UTILISATION DU GEL D'ULTRASON EN INTRAVAGINAL DANS LA REALISATION D'IRM PELVIENNE EN CANCEROLOGIE E. MASCRE, A. ROUSSEAU, C. WENDER-LHUILLERY, P. PETROW, S. NEUENSCHWANDER
IRM DU PELVIS FEMININ EN CANCEROLOGIE Généralités Discussion Matériel et méthodes Rappel Prise en charge de la patiente Préparation du gel stérile Installation de la patiente Réalisation de l'examen Les séquences Résultats Conclusion 2 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en cancérologie - Institut Curie - JFR oct 2008
GENERALITES L'étude présentée ci-après a été faite sur un an. Elle a été réalisée sur des patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus. Nous avons analysé, lors de la réalisation d'une IRM, le potentiel bénéfice d'une injection intravaginale de gel d'ultrason, dans le diagnostic et le suivi des pathologies pelviennes en cancérologie. 3 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en cancérologie - Institut Curie - JFR oct 2008
DISCUSSION Pourquoi utiliser du gel intravaginal dans la pathologie du col? Car en fonction de la localisation de la tumeur et de son extension, le pronostic et le traitement seront différents. Les questions soulevées sont : -le gel est-il bien supporté par la patiente? -quelle quantité de gel doit-on mettre? -l'anatomie est-elle mieux définie? -est-ce une aide pour le diagnostic? 4 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en cancérologie - Institut Curie - JFR oct 2008
MATERIEL ET METHODES A- PRESENTATION L'étude a été faite sur 104 patientes à différents stades de leur traitement : -avant traitement (diagnostic histologique certain) -en cours de traitement -en surveillance après chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie (interne et/ou externe) B- FICHE D' ETUDE Une fiche de renseignements a été établie pour cette étude. Elle a été remplie par le manipulateur de vacation pour chaque patiente faisant partie de l'étude. 5 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en cancérologie - Institut Curie - JFR oct 2008
MATERIEL ET METHODES Sur cette fiche on précisait l'identité de la patiente, le poids, la pathologie, le traitement, la quantité de gel injecté, le remplissage des culs de sac vaginaux 6 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en cancérologie - Institut Curie - JFR oct 2008
RAPPELS A- ANATOMIE Schémas représentant l'anatomie du pelvis féminin - coupes médianes sagittale et coronale cavité vaginale 7 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en cancérologie - Institut Curie - JFR oct 2008
RAPPELS TNM Tis T1 T1A T1B T2 T2A T2B T3 T3A T3B T4 M1 N0 N1 FIGO 0 I IA IB II IIA IIB III IIIA IIIB IV IVA IVB Description Classification TNM et FIGO des cancers du col de l'utérus Carcinome in situ ou carcinome intra-épithélial Carcinome strictement limitée au col utérin Carcinome préclinique -IA1 invasion microscopique <3mm en profondeur et <7 mm en largeur -IA2 invasion microscopique <5mm en profondeur et <7 mm en largeur Lésion>IA2 vue cliniquement ou non : -IB1<4 cm -IB2>4cm Carcinome franchissant les limites du col sans dépasser le tiers supérieur du vagin ou atteindre la paroi pelvienne Carcinome étendu au tiers supérieur du vagin, sans extension au paramètre Carcinome étendu au paramètre, sans atteindre la paroi pelvienne Carcinome atteignant les 2/3 inférieurs du vagin et/ou la paroi pelvienne et/ou entraînant un retentissement sur le haut appareil urinaire Carcinome étendu aux 2/3 inférieurs du vagin, sans atteindre la paroi pelvienne Carcinome atteignant la paroi pelvienne et/ou s'accompagnant d'une hydronéphrose ou d'un rein non fonctionnel Carcinome étendu au-delà de l'appareil génital Extension à la paroi vésicale ou rectale ou au-delà de la cavité pelvienne Métastases Sans atteinte ganglionnaire Avec atteinte ganglionnaire 8 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en cancérologie - Institut Curie - JFR oct 2008
RAPPELS D- TRAITEMENTS Les cancers du col utérin de petit volume (moins de 2 cm) nécessitent généralement une prise en charge chirurgicale. Les tumeurs de stade inférieur à Ib1 (moins de 4cm) bénéficient généralement d'une prise en charge mixte associant la curiethérapie et la chirurgie. Pour les tumeurs de gros volume (plus de 4cm) et/ou pour les stades plus avancés (stade IB2/II/III /IV) une radio-chimiothérapie concomitante (+/- associée à une curiethérapie) est indiquée. 9 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en cancérologie - Institut Curie - JFR oct 2008
PRISE EN CHARGE DE LA PATIENTE Interrogatoire usuel de non contreindications à l'irm Explication de l'examen Pose d'une voie d'abord (calibre 20G) avec un long raccord Mise en place du gel Temps de préparation total estimé entre 20 et 30 minutes 10 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
PREPARATION DU GEL STERILE A- PREPARATION DE LA SERINGUE DE GEL Matériels : -seringues de 50 ml -canule plastique à usage unique -6 sachets de gel stérile de 20 ml dans deux seringues de 50 ml (réf. décret obligation de gel stérile) Mise en place de la procédure avec l'infirmière hygiéniste de l'institut Seringue de gel Sachet de gel stérile 11 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
PREPARATION DU GEL STERILE B- REGLEMENTATIONS 1) Au niveau réglementaire : La circulaire de la direction des hôpitaux du 6 février 1996 relative à l'usage du gel échographique stipule que dans le cas d'examen endovaginal, le gel doit être stérile et en conditionnement unitaire. 12 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
PREPARATION DU GEL STERILE Circulaire de la direction des hôpitaux du 6 février 1996 relative à l'usage du gel échographique OBJET : Sécurité d'utilisation des dispositifs médicaux : recommandations relatives à l'usage du gel échographique. Texte de référence : Article L 665-5 du code de la Santé Publique. «Des dermatoses ont été constatées à la suite de l'utilisation, lors d'examens échographiques, de gel conditionné en bidons correctement occlus. Ces accidents sont très probablement dus aux conditions de mise en œuvre du gel utilisé. En application de l'article L 665-5 du code de santé publique, les recommandations suivantes, formulées par la commission nationale d'homologation doivent être impérativement respectées. Conditionnement : -conditionnement du gel si possible en canettes de 250 ml et non en bidons de 5L -vérification de la date de péremption -nécessité absolue de mettre aux déchets, en fin de journée, toute canette entamée même si elle n'a pas été totalement utilisée. -utiliser du gel stérile en conditionnement individuel dans 5 cas particuliers : Existence d'une cicatrice opératoire récente Plaie cutanée Échographie per-opératoire Ponction et ou biopsie Examen endo-vaginal et endo-rectal.» 13 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
PREPARATION DU GEL STERILE 2) Dans les recommandations: Reprise des éléments de la circulaire dans " Prévention du risque infectieux en imagerie médicale non interventionnelle" CCLIN sud-ouest édition 2005 14 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
PREPARATION DU GEL STERILE D- DIFFICULTES Difficultés : -préparation du gel (nombreuses bulles) -préparation chronophage : 5 min -préparation psychologique de la patiente +++ L'implication du manipulateur dans la préparation est primordiale Préparation de la seringue Présence de bulles 15 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
PREPARATION DE GEL STERILE E- MISE EN PLACE DU GEL -patiente allongée dans le box de préparation ou sur la table d'irm en position gynécologique -mise en place de la canule dans le vagin par la patiente ou le manipulateur -application du gel d'ultrason, jusqu'au reflux vulvaire externe (quantité peut varier de 10 à 100 ml) -on aura donné auparavant à la patiente une protection et un slip jetable pour plus de confort lors de la réalisation de l'irm Slip jetable et garniture adhésive 16 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
INSTALLATION DE LA PATIENTE IRM Siemens Symphony Maestro Tim class 1.5T - version VB15 17 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
INSTALLATION DE LA PATIENTE patiente allongée sur le dos, bras le long du corps mettre sous la patiente des alèses absorbantes (fuite du gel ++ lors de l'examen) positionner une sangle abdominale pour limiter les mouvements abdominaux Patiente installée avec la sangle abdominale mise en place des antennes «spine» + «body array» (x2) Privilégier le temps d'installation pour que la patiente soit le plus confortable possible Examen long (30 à 45 minutes) et immobilité recommandée Mise en place des antennes «body array» 18 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
INSTALLATION DE LA PATIENTE injection par voie intra-veineuse de glucagen pour diminuer le péristaltisme abdominal (sur l'intestin grêle) La dose est de 1mg (1 ampoule) injectée sur la table IRM Injection lente avant de faire la première séquence, action rapide. Contre-indications : -diabète, -allergie au glucagen, -Phéochromocytome, -traitement sous Warfarine (anticoagulant : risque d' interaction médicamenteuse). Seringue de glucagen 19 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
REALISATION DE L'EXAMEN PROTOCOLE EXAMEN -Localizer 3 plans -3 PLANS T2 TSE : SAG T2 BLADE* 5 mm AX T2 BLADE* 5 mm Perpendiculaire à l'axe du col CORO T2 BLADE* 4 mm Dans l'axe du col Position des coupes axiales Position des coupes coronales *BLADE : séquence TSE avec remplissage du plan de Fourier en mode radiaire par lames 20 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
REALISATION DE L'EXAMEN PROTOCOLE EXAMEN (suite) -SAG T1 VIBE 3D MASQUE 3.5 mm -SAG T1 VIBE 3D DYN IV 3.5 mm 7 mesures (1 masque + 6 mesures injectées) Soustractions faites en systématique Série dynamique Injecteur automatique 21 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
REALISATION DE L'EXAMEN PROTOCOLE EXAMEN (suite) -SAG T1 TSE FS IV 5 mm -AX T1 TSE FS IV 3.5 mm -AX TRUFI 2D IV 6 mm sur tout l'abdomen et le pelvis (visualisation des ganglions) Coupes axiales Coupes sagittales 22 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
LES SEQUENCES Sequences Nombre coupes Epaisseur coupes Facteur distance Sens Phase FOV Résolution Phase TR TE Temps acquisition SAG T2 TSE BLADE* 20 5 20 % HF 260 320 5430 123 2'34 AX T2 TSE BLADE* 30 5 20 % RL 300 320 3510 106 3'18 CORO T2 TSE BLADE* 20 4 10 % HF 300 256 5110 110 2'30 SAG T1 VIBE 3D FS (1 masque + 6 mesures) 30 2.5 20 % AP 250 320 6,35 3,06 42s x 7 SAG T1 TSE FS 14 5 10 % AP 250 320 570 3,3 2'46 AX T1 TSE FS 30 3,5 25 % AP 350 320 653 10 3'51 AX TRUFISP x 2 35 6 10 % AP 320 320 4,33 2,29 34s x 2 Durée totale des acquisitions : 21 minutes 23 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
RESULTATS A- AVANTAGES DU GEL a- culs de sac dépliés -images dans les trois plans avec injection intravaginale de gel d'ultrason Distension des culs de sac antérieur, postérieur et latéraux montrant l'absence d'extension vaginale de la tumeur 24 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
RESULTATS A- AVANTAGES DU GEL b- paroi vaginale dépliée -images de comparaison sans et avec injection intravaginale de gel d'ultrason Patiente âgée de 50 ans atteinte d'un carcinome épidermoïde infiltrant du col utérin (lèvre postérieure du col) ; Stadification : IB1 N0 Bilan avant traitement Pondération T2 sans gel Pondération T2 avec gel T1 VIBE DYN avec gado 64mL gel Tumeur Meilleure visibilité des parois et des culs de sac vaginaux 25 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
RESULTATS A- AVANTAGES DU GEL c- visibilité / délimitation de la tumeur Patiente âgée de 30 ans atteinte d'un carcinome endocrine à petites cellules (lèvre antérieure du col) ; Stadification : IB1 Traitement: curiethérapie (60 Gy)+ chirurgie IRM diagnostic IRM diagnostic Tumeur Tumeur IRM avec applicateur intravaginal pour curiethérapie Meilleure visibilité de la tumeur facilitant le contourage pour une curiethérapie 3D 26 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
RESULTATS B- PROBLEMES RENCONTRES a- Problèmes techniques -présence de nombreuses bulles due au conditionnement du gel d'ultrason stérile Prévoir un conditionnement mieux adapté (flacon de 50mL stérile à développer) 27 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
RESULTATS B- PROBLEMES RENCONTRES a- Problèmes techniques -reflux massif précoce et vagin non distendu Causes : canule mal positionnée (difficulté de positionnement due à des douleurs, irritations locales ) 28 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
RESULTATS B- PROBLEMES RENCONTRES b- Problèmes «patient dépendant» -refus de la patiente Sur les 104 cas étudiés, seulement 3 patientes ont refusé la mise en place du gel. Les causes : -irritation locale trop importante -douleurs locales (envahissement tumoral douloureux) -saignements importants dus à la pathologie -impossibilités Deux causes rencontrées : -fistule rectovaginale et vésicovaginale : cloaque de la tumeur avec les cavités génito-urinaires ou avec le digestif -malformation vaginale (sténose infranchissable par diaphragme congénital) 29 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
RESULTATS C- Constatations concernant la quantité de gel a- En fonction du traitement : avant et après traitement d'une tumeur initiale Patiente de 47 ans atteinte d'un carcinome épidermoïde du col utérin ; Stadification IIIB Traitement : association radiothérapie-chimiothérapie + curiethérapie utéro-vaginale (45Gy) tumeur Avant traitement Après traitement avant traitement : 60mL après traitement : 44mL le traitement influence la quantité de gel à mettre 30 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
RESULTATS C- Constatations concernant la quantité de gel b- En fonction du traitement : avant et après radiothérapie d'une récidive Patiente de 67 ans atteinte d'un carcinome endométrial à cellules claires ; Stadification IIB Traitement : chirurgie Récidive vaginale 5 mois après chirurgie, Traitement par radiothérapie (45Gy) Récidive avant radiothérapie : 50mL après radiothérapie : 42mL Avant Radiothérapie Après Radiothérapie le traitement influence la quantité de gel à mettre 31 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
RESULTATS C- Constatations concernant la quantité de gel c- En fonction de la distance au traitement Patiente âgée de 35 ans atteinte d'un adénocarcinome infiltrant du col de l'utérus ; Stadification : IB1 N1 Traitement : curiethérapie (60 Gy) + chirurgie + chimiothérapie post-opératoire 1 an après fin curiethérapie (38mL) 1 an et demi après fin curiethérapie (43mL) 2 ans après fin curiethérapie (60mL) A distance de la curiethérapie, expansion de la cavité vaginale et donc la quantité de gel à mettre est plus importante 32 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
RESULTATS D- Quantité de gel Résultats : Si chirurgie seule quantité moyenne de gel : 42mL Si chirurgie et radiothérapie quantité moyenne de gel : 40mL Si chirurgie et radiothérapie et chimiothérapie quantité moyenne de gel : 30mL Quantité de gel (ml) Tableau indiquant la quantité de gel intravaginale en fonction du type de traitement reçu par la patiente 33 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
RESULTATS EN RESUME : l'utilisation du gel permet : distension du vagin (les parois sont bien visibles), remplissage des culs de sac pour préciser l'extension exacte de la tumeur la présence de gel permet de mieux déterminer les contours de la tumeur et l'extension vaginale le traitement influence la quantité de gel à mettre le délai entre le traitement (chirurgie ou radiothérapie ou curiethérapie) et la réalisation de l'irm influence la quantité de gel intravaginal 34 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en
CONCLUSION GENERALE L'utilisation de gel est bien supportée par les patientes ; L'injection intravaginale de gel d'ultrason est de réalisation facile mais chronophage ; Une prise en charge particulière est souhaitable car une bonne coopération des patientes est nécessaire. Le remplissage vaginal est conditionné par la capacité vaginale, elle-même fonction des traitements reçus. La distension du vagin, le remplissage des culs de sac vaginaux permet de mieux analyser les rapports anatomiques. La lecture des images est potentiellement facilitée. 35 - Utilisation du gel d'ultrason en intravaginal dans la réalisation d'irm pelvienne en