L antibiothérapie en médecine générale La juste prescription Yves Hansmann
Notion de stratégie Les objectifs Traiter efficacement le patient guérir Limiter le risque d effets secondaire sans nuire Limiter le risque de résistances induites risque écologique Tenir compte du cout : milieu hospitalier
OÙ EN SOMMES NOUS AVEC LA
Evolution des résistances E. coli : C3G et FQ
Evolution des résistances BLSE en entérobactéries
Evolution des résistances SARM et BLSE
Résistances bactériennes
Résistances bactériennes
Episodes d EPC, France, 2004 2014, par mois de signalement Bilan au 14 mars 2014 (N= 913 épisodes) 913 épisodes au total 2009 : 10, 2010 : 28, 2011 : 113, 2012 : 236, 2013 : 415, 2014 : 102
La situation en Europe France En 2012 343 souches reçues au CNR Majorité de Klebsiella puis E. coli OXA 48 : 75 % des souches (KPC 12 %, NDM : 8%) Grèce Premier pays européens concerné avant 2009 Italie 2010 : moins de 5% de carbapénémase 2011 : 10 à 25 % selon les sites
Evolution des résistances Pneumocoque
S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la péni G en France (CNRP)
Le risque écologique quelles réponses? Limiter l utilisation des antibiotiques Exemples Les infections respiratoires hautes Les infections urinaires
L antibiothérapie un problème universel
Consommation comparée en Europe
Evolution de la consommation des antibiotiques en France
Les familles d antibiotiques en France
Lien consommation / résistances
ECOLOGIE Le risque écologique quelles réponses? Limiter l utilisation des antibiotiques Exemples Les infections respiratoires hautes Les infections urinaires Choisir des antibiotiques peu sélectionnants Notion de spectre étroit Multiplier le choix antibiotique Epargner les antibiotiques «précieux»
1- Mécanismes de la résistance : Sélection des bactéries résistantes Souche résistante rare Exposition aux antibiotiques Souche résistante dominante Les antibiotiques sélectionnent les souches résistantes 20
Notion de stratégie Les objectifs Traiter efficacement le patient guérir Limiter le risque d effets secondaire sans nuire Limiter le risque de résistances induites risque écologique Tenir compte du cout : milieu hospitalier
NE PAS NUIRE Non indication d antibiothérapie Fièvre isolée, sans argument pour une origine bactérienne, Grippe, Infections ORL : Angine si TDR négatif (sauf pour les enfants de 3 ans), rhino-pharyngite aiguë, Sinusite maxillaire d évolution favorable sous traitement symptomatique, Otite moyenne aiguë de l enfant de plus de 2 ans peu symptomatique, Otite congestive et séro-muqueuse, otite externe, Infections respiratoires : Une bronchite aiguë y compris chez le fumeur, exacerbation de bronchite chronique au stade 0, Une exacerbation de BPCO sans dyspnée de base ou sans franche purulence des crachats, Une bronchiolite du nourrisson si l évolution est favorable en 72 h, Colonisation urinaire en dehors de la femme enceinte, Frottis cutané positif réalisé sur une plaie chronique.
GUERIR SANS NUIRE
GUERIR L efficacité / la tolérance Les traitements de référence en médecine ambulatoire pour les infections potentiellement graves Beta lactamines résistances Fluoroquinolones...résistances, tolérance Aminosides tolérances +++ Exemples Infections respiratoires Infections urinaires
SANS NUIRE Rapport efficacité / tolérance Cystite simple BU positive (leucocytes + OU nitrites +) Antibiothérapie probabiliste 1 er choix : fosfomycine-trométamol 3 g en dose unique 2 ème choix : pivmécillinam 400 mg (2 cp) x 2 par jour pendant 5 jours
GUERIR Rapport efficacité / tolérance Infections urinaires masculines Sans signe de gravité (Quick-SOFA < 2) Pauci- symptomatique : Traitement différé selon documentation microbiologique Mal toléré OU fièvre OU rétention aiguë d urines OU autres F. de risque de complications Ciprofloxacine ou lévofloxacine (sauf si FQ dans les 6 mois) OU Céfotaxime ou ceftriaxone Traitement adapté à la microbiologie
GUERIR Rapport efficacité / tolérance / écologie Infections urinaires masculines Traitement adapté à la microbiologie Choix antibiotique selon la sensiblité 1 er choix Ciprofloxacine, lévofloxacine 2 ème choix Cotrimoxazole (SMX-TMP) 3 ème choix Céfotaxime, ceftriaxone 4 ème choix Céfoxitine (E. coli), pipéracilline-tazobactam, témocilline 5 ème choix Imipénème, méropénème Ertapénème (si 80 kg : 1 g x 2) Durée de traitement 14 j si ciprofloxacine, lévofloxacine, cotrimoxazole, β-lactamines injectables 21 j pour les autres molécules OU si uropathie sous jacente non corrigée
ECOLOGIE Le risque écologique quelles réponses? Limiter l utilisation des antibiotiques Exemples Les infections respiratoires hautes Les infections urinaires Choisir des antibiotiques peu sélectionnants Notion de spectre étroit Multiplier le choix antibiotique Epargner les antibiotiques «précieux» Traiter fort!
Comprendre l émergence des résistances De l expérience in vitro à la pratique in vivo Antibio 1 Antibio 2 CMI (seuil critique) antibio 1 CMI (seuil critique) antibio 2 Bactéries sensibles à 1 et 2 Bactéries sensibles à 1 mais moyennement sensible à 2
ECOLOGIE Majorer la posologie Spectre étroit
ECOLOGIE Infections ORL : alternatives
ECOLOGIE Les infections pulmonaires Epargner les antibiotiques «précieux» Limiter les fluoroquinolones Privilégier l amoxiclline
ECOLOGIE
ECOLOGIE
ECOLOGIE Le risque écologique quelles réponses? Limiter l utilisation des antibiotiques Exemples Les infections respiratoires hautes Les infections urinaires Choisir des antibiotiques peu sélectionnants Notion de spectre étroit Multiplier le choix antibiotique Epargner les antibiotiques «précieux» Traiter court et fort! Limiter la durée de l antibiothérapie Exemple : proposition SPILF 2017
ECOLOGIE Limiter les traitements prolongés
ECOLOGIE Favoriser les traitements courts Conduite à tenir thérapeutique Sujet âgé < 75 ans, non fragile (< 3 critères de Fried): même traitement que le sujet jeune Sujet agé > 75 ans, ou > 65 ans et fragile (> 3 critères de Fried) : l'iu est «à risque de complication» et traitée comme telle.
ECOLOGIE
Facteurs d évolution favorable Compatibilité avec traitement court Précision du diagnostic Terrain non fragile Absence de collection Bonne diffusion des antibiotique sur le site infecté Sensibilité normale aux antibiotiques Réponse satisfaisante lors des réévaluations cliniques Evacuation/drainage
ECOLOGIE Reco SPILF
ECOLOGIE Reco SPILF
ECOLOGIE Reco SPILF
Reco SPILF
Réévaluation
Stratégie thérapeutique : le pied diabétique
Infection du pied diabétique
COUT Le coût Limiter les antibiotiques aux indications indispensables point commun avec l intérêt écologique! Vertu de l accessibilité difficile de certains nouveaux antibiotiques Limiter la prescription permet de les préserver
ECOLOGIE Synthèse Augmentation de la complexité du raisonnement Que faut il retenir?.les recommandations Chercher à comprendre c est déjà apprendre
Références bibliographiques ECDC : https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/proposals-eu-guidelinesprudent-use-antimicrobials-humans Plan national d alerte sur les antibiotiques http://solidarites-sante.gouv.fr/img/pdf/plan_antibiotiques_2011-2016_definitif.pdf SPILF info-antibio, mars 2017 : proposition pour des antibiothérapies plus courtes : http://www.infectiologie.com/userfiles/file/spilf/atb/info-antibio/info-antibio-2017-mars.pdf Les antibio : juste ce qu il faut : http://www.infectiologie.com/fr/atb-juste-ce-qu-il-faut.html ANSM CONSOMMATION D ANTIBIOTIQUES ET RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES EN FRANCE : NÉCESSITÉ D UNE MOBILISATION DÉTERMINÉE ET DURABLE : http://ansm.sante.fr/dossiers/antibiotiques/bien-utiliser-les-antibiotiques/(offset)/0 ONERBA : observatoire nationale de lépidémiologie de la résistance bacterienne aux antibiotiques http://onerba.org
Les IST efficacité/tolérance Mycoplasma genitalium Azithromycine : 500 mg J1 puis 250 mg/j 4jours Josamycine : 2 x 1 g/jour durant 14 jours En cas d échec : moxifloxacine 400 mg/j durant 10 à 14 jours
Les IST : efficacité association/durée Pression de sélection des antibiotiques
Conséquence de la résistance : gonococcie