Lambeaux et microchirurgie S. Pannier, Ch. Glorion Hôpital Necker Enfants Malades Université Paris Descartes
Couverture d une perte de substance Défi pour les chirurgiens 6 ème siècle avant JC : SUSHRUTA lambeau frontal pédiculé pour reconstruction du nez
John Wood (1862) 1 ère description du lambeau inguinal pour couvrir une grande libération de poignet et de main Historique Ignio Tansini (1892) 1 ère description du lambeau pédiculé de grand dorsal pour couvrir une mastectomie radicale
Historique Etude anatomique Carl Manchot 1889 Michel Salmon (1903-1973) «Les artères de la peau»
Historique Anastomose vasculaire et microchirurgie Alexis Carrel (1902) : étude expérimentale sur les anastomoses termino-terminales Carl Nylen (1921) : introduction du microscope Microchirurgie et microchirurgie vasculaire = catalyseur du développement de la chirurgie réparatrice moderne 1946 : Shaw et Payne (lambeau hypogastrique) 1950 : Littler (lambeau en ilot) 1960 : Jacobson et Suarez (anastomose de vx de 1 mm) 1972 : Mac Gregor et Jackson (lambeau inguinal)
Lambeau de couverture des membres Quelles indications? Traumatologie : Fracture ouverte Délabrement de membre Chirurgie septique Reconstruction tumorale
Lambeau de couverture des membres Quelles indications? Perte de substance non synonyme de lambeau!!! Arsenal thérapeutique à adapter à chaque cas Couvrir une structure profonde exposée Os et foyer de fracture +++ Articulations et tendons Vaisseaux, nerfs, pontages Evaluation des possibilités de bourgeonnement - Possible? - Souhaitable? - VAC?
VAC = aide à la cicatrisation
VAC = cicatrisation
Différents types de lambeaux Lambeau péninsulaire : maintien d une charnière cutanée proximale ou distale (lambeau de rotation) Source vasculaire à proximité du site receveur Lambeau en ilot : la longueur du pédicule vasculaire donne l arc de rotation Lambeau libre : anastomoses microchirurgicales
Lambeau de couverture des membres Unité tissulaire Isolée : peau, muscle, fascia Combinée : fascia et peau Muscle et peau Os, muscle et peau Autonomie vasculaire
Etude anatomique : vascularisation Epiderme : avasculaire Hypoderme : voie de transit pour les vaisseaux Derme : plexus dermiques et sous dermiques : base de la survie des lambeaux cutanés. Réseau distributeur alimenté par des artères Cutanées directes (lambeaux axiaux) Musculo-cutanées (lambeaux musculo-cutanés) Septo-cutanées (lambeaux fascio-cutanés) Neuro-cutanés
A- Cutanées directes B- Septo cutanées directe de gros calibres C- Cutanées directes d artères musculaires D- Perforantes d artères musculaires de gros calibre E- Septo-cutanéees de petit calibre F- Perforante musculo-cutanées de petit calibre Nakajima H et al. A new concept of vascular supply to skin and classification of skin flaps according to the vascuarization. Ann Plst surg 1986
Lambeau cutané et fascio-cutané Lambeau cutané «au hasard» Avancement Rotation Transposition
Lambeau cutané et fascio-cutané Lambeau cutané «axiaux» Axe vasculaire anatomique - Lambeau inguinal (Mc Gregor 1972) artère circonflexe iliaque superficielle - Lambeau hypogastrique (Shaw et Payne 1946) Col C. Romana
Lambeau musculaire et musculo-cutané Anatomie vasculaire des muscles (Mathes et Nahai) Type I : un seul pédicule vasculaire Lambeau de jumeau médial, latéral, tenseur fascia lata Type II : un pédicule dominant et plusieurs mineurs Biceps fémoral, gracilis, fibulaires, vaste latéral Type III : 2 pédicules vasculaires dominant Gluteus major, serratus Type IV : plusieurs pédicules vasculaires segmentaires Sartorius, long extenseur hallux, orteil Type V : un pédicule dominant et plusieurs secondaires segmentaires Grand dorsal, grand pectoral
Lambeau musculaire et musculo-cutané Pédiculé ou libre Anatomie vasculaire constante Variation de longueur, largeur et épaisseur
Lambeau septo-cutané à méso vasculaire axial continu, vascularisé par des perforantes septocutanées étagées issues d axe vasculaires profond des membres Lambeau antébrachial radial (chinois) Lambeau interosseux postérieur Col Ph Pelissier EMC, chir plastique 45-095
Lambeau neuro cutané Repose sur la vascularisation des nerfs sensitifs superficiels Fiable, pédicule adipo-fascial Lambeau sural (pédicule proximal ou distal)
Arbre décisionnel / programmation opératoire Cas par cas Artériographie? Angio TDM? Tabac? Terrain septique?
Arbre décisionnel / programmation opératoire Les lambeaux pédiculé de couverture des membres. Guide Pratique. Oberlin. Expansion scientifique française
Arbre décisionnel / programmation opératoire - Ne pas oublier les suites post opératoires +++ - Pansement - Elévation modérée du membre - Analgésie post opératoire, ALR? - Remplissage - Surveillance - Traitement vasodilatateur? -Traitement anti agrégant, héparine?