ANALYSE CRITIQUE D ARTICLE J. Cros Réanimation polyvalente CHU Limoges DESC réanimation Juin 2009
CONTEXTE Hémorragie du post-partum (HPP) pathologie engageant le pronostic vital des femmes jeunes Prise en charge pluridisciplinaire : protocoles de soins partagés aux sein de réseaux de soins Nécrose myocardique chez les patients en états de choc pathologie sous estimée associée à une surmortalité Moran C, Ni Bhuinneain M, Geary M, Cunningham S, McKenna P, Gardiner J: Myocardial ischaemia in normal patients undergoing elective caesarean section: A peripartum assessment. Anaesthesia 2001
ETUDE OBJECTIFS Observationnelle monocentrique prospective Objectif principal : Est-ce que les chocs hémorragiques les plus graves au cours des HPP sont associés avec une ischémie myocardique? Objectif secondaire : Identifier les facteurs de risques indépendants d ischémie myocardique.
ETUDES MATÉRIELS ET MÉTHODES HPP dans hôpital périphérique (région parisienne) Traitement conventionnel : gestes obstétricaux simples, utérotoniques, remplissage, transfusion Échec de prise en charge locale Transfert SAMU vers centre niveau III Prise en charge pluridisciplinaire (anesthésiste-réanimateur, obstétricien, radiologue) VVC, KTA, ex gyneco + echo, correction hémodynamique 3 options : chirurgie, embolisation, réanimation d emblée Si une des deux premières options : 24h de réa minimum
CRITÈRE D INCLUSION HPP graves admis à l hôpital Lariboisière Durée d inclusion? CRITÈRE D EXCLUSION? Aucun détaillé dans l article RECUEIL DE DONNÉE Paramètres cliniques et biologiques à l admission et à la sortie de réanimation Traitement entrepris avant l admission
QUANTIFICATION DE L ISCHÉMIE MYOCARDIQUE Troponine IC plasmatique 2 mesures par jour ETT chez les patientes avec des taux élevées de troponine Analyses des ECG Au moins 2 par patiente 2 cardiologues indépendants dans un ordre aléatoires et sans connaissance du dossier Score de probabilité d ichémie (improbable, probable, certaine) Variations interindividuelles et intraindividuelles 2%
POPULATION
RÉSULTATS
RÉSULTATS Délai de entre l accouchement et l admission en réanimation : médiane 5h30 (3h17 7h31) Peu de comorbidité (pas de FRDVC) 80% (n=44) avaient reçu des CGR 57% des transfusées (n=25) avaient reçu des PFC 5 patientes des plaquettes 36% étaient ventilées (n=19) 9 avaient reçu des cathécolamines Traitement : 27 conservateurs, 2 hystérectomies d emblée, 26 embolisations (1 décès sur embolie amniotique)
ANALYSE STATISTIQUE Analyse monovariée, comparaison de mediane avec le Mann-Whitney test, entre groupe tropo+ et tropo- Réponse à l objectif principal Évaluation de la différence de gravité entre les groupes 2 ème analyse monovariée avec les médianes de départs comme cutoff Déterminer des facteurs de risque Analyse multivariée par régression logistique pas à pas Facteurs de risque indépendants
ISCHÉMIE MYOCARDIQUE ET HPP 1/2
ISCHÉMIE MYOCARDIQUE ET HPP 2/2
CINÉTIQUE DE LA TROPONINE Dans le groups ctni- la tropo n atteint jamais de niveau pathologique
FACTEURS PRÉDICTIFS D ISCHÉMIE MYOCARDIQUE Analyse univariée Hb < 6,0 g/dl sbp < 88 mmhg dbp < 50 mmhg HR > 115 bpm RBC > 9 Analyse multivariée Rythme cardiaque (>115 bpm) PAS (<88 mmhg) PAD (<50 mmhg)
DISCUSSION Incidence élevée de l ischémie myocardique Corrélée avec la gravité du choc Pas d effet de utérotoniques Hypothèse : chez la parturiente myocarde plus sensible à la balance apport/besoin d O2 Originalité : population à faible FDRVC Nalador utilisé selon recommandations : IVL Pas de bolus ni d injection intra utérine
VALIDITÉ INTERNE Type d étude adaptée à l objectif principal Prospectif? Pas de calcul d effectif Pas de durée de l étude ETT chez seulement 6 patientes Pas de suivi Objectif principal Évaluation de l ischémie myocardique paraît correcte Tn IC pertinent chez la parturiente (stable pendant le travail chez la patiente saine) Critères de gravités multiples et non définis au préalable (absence de score global validé) Pas d évaluation de la morbidité ni de la mortalité
VALIDITÉ INTERNE Population ciblée adaptée à l hypothèse biais de sélection possible (les HPP non transférés ne sont pas pris en compte, existe-t-il d autres centres de référence dans la région ciblée?) Manque de critères d inclusion/ d exclusion Manque d exhaustivité (dcd avant réa?) Pas d information sur les centres (ont-ils tous le même accès aux produits sanguins?)
VALIDITÉ EXTERNE Résultats concordants ; incidence élevée d ichémie myocardique en réanimation pour des pathologies aigues non cardiaques Ureterotoniques? Aucune notion d impact thérapeutique (coro, suivi cardio, dépistage d insuffisance cardiaque séquellaire) Utilité en pratique du dosage? Finalement non suivi dans les recommandations Alerte sur l incidence de ces ischémies Arlati et al. Myocardial necrosis in ICU patients with acute non-cardiac disease: A Prospective study. Intensive Care Med 2000 Ammann et al. Elevation of troponin I in sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001 Prise en charge d une hémorragie du post-partum. Mise au point. Réanimation 2007
LIMITES Absence de suivi à long terme Implication thérapeutiques à évaluer Absence d évaluation pronostique des certains facteurs : Précocité du geste hémostatique Délai de restauration d une hémodynamique correcte Caractère adéquat de la prise en charge initiale Tn IC Facteur pronostic tardif?
CONCLUSION Sécurité du Nalador Les objectifs cliniques Restauration précoce d une PAS Réduction de la tachycardie Correction précoce des taux d hémoglobine? Buts thérapeutiques éviter l ichémie myocardiques Etudes prospectives avec un suivi nécessaires pour proposer d éventuelles implications thérapeutiques