ORDONNANCE INDIVIDUELLE (O.I.) PROTOCOLE DE THROMBOLYSE DANS LE TRAITEMENT DE L INFARCTUS AIGU DU MYOCARDE CODE : O.I. 22 Poids : Kg Allergie : ACCEPTEE PAR : Comité de pharmacologie le : 2008-10-27 Exécutif du CMDP le : 2009-01-22 Exécutif du CII le : 2008-12-11 RÉVISÉE LE : 2018-05-02 Critères d éligibilité (tous les critères suivants doivent être présents) Oui Non Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST, ne pouvant subir une coronarographie (+/- angioplastie) dans un délai de 120 minutes suite à discussion avec l hémodynamicien répondant aux critères suivants : Douleurs rétrosternales supérieures à 30 minutes et non soulagées par la nitroglycérine S.L. Douleurs rétrosternales présentes depuis moins de 12 heures Présence d un nouveau bloc de branche gauche OU sus-décalage du segment ST dans 2 dérivations de territoires contigus : supérieur ou égal à 2 mm en V2-V3 pour un homme supérieur ou égal à 1,5 mm en V2-V3 pour une femme supérieur ou égal à 1 mm pour les autres déviations Contre-indications (précautions) Oui Non ABSOLUES Dissection aortique suspectée Hémorragie active significative Antécédent d hémorragie intracrânienne ou AVC hémorragique AVC ischémique survenu il y a moins de 3 mois Chirurgie intracrânienne ou intraspinale survenue il y a moins de 2 mois Trauma majeur ou chirurgie majeure survenu il y a moins de 3 semaines Néoplasie intracrânienne, anévrisme cérébral, malformation artérioveineuse Tension artérielle supérieure à 180/110 mm Hg non contrôlée par les traitements d urgence RELATIVES Hémorragie significative récente survenue il y a moins de 4 semaines Massage cardiaque supérieur à 10 minutes OU traumatique Ponction lombaire, biopsie ou ponction vasculaire non compressible effectuée il y a moins de 48 heures Intubation endotrachéale traumatique survenue il y a moins de 72 heures Prise d un anticoagulant oral à dose thérapeutique Insuffisance hépatique grave Grossesse et post-partum inférieur à 1 semaine Diathèse hémorragique significative ou hémophilie : contacter hématologue Ulcère actif Monitoring Monitoring cardiaque + SpO 2 en permanence Signes vitaux (aux 5 minutes jusqu à l arrivée à IUCPQ) Analyse sanguine : Routine cardiaque (FSC, glucose, ions, urée, créatinine, RNI, TCA, troponines) ECG pré-thrombolyse, per thrombolyse et pré-transfert AR-2000 ORDONNANCES INDIVIDUELLES PAGE 1 SUR 4
Traitements Oxygène : à débuter si saturation inférieure à 90 % à air ambiant OU si détresse respiratoire Ouvrir 2 voies veineuses NaCl 0,9 %. Débit ml/heure : ANTIPLAQUETTAIRES *** Aviser hémodynamicien si 2 antiplaquettaires (médicament et dose) déjà administrés en vue de coronarographie*** Acide acétylsalicylique (Aspirine mc ) 320 mg (4 co de 80 mg) à croquer P.O. (sauf si allergie connue), puis 80 mg P.O. die Clopidogrel (Plavix mc ) : Moins de 75 ans = 300 mg stat (4 co de 75 mg); puis 75 mg P.O. die 75 ans et plus = 75 mg stat (1 co), puis 75 mg P.O. die TENECTEPLASE MG = ML IV DIRECT EN 5 SECONDES ET IRRIGUER AVEC 10 ML NACL 0,9 % DOSE À ADMINISTRER SELON TABLEAU SUIVANT HEPARINE IV Poids (Kg) Dose de TNKase à administrer (mg) POIDS : Kg Volume à administrer (ml) Inférieur à 60 30 6 60 à 69,9 35 7 70 à 79,9 40 8 80 à 89,9 45 9 Supérieur ou égal à 90 50 10 (à débuter immédiatement après bolus tenecteplase) Bolus I.V. : 60 unités /kg = unités (maximum 4000 unités) Puis débuter perfusion Héparine 40 unités/ml (20 000 unités/500 ml D5 %) selon tableau suivant : Poids (kg) Perfusion (unités/h) Perfusion (ml/h) Inférieur à 40 480 12 40 à 49,9 560 14 50 à 59,9 680 17 60 à 69,9 800 20 70 à 79,9 920 23 Supérieur ou égal 80 1000 (max) 25 (max) TCA 6 heures après le début de la perfusion et ajuster selon le nomogramme suivant : Viser TCA entre 45 et 60 TCA Bolus (unités) Arrêt de la perfusion (minutes) Ajustement de la perfusion (ml/h) Prochain TCA Inférieur à 30 3000 0 +2 Dans 6 heures 30 à 44,9 0 0 +2 Dans 6 heures 45 à 60 0 0 0 Le lendemain matin 60,1 à 74,9 0 0-2 Dans 6 heures 75 à 89,9 0 30-2 Dans 6 heures 90 à 119,9 0 60-3 Dans 6 heures Supérieur ou égal à 120 0 60-4 Dans 6 heures Aviser le MD si : Supérieur à 120 x 2 consécutifs ou Inférieur à 30 x 2 consécutifs Inspiré du protocole d utilisation du ténectéplase (TNKase mc ) dans la thrombolyse coronarienne n o 094 de l Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec 2016. AR-2000 ORDONNANCES INDIVIDUELLES PAGE 2 SUR 4
TRAITEMENTS ADJUVANTS Morphine mg I.V. stat puis mg aux min. pour doses si DRS persiste Nitroglycérine (Nitrolingual mc ) 0,4 mg S.L. aux 5 min. si DRS pour 3 doses Nitroglycérine en perfusion I.V. selon protocole O.I. 18 Portneuf Métroprolol mg I.V. stat puis aux min. X doses si DRS réfractaire ou tachycardie importante (Contre indiqué si bradycardie, asthme, hypotension, insuffisance cardiaque sévère et bloc A-V) Surveillance (Amener précision à la note d'observation si réponse positive et aviser le médecin) Fréquence : q15min x4, puis q30 min x4, puis q1h x9, puis 2-4h x12h 1. Signes hémorragiques Hématurie Hématémèse Méléna/Rectorragie Expectorations sanguinolentes Douleur abdominale ou lombaire aiguë (saignement rétropéritonéal) Saignement au niveau des gencives Hématome au site de ponction ou de cathétérisation 2. Signes neurologiques Changement de l état de conscience Apparition de faiblesses musculaires, d engourdissements 3. Signes respiratoires Dyspnée Cyanose (au niveau des lèvres, des ongles ou des téguments) 4. Rythme cardiaque Insérer des bandes de rythme convenablement identifiées au dossier et documenter à la note d observations tout changement du rythme cardiaque Si complications Traitements Saignement mineur Saignement majeur Si réaction hypotensive Si réaction allergique Si arythmies cardiaques majeures (usager symptomatique) (ex : bradycardie, arythmie ventriculaire, tachycardie ) - Compression manuelle et bandage compressif et confirmer l arrêt de l anticoagulant - Élever les jambes - Cesser la perfusion de nitroglycérine (Nitroject mc ) I.V. Si besoin, voir l outil complémentaire à l intention des établissements et des cliniciens de l INESSS publié en mai 2017 (http://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/inesss/rapports/medicaments/outil_fibrinolyse.pdf ) pour les mesures préventives et la gestion des effets indésirables à la thrombolyse coronarienne. Signature du médecin Date : / / Heure : : AR-2000 ORDONNANCES INDIVIDUELLES PAGE 3 SUR 4
ORDONNANCE INDIVIDUELLE (O.I.) OBJET : PROTOCOLE DE THROMBOLYSE DANS LE TRAITEMENT DE L INFARCTUS AIGU DU MYOCARDE CODE : O.I. 22 GUIDE DU TRAITEMENT THROMBOLYTIQUE Section personnel infirmier Examens et traitements pré-thrombolyse Voie I.V. Examens Heure Initiales Traitements Heure Initiales P.V. pour analyses sanguines : Oxygène : L/m ou % : ECG pré-thrombolyse : Moniteur cardiaque installé : ECG per-thrombolyse : Saturomètre installé : ECG pré-transfert : : : : Solutés Cathéter Site Débit Heure Initiales 1. NaCl 0,9 % 500 ml # : 2. # : Tenecteplase (TNKase mc ) 50 mg/10 ml (Attention : incompatible avec du DW5%) Volume à injecter (ml) Heure Initiales mg soit ml administré en 5 secondes : / Héparine non fractionnée Dose à administrer Heure Initiales Bolus I.V. unités = ml : / Début perfusion héparine IV (sac 20 000 unités/500 ml D5 %) ml/h : / Ajustement perfusion héparine IV (sac 20 000 unités/500 ml D5 %) TCA : Nouveau débit : ml/h Médication p.o. Heure Initiales Médication p.o. Heure Initiales Acide acétylsalicylique (Aspirine mc ) 320 mg (4 co de 80 mg) à croquer : Clopidogrel (Plavix mc ) 4 co de 75 mg : Nitrolingual mc (vaporisateur) S/L : Clopidogrel (Plavix mc ) 1 co de 75 mg : : Médication I.V. Heure Initiales Médication I.V. Heure Initiales NOTES D OBSERVATION, SIGNES VITAUX ET ECHELLE DE DOULEUR : JOINDRE FEUILLES DE L INFIRMIERE Signature de l'infirmière Initiales Date / / Heure : Signature de l'infirmière Initiales Date / / Heure : Mise à jour 2018-05-14 U:\Pharmacie\Ordonnances et protocoles\o.i. 22 Protocole thrombolyse traitement infarctus aigu du myocarde (rév. A-A Jobin 2018-05-14).doc / AR-2000 ORDONNANCES INDIVIDUELLES PAGE 4 SUR 4