. Ex : l INAMI fixe les montants d une consultation chez un médecin généraliste et du remboursement partiel par la mutualité. - Organiser et gérer l assurance indemnités. L INAMI détérmine : Les conditions pour pouvoir obtenir différentes indemnités (maladie, accident, maternité, paternité, adoption) Le calcul des montants de ces indemnités - Informer les dispensateurs de soins sur les règles de l assurance obligatoire. L INAMI veut informer les professionnels de la santé de manière optimale afin : D assurer des soins de qualité suivant les règles de l assurance D éviter des erreurs administratives. - Contrôler la bonne application des règles. Ce sont, en premier lieu, les professionnels de la santé et les mutualités qui doivent appliquer correctement les règles de l assurance soins de santé et indemnités. Il importe aussi que le citoyen fournisse les renseignements exacts pour vérifier son droit au remboursement des frais médicaux et aux indemnités. L INAMI contrôle aussi bien les mutualités que les professionnels de la santé. Ce contrôle garantit que le système d assurance belge reste de qualité et financièrement viable. 4 P age
Qui est concerné par l INAMI? Le travail de l INAMI touche presque toute la population belge. L assurance des soins de santé couvre 99% de la population en Belgique et garantit donc les soins à toute personne malade et/ou ayant besoin de soins médicaux. L assurance indemnité garantit à la population active le droit à une indemnité en cas d incapacité de travail liée à une maladie, un accident ou une maternité. III. Contexte et cadre du stage J ai effectué mon stage dans le service des soins de santé, section dispositifs médicaux secteurs bandagisterie, orthopédie, audiologie et optique. Le service des soins de santé gère l assurance soins de santé. Ce service : - Fixe les conditions pour le remboursement des prestations de santé - Élabore le budget, contrôle ses dépassements et en vérifie les comptes - Donne des informations aux prestataires se soins, notamment sur les honoraires ou les prix et les règles à appliquer - Encourage une meilleure qualité des soins de santé - Organise la concertation entre les différents partenaires (dispensateurs de soins, mutualités, milieux scientifiques, etc.). A titre indicatif, ce service gère un budget de ± 21,5 milliards d euros en 2006 pour le secteur des soins de santé. Il informe ± 180 000 dispensateurs de soins ayant un numéro INAMI, dont ± 40 000 médecins et ± 65 000 infirmières. IV. Déroulement Ce stage s est déroulé durant la période du 6 au 17 février 2012 sous la supervision de Mr Thomas Rousseau, attaché aux services généraux de support Cellule Expertise & COOPAMI à l INAMI. Pendant cette période, j ai profité de la documentation offerte pour découvrir certaines nouvelles notions et définitions (nomenclature, commission de convention, conseil technique, etc.), comprendre le rôle, les missions et les services de l INAMI. En plus de cette documentation, j ai eu des explications sur le rôle de chaque service, chaque direction et sur les organes de gestion et de concertation (voir la figure ci-dessous). 5 P age
Ministre des affaires sociales Comité d assurance Conseil général Commission de contrôle budgétaire Commissions de conventions et conseils d agrément Conseils techniques Groupes de travail Figure 1 : Organes impliqués dans la concertation en assurance de santé Pour mieux comprendre comment ces organes fonctionnent, j ai été invité à participer à deux réunions : une de la commission de conventions bandagistes-orthopédistes et organismes assureurs et une autre du conseil technique des voiturettes. J ai rédigé les procès verbaux de ces deux réunions avant de les transmettre au maître de stage pour amendement. J ai rédigé 2 arrêtés royaux relatifs à la modification des articles 30 et 31 de la nomenclature ainsi que les notes pour le comité de l assurance. J ai rédigé également de 5 lettres réponses aux patients demandant des éclaircissements par rapport au remboursement (opticiens, audiciens, bandagistes). V. Conclusion Ce stage effectué à l INAMI a été très enrichissant et m a permis d avoir une vision globale du fonctionnement de l INAMI, une connaissance des organes et services de gestion de l INAMI ainsi que de leur fonctionnement. Il m a permis également d intérioriser certaines notions apprises dans le cours SAPU 510 «Financement des systèmes de santé» notamment dans son chapitre sur les fonctions du système de financement. Il a contribué à ma bonne compréhension du processus d élaboration du budget annuel dans ce secteur et des mécanismes de contrôle de ses dépassements. J ai mieux appréhendé la notion de concertation qui fonde l une des particularités de financement et de gestion du système de santé belge. Il a par ailleurs complété ma formation professionnelle en tant que spécialiste de santé publique. 6 P age
Je ne saurais clôturer mon rapport de stage sans adresser mes sincères remerciements à Monsieur Thomas Rousseau, attaché aux services généraux de support Cellule Expertise & COOPAMI pour m avoir ouvert les portes de l INAMI et pour ses multiples explications. Il a toujours été disponible pour moi et suis très reconnaissant pour sa supervision et son encouragement. Mes sentiments de gratitude vont aussi à toute l équipe du service des soins de santé, section dispositifs médicaux secteurs bandagisterie, orthopédie, audiologie et optique pour son accueil chaleureux, son soutien et pour son ambiance de travail conviviale. 7 P age