Lipides Jacques Blacher Unité HTA, prévention et thérapeutique cardiovasculaires Centre de diagnostic et de thérapeutique, Hôtel-Dieu, Paris
Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique La prise en charge des dyslipidémies comprend trois étapes : la vérification du caractère primaire de la dyslipidémie, l'évaluation du risque cardio-vasculaire, les objectifs thérapeutiques.
Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique Les dyslipidémies secondaires hypothyroïdie syndrome néphrotique insuffisance rénale chronique cholestase alcoolisme médicaments : corticoïdes, oestroprogestatifs, diurétiques
Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique recommandations AFSSAPS publiées en mars 2005 Basées sur le niveau de LDL cholestérol et l'évaluation du risque cardio-vasculaire global. L'évaluation du risque cardio-vasculaire global fait appel à la sommation des facteurs de risque ou au calcul du risque par une équation du risque (Framingham, Score). D'un point de vue pragmatique, c'est la somme des FdR qui est le plus adapté à la pratique quotidienne.
Cholestérol : les normales Définition historique : Chol. Nl < 2,âge Définition statistique : Chol. Nl < Moy + 2 DS A partir d un risque prospectif : Chol Nl < 2 g/l Recommandations US (National Cholesterol Education Programm) du début des années 90: Chol. souhaitable < 2 g/l
Cholestérol : la polémique Les recommandations du NCEP sont absurdes, aucun expert du panel n a intégré le concept du risque attribuable (WP Castelli. Cardiovascular Risk Factors 1996; 6: 181-5.) WP Castelli a-t-il raison? risque attribuable : baisse du taux de pathologies CV que l on peut attribuer à la baisse du cholestérol de 3 à 2 g/l.
Cholestérol : les normales en 2000 Elles sont définies à partir d un risque prospectif et d un bénéfice thérapeutique : LDL < 2,2 g/l en prévention I chez les jeunes en l absence de FDRCV LDL < 1,9 g/l en prévention I chez les sujets porteurs d un autre FDRCV LDL < 1,6 g/l en prévention I chez les sujets porteurs d au moins deux FDRCV LDL < 1,3 g/l en prévention secondaire
Traitements hypocholestérol rolémiants: objectifs thérapeutiques
L évolution des recommandations en France
Cas clinique -1 Un homme de 38 ans consulte à la demande de son MT car son père âgé de 59 ans vient de faire un IDM et il est très inquiet, il fume 10 cig/j et il est plutôt sédentaire. Il vous explique que la pathologie de son père serait lié à un problème de cholestérol. Son IMC est de 29 kg/m 2. Que lui posez vous comme question concernant son régime alimentaire?
Cas clinique -1 Son EA retrouve 45 % de lipides dont 600 mg/j de cholestérol 40 % de glucides 15 % de protéines 20 gr d alcool par jour 15 gr de sel (beurre salé), 6 fruits et 7 légumes verts par semaine Que lui conseillez vous?
Cas clinique 1: régime en cas de FDRCV Glucides : 50-55% (90% de glucides complexes) Lipides : 30-35 % dont 5-10 % d AGS + 15-20 % d AGI et hypocholestérolémiant soit < 300 mg/j Protides : 15-20 % (dont 50 % de protéines animales) Alcool : ne pas le contre-indiquer sauf si excès ou autre indication à l arrêter. Sel : limiter les apports à 6 g/j (HTA) Fruits et légumes +++ chez ce patient
les recommandations nutritionnelles pour baisser le cholestérol réduction des apports en graisses saturées : < 30% de la ration calorique et augmenter les insaturés réduction du cholestérol alimentaire (jaune d'œuf, beurre, laitages non écrémés, charcuterie, viandes grasses) consommation de fibres et de glucides alimentaires. l'apport glucidique doit compenser la réduction calorique liée à la restriction lipidique : glucides complexes > sucres raffinés. l'apport de certaines fibres alimentaires peut améliorer le profil lipidique. approches complémentaires : produits enrichis en stérols végétaux (margarine ) testées dans des essais d'intervention mais uniquement sur des critères lipidiques.
les AG saturés Privilégier le poisson au dépend de la viande Éviter la charcuterie sauf le jambon éviter les viandes grasses 2 oeufs par semaine (! aux plats préparés) Supprimer le beurre, la crème, les fromages à + de 50% de matière grasse, le chocolat, pâtisseries, glaces Limiter les laitages les plus gras Assurer un apport en fibres permettant un bon transit intestinal et favorisant la baisse du cholestérol
AG insaturés (OMEGA 3) Introduire dans l alimentation huiles : olive, tournesol, colza, maïs, soja, pépin de raisin,noix Margarines allégées au tournesol poissons gras (sardines, hareng, maquereau, thon, saumon ) Fruits secs : noix, noisettes, amandes...
Efficacité Baisse de 10 à 15 % du LDL cholestérol Baisse de 28 % du LDL cholestérol avec un régime complet (stérols, soja, fibres, amandes)
Et chez le diabétique Proche des sujets dyslipidémiques réduction pondérale si besoin maintien de 50 à 55% de la ration calorique sous forme glucidique privilégier les glucides complexes type féculents, légumineuses, céréales complètes. La polarisation antérieure sur l index glucidique n est plus trop de mise en 2010 Les autres recommandations sont d ordre «général» réduction des AGS, éviction du grignotage
Problèmes méthodologiques des études d'interventions nutritionnelles qui justifient nos prescriptions : difficultés de réaliser l'étude en double insu, modification du régime dans le groupe témoin, nombre de perdus de vue souvent plus important que dans les études médicamenteuses, adhésion au traitement difficile à contrôler, modification concomitante des autres facteurs de risque (tabac ). interactions nombreuses entre les divers nutriments,
D un point de vue pragmatique, une des particularités du traitement diététique est sa difficulté. - l'observance des patients à ces hygiénodiététiques est faible - le médecin doit consacrer du temps à leur explication et y revenir régulièrement lors du suivi du patient.
L'épidémiologie d'observation a montré que les individus (ou les populations) consommant plus de : Fruits ou de légumes, de vitamines anti-oxydantes alimentaires, d'oméga 3 et/ou de poissons Présentent un pronostic cardio-vasculaire plus favorable que les faibles consommateurs Epidémiologie d'intervention : plusieurs études ont montré un bénéfice cardio-vasculaire associé à ces modifications du comportement alimentaire : Lyon Diet Heart Study, l'indo-mediterranean Diet Heart Study, l'étude DART, ou encore GISSI-Prevenzione.
Reduction in risks associated with a twopoint increase in the adherence score End point Relative risk (95% CI) All-cause mortality 0.91 (0.89 0.94) Cardiovascular mortality 0.91 (0.87 0.95) Cancer mortality 0.94 (0.92 0.96) Alzheimer's and Parkinson's disease 0.87 (0.80 0.96) Sofi F et al. BMJ 2008; 337: a1344.
Les hypolipémiants Statines Fibrates Ezetimibe (Ezetrol R ) Résines échangeuses d ions : colestyramine (Questran R ) Acide nicotinique (Niaspan )
Les preuves épidémiologiques Etude PROCAM (Münster Heart Study 1993) 25 000 patients Le LDL-C C est un meilleur marqueur du risque cardiovasculaire que le CT Taux d événements / 1000 à 8 ans 160 140 120 100 80 60 40 20 0 23 Taux d événements cardiovasculaires majeurs en fonction du taux de LDL-C (suivi de 8 ans) 41 <1,35 1,35-1,54 1,55-1,95 >1,95 72 142 Valeur du LDL-C (g/l) Le LDL-C C est reconnu comme la fraction lipidique la plus athérogène Assmann G et al. Eur Heart J 1998 ; 19 (SupplA) : A2-A11.
1994 4S :35 à 70 ans Coronariens + hyperchol 1995 1996 WOSCOPS: Prévention I Âge moyen: 55 ans hyperchol CARE :21 à 75 ans 86 % H Infarctus Cholest < 2,4 g/l La saga des statines 1998 LIPID: Coro âge moyen 62 ans 83 % H Chol 1,55 à 2,7 g/l 1998 AFCAPS/TEXCAP: Prévention I Chol 1,8 à 2,6 g/l - HDL bas 2002 HPS: sujets à risque 2003 ASCOT: hypertendus
Les statines sont des drogues efficaces (jusqu à - 50% de LDL cholestérol) et bien tolérées A-t-on besoin de nouveaux hypolipémiants?
Proportion de patients non aux objectifs LDL Plus le risque coronaire est élevé, moins les patients sont à l objectif thérapeutique AFSSAPS avant 2005 Aucun autre FR 1 autre FR 2 autres FR > 2 autres FR CHD TOTAL N=3173 Objectifs LDL < 2,2 g/l < 1,9 g/l < 1,6 g/l < 1,3 g/l < 1,3 g/l % patients non à l objectif 3,9% 5,5% 18,9% 46,5% 39,9% 24,8% NCEP Aucun autre FR 0-1 Fdr 2 autres FR > 2 autres FR CHD ou diabète Objectifs LDL < 1,6 g/l < 1,6 g/l < 1,3 g/l < 1,3 g/l < 1,0 g/l % patients non à l objectif 19,6% 18-19.6% 48% 48-55% 74,1% 49,1% Seulement 26% à l objectif
Nouveaux hypolipémiants (I) Rosuvastatine (Crestor*) 10 mg un peu supérieur à Simvastatine 80 mg 20 mg un peu supérieur à Atorvastatine 80 mg Tolérance? Effet sur la morbi-mortalité cardiovasculaire?
Nouveaux hypolipémiants (II) Ezetimibe (Ezetrol*) Mode d action original (empêche le transport du cholestérol au travers de la paroi intestinale donc inhibe l absorption du cholestérol alimentaire et biliaire) Seul ou en association aux statines Réduction de 20% du LDL cholestérol Tolérance? Effet sur la morbi-mortalité cardiovasculaire?
Cas clinique Mr B, 62 ans, retraité. Consulte sur les conseils de sa femme chez qui a été diagnostiqué une HTA. Il est asymptomatique («je suis bien portant») dans une vie très sédentaire. Son seul antécédent est une hernie hiatale connue depuis 10 ans pour laquelle il prend occasionnellement de l omeprazole. Il fume un paquet de cigarettes depuis plus de 45 ans. Son père (88 ans) et deux de ses frères (67 ans et 65 ans) sont coronariens connus. Il n a pas eu de consultation ni de bilan sanguin de puis longtemps. A l examen : 87 kg pour 172 cm PA (moyenne sur 3 mesures) 157/95 mmhg Pas de souffle artériel ou cardiaque
Cas clinique Mr B, 62 ans. Voici les résultats des examens sanguins que vous avez demandé Glycémie à jeun : 1,25 g/l Cholestérol total : 2,20 g/l (LDL : 1,25 g/l, HDL 0.30 g/l) Triglyécrides : 2,70 g/l Créatinine : 102 micromol/l Na : 141 mmol/l, K : 4.3 mmol/l
Cas clinique Quel niveau de risque cardiovasculaire? Quel objectif lipidique? Traitements associés?
Justification for the Use of statins in Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin
Etude JUPITER Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin Rosuvastatine 20 mg versus placebo N : 15 000 patients en bonne santé Homme > 50 ans, Femme > 60 ans, LDL< 1,30 g/l Haut risque sur la base CRP-hs élevée Arrêt prématuré : Réduction morbi-mortalité sous rosuvastatine
JUPITER DESIGN Prévention primaire Hommes 50 ans Femmes 60 ans LDL-C <130 mg/dl CRP 2.0 mg/l Placebo run-in Crestor 20 mg (n = 8901) Placebo (n = 8901) Visite: Sem: 1 6 2 4 3 0 4 13 6-mensuelle Finale 3 4 y Screening Randomisation Lipides CRP Tolérance Lipides CRP Tolérance Lipides CRP Tolérance HbA 1C L étude a été interrompue avant le terme prévu Suivi médian = 1.9 ans Ridker PM. Circulation 2003; 108: 2292 2297
JUPITER - Effets sur LDL-chol et CRP-us LDL cholesterol (g/l) Base 1 an 2 ans 3 ans 4 ans Rosuvastatine 20 mg 1.08 0.55 0.54 0.53 0.55 Placebo 1.08 1.10 1.08 1.06 1.09 CRP-hs (mg/l) Rosuvastatine 20 mg 4.2 2.2 2.2 2.0 1.8 Placebo 4.3 3.5 3.5 3.5 3.3 Ridker PM et al. New Engl J Med 2008; available at: http://www.nejm.org.
JUPITER - Résultats cliniques Critère re principal : Rosuvastatine (n=8901), n Placebo (n=8901), n Hazard ratio (95% CI) 142 251 0.56 (0.46 0.69) 0.69) IDM non mortel,, AVC non mortel, hospitalisation pour SCA, revascularisation, décès CV Critères res secondaires IDM non mortel 22 62 0.35 (0.22 0.58) 0.58) tout IDM 31 68 0.46 (0.30 0.70) 0.70) AVC non mortel 30 58 0.52 (0.33 0.80) 0.80) tout AVC 33 64 0.52 (0.34 0.79) 0.79) Revascularisation 71 131 0.54 (0.41 0.72) 0.72) Hospitalisation pour SCA 16 27 0.59 (0.32 1.10) Revascularisation oo hospitalisation 76 143 0.53 (0.40 0.70) 0.70) pour SCA IDM, AVC, décès d s cause CV 83 157 0.53 (0.40 0.69) 0.69) Décès 198 247 0.80 (0.67 0.97) 0.97) Ridker PM et al. New Engl J Med 2008; available at: http://www.nejm.org.
JUPITER Critère principal : Délai de survenue d un 1er ECVM Incidence cumulée 0,08 0,06 0,04 Hazard-ratio = 0,56 IC 95 = 0,46-0,69 p < 0,00001 Placebo - 44 % Rosuvastatine 20 mg 0,02 NNT à 2 ans = 95 NNT à 5 ans* = 25 Nombre de patients Rosuvastatine Placebo 0,00 0 1 2 3 4 Suivi (années) 8 901 8 631 8 412 6 540 3 893 1 958 1 353 983 544 157 8 901 8 621 8 353 6 508 3 872 1 963 1 333 955 534 174 * Données extrapolées par la méthode d Altman et Andersen Données non enregistrées par les autorités de santé Ridker PM. Circulation 2003; 108: 2292 2297
JUPITER Synthèse de l analyse principale Critère principal Réduction de 44 % des IDM, AVC, revascularisation, angor, décès CV Critères secondaires Réduction de 54 % des IDM fatals et non fatals Réduction de 48 % des AVC fatals et non fatals Réduction de 20 % de la mortalité toute cause Réduction de 50 % du LDL-C
LDL-cholesterol (g/l) hs-crp (mg/l) JUPITER Résultats selon niveaux LDL-C C (0.70 g/l) et hs-crp (2 mg/l) Events/patients, n Event rate Hazard ratio (95% CI) 0.70 et 2 31/1384 1.11 1.06 (0.72 1.55) >0.70 et <2 8/726 0.54 0.42 (0.18 0.94) 0.94) <0.70 et 2 41/2921 0.62 0.53 (0.38 0.74) 0.74) <0.70 et <2 23/2685 0.38 0.35 (0.23 0.54) 0.54) 0.70 ou 2 80/5031 0.38 0.64 (0.49 0.84) 0.84) Ridker PM. Lancet. Published online before print March 29, 2009.
JUPITER Résultats selon niveaux LDL-C C (0.7 g/l) et hs-crp ( < 1 mg/l) LDL-cholesterol (g/l) and hs-crp (mg/l) Events/patients, n Event rate Hazard ratio (95% CI) 0.70 et 1 36/1874 0.95 0.89 (0.62 1.28) 0.70 et <1 3/236 0.64 0.46 (0.11 1.85) 1.85) <0.70 et 1 59/4662 0.56 0.49 (0.37 0.66) 0.66) <0.70 et <1 5/944 0.24 0.21 (0.09 0.51) 0.51) 0.70 ou 1 98/6772 0.67 0.59 (0.46 0.75) 0.75) Ridker PM. Lancet. Published online before print March 29, 2009.
JUPITER - Patients > 70 ans Hazard ratio (95% CI) IDM non mortel, AVC non mortel, décès d s CV, 0.61 (0.46 0.82) 0.82) revasc., angor instable IDM 0.55 (0.31 1.00) 1.00) AVC 0.55 (0.33 0.93) 0.93) Revascularisation ou angor instable 0.51 (0.33 0.80) 0.80) IDM, AVC, décès d s CV 0.61 (0.43 0.86) 0.86) Mortalité totale 0.80 (0.62 1.04) Thrombose veineuse 0.59 (0.31 1.11) 1.11) Glynn R. European Society of Cardiology 2009 Congress; August 30-September 2, 2009; Barcelona, Spain.
JUPITER - et les femmes? Un bénéfice sans équivoque chez les femmes Ridker P. N Engl J Med 2008 : 359 : 2195-2207.
Lower is better Une relation linéaire thérapeutique Taux événements (%) 30 25 20 15 10 5 0 AFCAPS - Rx JUPITER - Placebo ASCOT - Rx 4S - Rx LIPID - Rx CARE - Placebo CARE - Rx HPS - Placebo Prévention Primaire HPS - Rx TNT ATV10 TNT ATV80 PROVE-IT - PRA WOSCOPS Placebo PROVE-IT ATV AFCAPS - Placebo 40 (1.0) Rx - Statine PRA pravastatine ATV atorvastatine ROSU - rosuvastatine JUPITER ROSU 20 60 (1.6) 80 100 120 (2.1) (2.6) (3.1) LDL-C achieved mg/dl (mmol/l) Prévention secondaire ASCOT - Placebo 140 (3.6) LIPID - Placebo 6 WOSCOPS - Rx 160 (4.1) 4S - Placebo 180 (4.7) 200 (5.2) Adapted from Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279 LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435
Risque Facteur de risque
Méta-analyse CTT - 14 essais 90 056 patients A 1 AN - Une baisse de LDL-C de 1 mmol/l (0,39 mg/dl) est associée à : Evénements coronaires - 23% Evénements cardiovasculaires - 21% 50 50 Proportional reduction in event rate (%±SE) 40 30 20 10 0-10 0.5 (19) 1.0 (38) 1.5 (58) Reduction in LDL-C mmol/l (mg/dl) 2.0 (77) Proportional reduction in event rate (%±SE) 40 30 20 10 0-10 0.5 (19) 1.0 (38) 1.5 (58) Reduction in LDL-C mmol/l (mg/dl) 2.0 (77) CTT Collaborators. Lancet 2005;366:1267 1278.
Lower is better... mais sooner is better 60 50 Relative Risk Reduction (%) 40 30 20 10 WOSCOPS LIPID PROSPER ASCOT AF/TEX 4S HPS CARE ALERT ASPEN CARDS LIPS SPARCL 4-D JUPITER 0 0 10 20 30 40 50 60 % Reduction in LDL-C
Efficacité comparée des statines sur le LDL-C L étude STELLAR 0 Dose, mg (log scale) 10 20 40 80 Change in LDL-C from baseline (%) 10 20 30 40 50 X * X X n=485 X n=648 n=634 X Rosuvastatine Atorvastatine Simvastatine Pravastatine 60 n=473 *p<0.002 vs atorvastatin 10 mg; simvastatin 10, 20, 40 mg; pravastatin 10, 20, 40 mg p<0.002 vs atorvastatin 20, 40 mg; simvastatin 20, 40, 80 mg; pravastatin 20, 40 mg p<0.002 vs atorvastatin 40 mg; simvastatin 40, 80 mg; pravastatin 40 mg Adapted from Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152 160
La tolérance en question Cas de rhabdomyolyse mortelle sous statines - Taux semestriels US Reports* database) (AERS Rosuvastatin Worldwide Reports 25 Cerivastatin 25 Reporting Rate Per 1,000,000 US Prescriptions ** 20 15 10 5 0 Fluvastatin Atorvastatin Lovastatin Pravastatin Simvastatin Ezetimibe Rosuvastatin Rosuvastatin AZ global database 20 15 10 5 0 Reporting Rate Per 1,000,000 rosuvastatin prescriptions worldwide -5 03/99-08/99 09/99-02/00 03/00-08/00 09/00-02/01 03/01-08/01 09/01-02/02 03/02-08/02 09/02-02/03 03/03-08/03 09/03-02/04 03/04-08/04 09/04-02/05 03/05-08/05 03/03-08/03 09/03-02/04 03/04-08/04 09/04-02/05 03/05-08/05 09/05-02/06
JUPITER Patients avec LDL-C C < 0,50 g/l Placebo Tout RSV ROSUVASTATINE N=8150 N=8154 P-value vs Placebo LDL-C non < 0.5 g/l LDL-C < 0.5g/L N=4000 N=4154 P-value vs LDL-C non < 0.5g/L Myalgie 3034* 3494 0.015 3708 3308 0.148 Faiblesse musculaire 331 397 0.297 503 304 0.033 Myopathie 49 54 0.817 35 71 0.297 Neuropathie périphp riphériquerique 217 206 0.824 211 203 0.910 Troubles cognitifs 157 179 0.609 246 122 0.048 Dépression 1178 1011 0.125 1205 842 0.015 Anxiété 858 712 0.114 772 660 0.367 Cancer 1259 1190 0.548 1322 1076 0.127 Critère re principal pour 100,000 patients traités s pendant un an ECV majeurs 1183 634 <0.0001 857 443 0.0003 AHA 2009.
22 juillet 2010 Communiqué de Presse La rapport coût/efficacit t/efficacité : l efficiencel Rapport HAS novembre 2009 : efficience des statines Les statines jugées efficaces par la HAS, avec une efficience inégale en fonction du profil des patients La Haute Autorité de Santé publie une nouvelle étude médico-économique centrée sur l évaluation de l efficacité et de l efficience (rapport coût/efficacité) des statines. Celles-ci permettent de diminuer la mortalité toutes causes et de prévenir la survenue des événements cardio-vasculaires. Les différentes statines se distinguent en termes de réduction moyenne du LDL-cholestérol (LDL-c) et de prix, ce qui conduit à privilégier certaines molécules en instauration de traitement en fonction des caractéristiques des patients. L étude médico-économique que rend publique aujourd hui la Haute Autorité de Santé repose sur l'analyse des données médicales et économiques disponibles ainsi que sur la réalisation d'études complémentaires (méta-analyse, modélisation économique). L argumentaire scientifique a été rédigé sur la base de ces éléments en collaboration avec un groupe d experts pluridisciplinaire, puis a été soumis à un groupe de lecture et enfin mis en consultation publique. L étude mise en ligne ce jour a été enrichie par la collaboration avec les experts et les retours de la consultation publique.
HAS 2010 Rapport Efficacité et Efficience des statines Pour une baisse souhaitée du niveau de LDL-c de plus de 40%, seules la rosuvastatine et l atorvastatine permettent d atteindre la valeur cible : - entre 40% et 50%, la rosuvastatine (10, 20 mg) est moins chère que l atorvastatine (20mg, 40mg) pour une efficacité biologique comparable
Cas clinique Un homme de 54 ans conducteur de poids lourd consulte assez régulièrement pour le suivi d une hyperglycémie de découverte fortuite 4 ans auparavant. Initialement à 1.10 g/l il est progressivement passé à des valeurs moyennes de 1,20 g/l favorisées par une prise de poids progressive (divorce un peu difficile). Sur un plan familial sa mère à présenté un diabète tardivement et avait un surpoids (le patient parle de diabète de vieillesse; il est survenu à 65 ans selon les souvenirs du patients). Elle est décédée à 70 ans d un cancer du sein
Suite (1) Il fume 10 cig/j (initialement arrêté à 45 ans puis reprise lors de son divorce il y a 4 ans) Examen clinique; son poids est de 97 kg pour 1m82. La TA est de 148/92. Le reste de l examen est sans particularité Il suit déjà un régime hypocholestérolémiant de façon satisfaisante quand il est chez lui mais pas dans son travail (mange au restaurant) et se dit «peu porté sur le sucre» La consommation d alcool est occasionnelle (lors des ses repos) environ 40 g/j dans ce cas Il fait un peu d exercice physique (jardinage et un peu de manutention)
Suite (2) Lors de la consultation il revient avec le bilan biologique prescrit CT 2.34 LDL 1.70 g/l HDL 0.34 g/l Tg 1.90 g/l Glycémie 1.85 g/l mais reconnait qu il n a pas fait attention la veille (anniversaire de son fils), Hémoglobine glyquée 6.9% Clearance calculée 90 ml/mn. Pas de microalbuminurie Il reconnait lors de cette consultation qu il ne veut pas dire à son employeur qu il est diabétique de peur d être licencié
Quelle proposition thérapeutique? Lors de la consultation il revient avec le bilan biologique prescrit CT 2.34 LDL 1.70 g/l HDL 0.34 g/l Tg 1.90 g/l Statine? Fibrate? Une combinaison? Autres?
Seuil/objectif pour le LDL-cholest cholestérol Seuils de LDL Prévention primaire Zéro FdeR 2,20 g/l Un FdeR 1,90 g/l Deux FdeR 1,60 g/l Trois FdeR 1,30 g/l Patients à haut risque 3 catégories de patients 1,00 g/l Diabète et plus de deux facteurs de risque
FdeR pris en compte pour les seuils de LDL-c c en prévention primaire chez le diabétique 50 ans ou plus chez l homme 60 ans ou plus chez la femme ATCD familiaux de coronaropathie précoce infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans / 65 ans chez le père / mère ou chez un parent / parente du 1 er degré Tabagisme actuel ou < 3 ans HTA permanente traitée ou non HDL-c inférieur à 0.40 g/l Microalbuminurie HDL-c supérieur à 0.60 g/l
Traitement par statine. Objectif LDL< 1 g/l Il est traité et normalisé par simvastatine 40 mg Le bilan sous traitement montre: LDL: 0.82 g/l, HDL: 0.37 g/l, Tg: 1.52 g/l
L annonce du verdict... Votre anomalie est héréditaire il faudra prendre le médicament toute votre vie Le traitement doit être pris toute votre vie sinon le cholestérol remontera tout de suite Le traitement est à vie si vous voulez éviter l accident de votre père Le traitement est prolongé, nous verrons en fonction des résultats Le traitement est prolongé mais le risque d effet secondaire est dérisoire Plus longtemps vous prendrez le médicament plus longtemps vous serez protégé
J ai mal aux muscles Un deuxième bilan confirme les bons résultas lipidiques LDL: 0.92 g/l, HDL: 0.37 g/l, Tg: 1.65 g/l Il est toujours traité et par simvastatine 40 mg depuis un an et demi Il se plaint de douleurs diffuses apparues depuis 2 mois. Les CPK sont normales.
Facteurs de risque de douleur musculaire sous statine Age élevé Sexe féminin Posologie élevée Absence de titration* Insuffisance rénale Maladie musculaire sous jacente** Association médicamenteuse * posologie élevée d emblée, ** hypothyroïdie
Muscle et statine CAT préventive Dosage systématique des CPK avant prescription: inutile (sauf cas particuliers) Éviter ou surveiller ++ les associations médicamenteuses Débuter par de petites doses surtout chez les sujets à risque Interrogatoire: base de la surveillance Prudence ++ en cas de maladie musculaire ou d ATCD d intolérance à un hypolipidémiant
Suite (4) Après 7 mois sans consulter (soucis personnels) et avec arrêt de tout ses traitements, le patient revient car il a ressenti une gêne dans le bras droit (baisse de la force en conduisant son camion) survenue une semaine auparavant L examen neurologique est normal CT 3.34 g/l LDL non calculable HDL 0.24 g/l Tg 6.90 g/l Glycémie 1.95 g/l Hémoglobine glyquée 9.9% Clearance calculée 80 ml/mn.
Jusqu où allez dans la réduction Les essais thérapeutiques montrent que la réduction des FDR CV entraîne «toujours» un bénéfice Hypothèse d un bénéfice jusqu aux valeurs «préhistoriques» PA = 110 / 70 Cholestérol total = 3,2 mmol / l IMC = 22 Law, BMJ 2002
Conclusion sur les dyslipidémies Instauration d'un traitement pharmacologique qu'après mise en place d'un traitement diététique +++ peut permettre d'éviter un traitement médicamenteux. Nécessite une forte motivation du prescripteur et du patient. Etudes de prévention cardio-vasculaire ont montré le bénéfice associé à la prescription des hypocholestérolémiants réduction des évènements coronaires majeurs, des évènements cérébro-vasculaires ischémiques, des décès cardiaques voire de la mortalité totale Concernant les fibrates, le gemfibrozil à lui aussi montré un bénéfice sur la réduction de la morbidité
Conclusion générale : maîtrise des facteurs de risque CV Arrêt du tabac Réduction de la consommation d'alcool Réduction de la surcharge pondérale Pratique d un exercice physique régulier Réduction des apports sodés et des AG saturés Augmentation des apports en fruits et légumes