Prise en charge nutritionnelle en dialyse De la théorie à la pratique R. AZAR CH DUNKERQUE
Introduction La dénutrition protéino-énergétique (protein-energy wasting PEW) est un des indicateurs de risque de mortalité les plus forts chez les patients en IRC. Marqueur de morbidité et d altération de qualité de vie Dénutrition protéino-énergétique = taux d albumine, cholestérol ou préalbumine bas + diminution de la masse musculaire = sarcopénie + diminution de la masse corporelle = perte de Poids + diminution des ingesta protéiques et énergétiques
Evaluation du statut nutritionnel en hémodialyse Il n y a pas un seul marqueur permettant d évaluer de manière complète et indiscutable le statut nutritionnel. Le marqueur idéal: Prédire le pronostic, facile à réaliser, indépendant des autres facteurs pouvant influencer l état nutritionnel, reproductible et peu coûteux. Utilisation d un ensemble de paramètres anthropométriques et biochimiques Evaluation régulière systématique, avec une attention particulière en cas de pathologies intercurrentes. Evaluation globale : Dépression, qualité du sommeil, qualité de vie.
Outils du Diagnostic Evaluation diététique Index de Masse Corporelle (BMI) Evaluation Subjective Globale (SGA) Données anthropométriques npna Albumine et préalbumine Cholestérol Investigations techniques: impédancemétrie, hand grip test, DEXA
Evaluation Diététique Tout patient dialysé doit pouvoir accès à une consultation diététique effectuée par un(e) diététicien(ne) qualifié(e). La première consultation diététique devrait avoir lieu le 1 er mois de l HD. Conseils individualisés :entretiens oraux et recommandations écrites. Pour les patients stables < 50 ans: évaluation/ 6 mois; > 50 ans: /3 mois; en tenant compte de l ancienneté en HD: < 5 ans: /6 mois; > 5 ans: / 3 mois. Les patients hospitalisés seront évalués en moins de 3 jours, une fois par semaine jusque rétablissement d un état stable puis suivi mensuel. Les patients dénutris seront évalués et conseillés plus fréquemment jusque l amélioration de leur état.
Effet du conseil diététique sur l albuminémie Etude contrôlée, randomisée. Suivi de 6 mois % 60 50 40 30 * * * Diet (n = 52) Control (n = 31) 20 10 0 <2.5 g 2.5-5 g >5 g Effet indépendant de la CRP * p<0.001 Leon JB et al. J Ren Nutr 2001
Autres mesures cliniquement utiles Urée et créatinine prédialytique: influence de la dose de dialyse. Index de créatinine: ( taux de génération de créatinine) : excellent reflet de la masse musculaire; indicateur de survie à long terme. ( Canaud, NDT; 1995 ) Bicarbonates sériques: mesurés 1 fois/mois. Taux prédialytique de milieu de semaine doit être maintenu à 22-27 mmol/l. Malnutrition Inflammation Score (MIS) # SGA : tous le 6 mois. Phosphorémie: reflet des apports alimentaires protidiques. Dose de dialyse adéquate.
Impédancemétrie multifréquence (BIA): permet de définir la masse extracellulaire (eau et masse grasse) et masse cellulaire métaboliquement active. Les variations de l hydratation limitent la précision de la BIA. Corrélation entre une diminution de l angle de phase et la mortalité. ( Maggiore, Kidney Int; 1996) Force de préhension (Hand Grip): Evalue la force musculaire fortement liée à la masse maigre déterminée par DEXA; est le facteur le plus relié à la dénutrition définie par le SGA. Important facteur pronostique indépendant de la CRP et de l albumine. (Wang, Am J Clin Nutr; 2005 ) A utiliser plus souvent dans l évaluation clinique ++++
Dénutrition protéino énergétique La dénutrition protéino énergétique liée à l insuffisance rénale associe diminution de la masse maigre et des réserves en protéines et/ou baisse des réserves énergétiques. L apport insuffisant en calories et en protéines n est pas la seule cause de la dénutrition associée à l insuffisance rénale L inflammation, les désordres métaboliques et endocriniens, l inactivité physique, les troubles cardiaques jouent aussi un rôle
Dénutrition et risque de mortalité chez les patients en IRC dialysés Kalantar-Zadeh ; Nature Rev Nephrol ; 2011
Kovesdy CP. Sem Nephrol; 2009
Protein intake (g/kg body weight/day) and 30-month survival rates in a prospective French cohort of patients on hemodialysis between June 2007 and December 2009 (n = 3,000 patients, adjusted for age, gender, serum albumin, body mass index, cardiovascular history, diabetes). D Fouque; J Ren Nutr; 2011
Dénutrition: le rôle de l inflammation L insuffisance rénale est associée à un état d inflammation chronique plus fréquent dans les stades avancés de l IRC et en dialyse L inflammation chronique participe à l athérosclérose et aggrave les lésions vasculaires L inflammation chronique aggrave la dénutrition Majore l anorexie Est associée à l insulino résistance Favorise le catabolisme protéique
Inflammation chronique Cytokines Augmentation de l activité Ubiquitine Résistance à l insuline Augmentation de la dépense énergétique Baisse de l appétit Protéolyse (+) Anabolisme (-) Baisse de la synthèse protéique Amaigrissement
Effets délétères de l inflammation chronique Dénutrition - Atteinte de la masse et de la différentiation musculaire squelettique: Activation du NF-κB par suppression du MyoD. Stimulation de la voie ubiquitine-protéasome. - Réduction des ingesta : Suppression de l appétit. Inhibition de la vidange gastrique et de la motilité intestinale. Cœur - Accélération athérogénèse. - Instabilité de la plaque. - Effet myodépresseur direct. - Augmentation de la déposition des cytokines et protéines inflammatoires dans les parois vasculaires. - Diminution du nombre des myocytes. - Fibrose myocardique. - Hypertrophie cardiaque. - Activation thromobogénèse. - Dysfonction endothéliale.
Effet catabolique de la dialyse Flux sanguin à travers la membrane Perméabilité de la membrane Biocompatibilité de la membrane Intensité de la perte en nutriments Pureté du dialysat qui influence le sd inflammatoire En HD Perte de 4 à 12g d AA, 20 à 50 g de sucre, le catabolisme protéique (musculaire) augmente de fait de 20 à 30 g par séance
Techniques de dialyse et dénutrition Les membranes à haut flux favorisent les pertes en AA, vitamines et micro-éléments bien que meilleures pour l épuration des moyennes molécules HDF post dilution (- 25 g de protéines /séance! pour certains HD) Pertes difficiles à compenser par les apports alimentaires! Le gradient thermique perdialytique augmente la dépense énergétique de repos La dialyse peut augmenter les pertes énergétiques de repos de 30% Fouque, J Ren Nutr 2011 Ikizler, JASN 1996
L acidose métabolique, facteur de dénutrition protéino-énergétique Yi-Wen Chiu; Seminars in Nephrology; 2009
Recommandations chez les dialysés K-DOQI Apports : Energie: 30-35 kcal/kg/j 1.2 g/kg/j protéines HD; 1.3 g/kg/j en DP En réalité (23 kcal/kg/j et 0.96 g/kg/j dans l HEMO study)
Prévention et traitement de la dénutrition Pré-requis à l intervention nutritionnelle : Surveillance régulière de l état nutritionnel Recherche et traitement d une affection intercurrente ou de toute autre cause de dénutrition Correction d une acidose métabolique (bicarbonates 22 24 mm avant HD) Evaluation des ingesta Mise en place d un conseil diététique régulier ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nutr 2009
Support nutritionnel et hémodialyse: Comment atteindre l objectif nutritionnel? Conseil diététique Supplémentation orale Nutrition parentérale perdialytique Nutrition entérale Degré de dénutrition Apports alimentaires spontanés Compliance du patient
Que faire? Chez l hémodialysé Repérer les patients dénutris/ à risque Compléments oraux : peu onéreux, efficaces X 2 à 3/J ; vers 16 h et avant le coucher (+ 7-10kcal/kg/j + 0.3-0.4g/kg/j de protéines) Repas pendant la séance/ CNO +++ Nutrition entérale Nutrition parentérale perdialytique
Compléments nutritionnels oraux Hémodialysés adultes, non diabétiques BMI<20 albuminémie <40 g/l: - Groupe contrôle: conseil diététique - Groupe traité: CNO, 500 kcal & 15 g protéines en fin d HD pendant un mois Sharma M, J Renal Nutr 2003
Que faire? Chez l hémodialysé Apports de CO pendant la séance d HD Observance améliorée et contrôlée Améliore l anabolisme protéique musculaire Lutte contre la perte per dialytique de protéines et AA Evite de puiser dans les réserves (muscle) Améliore la survie +++ + 15 % chez les patients avec albumine < 35 g/l recevant des CO pdt la séance (Lacson; AJKD 2012 ) Diminue de 20 % le nombre des hospitalisations (Cheu ; CJASN, 2013) Compliance et lassitude à long terme, complément et non substitut aux repas
Que faire? Chez le patient en HD? Nutrition Parentérale PerDialytique Efficace chez les patients malnutris non compliants ou intolérants à l administration de CO (40% des patients) car pas de meilleure efficacité de NPPD+CO 500 à 1200 kcal (lipides + glucides), 13 à 50 g de protéines 4h à débit constant, adapter l UF Amélioration du statut nutritionnel chez 60% des patients Recommandée si apports journaliers > 20 kcal/kg/j et 0.8 g/kg/j, sinon résultats insuffisants Baisse de la mortalité Etude FineS
Support nutritionnel CNO 300->400 kcal/dj 15-25 g de protéines (formules standard) 5-10 kcal/kg/d 0.4-0.6 g prot/kg/d NPPD 800-1200 kcal/hd 5-8 kcal/kg/jour (glucose+lipides) 0.2-0.4 g AA/kg/d CNO et NPPD permettent d atteindre les objectifs nutritionnels lorsque les ingesta sont 20 kcal & 0.8 g protéines/kg/j
Kalantar-Zadeh ; Nature Rev Nephrol ; 2011
Avantages / Inconvénients NP et NE Nutrition Entérale Avantages Plus physiologique Plus facile à mettre en œuvre Moins invasive Moins de complications infectieuses Moins coûteuse que la NP (en moyenne 3 euros pour 1000Kcal) Sur le plan métabolique préserve mieux la trophicité et la fonctionnalité de la muqueuse intestinale Inconvénients Troubles digestifs (vomissements, diarrhées ) sont possibles. Nutrition Parentérale Perdialytique Troubles de l assimilation des éléments nutritifs administrés par voie orale/entérale sont évités Aucune restriction supplémentaire n est imposée au patient Le temps de dialyse est optimisé La nutrition ne peut avoir lieu que pendant la dialyse Les volumes qui sont tolérés Le coût (en moyenne 15 euros pour 1000Kcal) Perte de la trophicité, des fonctions d absorption et de barrière du tube digestif
Suppléments protéiques Supplémentation en AA essentiels (12 g/j) AA à chaînes ramifiées préférés Permet d augmenter : Poids sec, MM, MG Albuminémie Ingesta protéiques et énergétiques
Androgènes 6 mois de décanoate de Nandrolone (10mg/semaine) MG, MM Bonne tolérance Recommandations de l EDTA Nandrolone proposée 3 à 6 mois chez les patients HD souffrant de malnutrition sévère résistant à une intervention nutritionnelle optimale
Effets des techniques dialytiques Augmentation de la prise alimentaire (calorique et protidique) à 6 et 12 mois Ttt de sauvetage chez les dénutris instables ou en cas d échec de l apport nutritionnel
La sédentarité diminue l espérance de vie Des sujets âgés Des patients incidents en dialyse 795 pts sédentaires, 60 ans, 11% décès 1469 non sédentaires, 57 ans, 5% décès cohorte 1861 sujets de 70 ans, suivi 18 ans Stessman, Arch Intern Med 2009 O Hare, Am J Kidney Dis 2003
Quel traitement de la dénutrition? D après N. Cano
Résumé-1 Le conseil diététique, les compléments oraux et la NPPD sont capables d améliorer l état nutritionnel, indépendamment de la CRP La NPPD est indiquée chez les patients hémodialysés dénutris non compliants aux compléments oraux L étude FineS a montré que l augmentation des concentrations sériques de préalbumine > 30 mg/l pendant les 3 premiers mois de supplémentation nutritionnelle était associée à un doublement de la survie à deux ans
Résumé-2 L exercice améliore l efficacité du support nutritionnel et est recommandé dans les EBPG Chez les patients ne répondant pas au support nutritionnel deux traitement adjuvants sont proposés dans les recommandations européennes : androgènes (en l absence des CI habituelles) dialyse quotidienne
Conclusions-1 Importance cruciale du dépistage et du monitoring du statut nutritionnel Prévention et traitement précoces! La dénutrition protéino-énergétique est un facteur de risque à dépister et traiter chez les patients en IRC : la mortalité à court terme est élevée Cette dénutrition est plurifactorielle Se méfier des régimes hypophosphotémiants et donc hypoprotidiques francs
Conclusions-2 Bien que l augmentation des apports protéiques augmente celle du phosphore, le bénéfice du maintien d un bon statut nutritionnel est bien supérieur à celui du risque de l hyperphosphatémie Savoir proposer des aliments proposant le meilleur rapport apport protéique et énergétique élevé/phosphoré limité ( < 12 mg/g ): Rôle fondamental de l ETP et du diététicien ;-) Ne pas négliger les apports alimentaires per dialytiques (collation, CNO) Correction d une acidose métabolique (Bicarbonate Na: 3 g/j) Approche multimodale des modalités de renutrition Place grandissante de l activité physique
Chariot anniversaire en dialyse ( hier soir 19h30 )