Le diabète gestationnel

Le diabète gestationnel 2010 ANSFL Nicole MESNIL Sage-femme formateur 1

Le diabète: cause mondiale Découverte de l insuline? Combien de diabétiques dans le monde? 2

Le diabète: quelques données 1922 découverte de l insuline 250 millions de personnes Problème de santé publique à court et long terme. Information ++ des femmes les plus à risque : DEMARCHE D EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT avec l obésité, l HTA et la prééclampsie 3

Définition diabète gestationnel «Trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la 1ère fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l évolution dans le post-partum». O.M.S, 1999 Si, dépistage positif avant 20 SA, penser à un diabète de type 2 (préexistant) 1 à 14% des femmes selon les populations étudiées 3 à 6% en France 4

Glycorégulation chez la femme enceinte non diabétique 2 périodes successives : tendance hypoglycémique initiale puis tendance à l hyperglycémie à partir du 2 trimestre 1 ère moitié de la grossesse L insulinémie et l insulinosensibilité augmentent (phase d anabolisme pour le développement foetal). =>la glycémie baisse surtout la nuit et au réveil 5

Glycorégulation chez la femme enceinte non diabétique 2 ème moitié de la grossesse - discrète insulinorésistance favorisée par les hormones placentaires et l augmentation des hormones de contre-régulation glycémique (cortisol, leptine, hormone de croissance). => diminution de la tolérance au glucose au cours de la grossesse normale 6

Glycorégulation chez la femme enceinte non diabétique - si fonction pancréatique normale adaptation avec hyperinsulinisme réactionnel( prédominant en situation post- stimulative), qui permet le maintien de l euglycémie. - si fonction pancréatique déficiente l insulinosécrétion est insuffisante, en particulier en période post-prandiale => diabète gestationnel. 7

Suivi de grossesse Mme N.E., 42 ans, V geste, III pare, de groupe A positif est hospitalisée dans le service de surveillance intensive de grossesse au terme de 33SA, pour contractions utérines. Examen général : Normo-tendue, apyrétique; sucre et albumine négatifs Prise de poids totale: 81 kg (+16kg) BMI 27 Mme N.E. mesure 1m55 pour 65kg avant la grossesse. 8

Cas clinique Mme N.E. est originaire des Philippines. Elle exerce la profession de conseillère en formation. Elle ne travaille plus depuis le début de la grossesse. Elle est en métropole depuis 1980 et a obtenu la CMU. Grande précarité, en instance de divorce Examen obstétrical : HU : 30 cm ; RCF normaux; TV : PC haute, col postérieur, ouvert à 2 doigts OE, une pulpe OI, demi-long, tonique ; écho col : 15 mm 9

Cas clinique Mme NE ATCD gynécologiques: pas de contraception; FCV nl ATCD obstétricaux : 1986 : 1 fille de 2600g; 1992 : 1 fille de 2800g, avec hémorragie de la délivrance et transfusion; 1997 : 1 garçon de 2800g, accouchement rapide, elle n a jamais allaité; les 3 enfants vont bien; une FCS en 2004 à 12 SA. Cette femme a-t-elle des facteurs de risque 10 de DG?

Facteurs de risque du DG Age ++ 35 ans Origine ethnique : Asie, Antilles, Afrique du Nord IMC >25 kg/m2 ( la gravité des conséquences) Glycémies +2 pendant la grossesse ATCD familiaux 1er degré ATCD personnels Intolérance aux sucres sous pilule ou au cours d une grossesse ATCD obstétricaux : ATCD DG ; macrosomie, mort fœtale) Ces facteurs impliquent si possible un dépistage préconceptionnel, et à T1 de la grossesse 11

L obésité: facteur de risque additionnel de DG D après Chu et al 2007: Surpoids (25 à 29,9) X 2 Obésité: Type I (BMI 30) : X4 Type II (BMI 35): Type III morbide (BMI 40): X 8 ++ prévention de l obésité chez les femmes jeunes Diététique associée à l activité physique prévalence du DG Facteur d des malformations congénitales Diminution de la sensibilité de l échographie avec l importance de l obésité des morts in utero (patho vasculaire?) 12

Cas clinique Mme NE Suivi échographique : 23 SA : PA> 95 ème percentile ; LA normal : 27 SA : PA> 97 ème percentile ; 31 SA : placenta normalement inséré, 3Vx, PC 90 ème percentile ; fémur et PA> 97 ème percentile, EPF : 2600g ; 33 SA: PA> 97 ème percentile, LA normal, DO normal. Quels commentaires faites vous sur le suivi échographique? Quelles sont les conséquences fœtales et néonatales du DG? 13

Risques fœtaux et néonataux: Malformations congénitales si diagnostic avant 20 SA (T1 glyc >1,05g/l avec dosage Hb A1c) et si obésité; idem pour mort in utero si diabète antérieur et déséquilibré (si T3 glyc >1,05g/l) Macrosomie asymétrique (haut du corps): dystocie des épaules, lésions du plexus brachial, avec du taux de césarienne Décès périnatal Hyperinsulinisme néonatal et hypoglycémie néonatale Ictère néonatal prolongé Détresse respiratoire par immaturité pulmonaire Hypocalcémie Polyglobulie Risque accru de surcharge pondérale à plus long terme 14

Cas clinique Mme NE A 26 SA un dépistage systématique de diabète est réalisé, la glycémie post-prandiale est de 1,59g/l Glycémie post-prandiale à 33 SA et demi : 1,86g/l Quelles sont les examens de dépistage du diabète? Ces résultats vous indiquent qu il s agit d un DG? 15

Dépistage du DG La glycosurie à jeun a une sensibilité de seulement 7%, elle ne peut donc pas être considérée comme un dépistage du DG. A T1 si > 1, 20 g/l = marqueur d un DT2 préexistant ou HbA1C > à 7% Une glycémie à jeun normale entre 24 et 28 SA ne peut pas exclure un DG Par contre une glycémie à jeun perturbée ( 1,26 g/l, soit 7 mmol/l) àti est un signe en faveur d un DT2 et de l augmentation de la morbidité périnatale (++ macrosomie) Retnakaran et al, 2008 16

Dépistage du DG Dans le DG les glycémies initialement perturbées sont les glycémies post-stimulatives (++ DT2 en postpartum) Retnakaran et al, 2008 Glycémies à jeun et post-prandiale : 0,90g/l à jeun et à 2h : 1,20g/l +++ Tests de charge standardisés: En 2 temps (CNGOF et L ALFEDIAM) entre 24 et 28 SA: Test d O Sullivan: à jeun et une 1 heure après l ingestion de 50g de glucose Glyc post prandiale > à 2g/l + DG Glyc post prandiale 1,30 à 2 g/l = Test positif = HGPO 17

Hyper-Glycémie Provoquée Orale La méthode en 1 temps: HGPO à 75g: Lepercq, 2004 d après Carpenter et Coustan, 1982; CNGOF 2009, c est le test actuellement retenu (accord professionnel) À jeun 0,92 g/l (5,1mmol/L); Et/ou à 1h 1,80 g/l (10,0 mmol/l); Et/ou à 2h 1,53 g/l (8,5 mmol/l); Aucune autre méthode ne peut être actuellement recommandée 18

Type de dépistage? Ciblé: sur facteurs de risques selon Dia 11 Rapport coût-efficacité? Identification de 30 à 50% des DG Accord professionnel en 2009 Non ciblé ou systématique Est de plus en plus recommandé, d après les résultats encourageants des études de suivi de DG avec mesures correctrices En France pas d accord professionnel sur un dépistage systématique 19

Etudes remarquables sur influence de la prise en charge du DG HAPO Study, 2008, Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes, 23 316 femmes, 2000-2006 Etude HAPO 11 545 (2002-2006): prévalence de DG de 2,8%; dont 28, 2% des femmes sans facteurs de risques Glycémie à jeun 0,90 g/l poids de naissance et des césariennes Si intervention: du poids de naissance, de la macrosomie, de la pré-éclampsie Cette étude recommande le test en 1 temps à jeun, et à 1h et 2h après ingestion de 75g de glucose 20

Études remarquables sur influence de la prise en charge du DG ACHOIS study, Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women, étude multicentrique de 2005 d intervention dans le DG, associant la diététique, l auto surveillance et l insuline O Sullivan 75g - À jeun glyc < 7,8 mmol/l - 2 h après ingestion entre 7,8 mmol/l et 11,1 mmol/l entre la 24ème et 34ème SA 490 groupe intervention 510 groupe observation Groupe intervention: macrosomie (13% versus 22%) complications sérieuses néonatales (1% versus 4%) Pas de décès dans gpe intervention (versus 5 décès dans gpe observation) prééclampsie (12% versus 18%) tx déclenchement Amélioration qualité de vie dépression du post-partum (8 % versus 17 %) 21

Cas clinique Mme NE Glycémies capillaires de la veille : 0,88 à jeun ; 1,31 en PP le matin ; 0,85 le midi, 1,01 à 14h ; 1,11 à 18h ; 1,86 PP à 21h Les autres tests de surveillance de la grossesse sont normaux Quelle la conduite à tenir et les conseils que vous donnez à Mme NE? 22

Interventions: diminuent les complications (ACHOIS, Langer et al 2005) d un facteur 3: 1% versus 4% Prise en charge active Auto surveillance glycémique 4/j Glyc pré prandiale: < 0,95g/l Glyc postprandiale à 2h: < 1,20g/l Conseils diététiques, régime avec restriction glucidique 15j,si euglycémie = DGA1 Si absence d euglycémie = DGA2: Insulinothérapie Hospitalisation si glycémies moyennes > à 1,50 g/l ( MFIU) RCF à partir de 38 SA (en l absence d autres complications) Doppler non prédictif Si DGA1 pas de RCF Si DGA2 ou DT2 = RCF bihebdomadaire télémonitorage- à partir de 32 SA (ACOG, 2001) (ou autre complication) 23

Effet prise en charge La prise en charge active ( diététique, autosurveillance glycémique, insulinothérapie si indiquée) réduit les complications périnatales sévères, la macrosomie fœtale, et laprééclampsie par rapport à l abstention thérapeutique, sans majoration des risques de césarienne (recommandation de grade A) Activité physique 3 à 5 fois 30 mn par semaine 24

Un régime adapté? Enquête alimentaire Objectifs: Réduire le gain de poids Obtenir l euglycémie Eviter la cétonémie Diététique 180 200g d hydrates de carbone/jour = besoins minimum de l unité foeto-placentaire L ADA American Diabetes Association préconise 55% d hydrates de carbone: 12,5% au petit déjeuner; 28% aux autres repas et 3 collations 30kcal/kg si pds nl; 24kcal/kg si surpoids; 12kcal/kg si obésité morbide 25

Exemple: 1800 kcal 220g d hydrates de carbone +++ Respect des horaires de repas Repas riches en fibres Pas de boissons sucrées, pauvre en sucres Limiter les glycémies post prandiales 8h30: 40g 10h30, 16h et 21h30 collation 2h après chaque repas: 20g 12h30 et 19h30: 60g Crudités ou potage Viande ou équivalent Légumes + 150g féculent ½ pain (=1/4 de baguette ou 60g biscottes = 4) 26

Collation de 20g d hydrates de carbone? C est: 1 fruit + 1 yaourt Ou 1 compote + 1 fromage blanc Ou 3 biscuits (petits beurres) + 1 dose de lait Ou ½ petit pain + 1 fromage Ou 2 biscottes + 1 crème de gruyère 27

Hypoglycémie 0,60g/l Resucrage: 10 à 15 pour amélioration, c est: 3 sucres Ou 3 biscuits petits beurres Ou 1 verre de jus de pomme ou d orange 28

Insulinothérapie si objectifs glycémiques non atteints après 7 à 10 jours de règles hygiéno-diététiques Insuline analogues d action rapide: Insuline lispro: l HbA1c, améliore le pic postprandial, sans passage placentaire Insuline aspart: améliore le pic postprandial Pas d AMM à ce jour pour insuline lente et DG (étude en cours) Antidiabétique oraux: études avec peu de puissance et avec des méthodologies différentes, non recommandé actuellement Glyburide sulfamide hypoglycémiant (Langer et al) Metformine versus insuline (Nicholson et al) 29

Insulines Ultrarapide: Humalog, Novorapid Durée d action 3-4h, agit immédiatement But: contrôle les glycémies postprandiales et les hyperglycémies Rapides: Actrapid, Umuline rapide Durée d action 6h Agit en une 1/2h But: contrôle les glyc postprandiales 30

Insulines Semi-lentes: Umuline NPH, Insulatard NPH Durée d action: 12-24h But: contrôle des GAJ, un peu les PP Lentes: : Lantus Durée d action: 24h But contrôle les GAJ Mélanges: Humalog Mix, Novomix But: contrôler les post-prandiales et les GAJ 31

Conclusion Les études avec groupe contrôle, montrent les bénéfices de la prise en charge active du DG DG = diabète type 2 à plus ou moins long terme 32

Bibliographie - Le diabète gestationnel, Synthèse des Recommandations Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2009) 38, S338-S342 -Migrants/étrangers en situation précaire - Guide Comede 2008 http://www.inpes.sante.fr/cfesbases/catalogue/pdf/1051. pdf -Évaluer la qualité d un programme d éducation du patient :réflexion à partir d une recherche sur les pratiques éducatives autour du diabète de type 2 http://www.inpes.sante.fr/evaluation/pdf/evaluation-... 33

Chevalier et al, Que penser de la stratégie du DG en 2009? Journal de Gyn Obst Fert 37 (2009) 375 379 Textes des journées de médecine périnatale 2010 sur le diabète gestationnel Escorbiac V et Revel A, Diététique et DG, Cah.Nutr.Diét.38, 2, 2003 Clay et al, 15 questions pratiques concernant le DG, Journal de Gyn Obst Fert 35 (2007) 724 730 -Les mots du diabète (film) http://www.inpes.sante.fr/pedagotheque/pdf/fiches/v165. pdf 34

Campagne «Bouger chaque jour, c est bon pour la santé» INPES 2010 35