INTRODUCTION Une mutuelle ou société mutualiste est une association à but non lucratif qui offre à ses membres, appartenant à une même branche professionnelle, un système d'assurance ou de prévoyance volontaire. Les premiers apparitions des mutuelles reviennent au mouvement social français par son ancienneté,on trouve une référence à une société de secours mutuel dès l an 1319, la mutualité a contribué au développement de la protection sociale dans le domaine de la santé et, peu à peu, des retraites sur la base de pratiques démocratiques et en opposition aux modèles assurantiels : les cotisations étant forfaitaires, voire proportionnelles, aux revenus et non établies en fonction du risque propre à l assuré. Les premières mutuelles se développent avec la révolution industrielle, vers 1820. En 1848, 2 000 sociétés regroupent en France 250 000 sociétaires qui, avec leur famille, représentent 1,6 million de personnes. En raison de la loi Le Chapelier (1791) qui interdit toute «coalition», le monde du travail n a pas le droit de s organiser : il le fait toutefois dans le cadre des sociétés de secours mutuel qui prennent en charge obsèques et maladies, tout en menant des luttes revendicatives, telles que la révolte des Canuts à Lyon. En 1852, Napoléon III définit un nouveau type de groupement dans un but d intégration sociale. Ces «sociétés approuvées» bénéficient de nombreux avantages, mais au détriment de leur vie démocratique : elles sont dirigées par des membres bienfaiteurs, les notables, qui ne reçoivent aucune prestation, mais les adhérents n y ont plus de responsabilité. Elles recrutent sur la base géographique de la commune où se rencontrent toutes les classes sociales et, loi Le Chapelier oblige, n ont pas le droit de se regrouper ; les débats politiques y sont interdits. En 1870, sur 5 700 sociétés existant en France, 4 200 sont des sociétés approuvées qui réunissent 670 000 personnes encadrées par 110 000 membres bienfaiteurs. Cette «mutualité impériale» représente un instrument de 1
contrôle social des riches sur les pauvres, tout en contribuant à la médicalisation du pays par le biais de pratiques paternalistes. La mutualité se tient à l écart de la Commune, puis s adapte à la troisième République. Tout en continuant de s affirmer apolitique, elle se rapproche du solidarisme de Léon Bourgeois qui défend la liberté de l individu face à l Etat en estimant que ce dernier doit aussi le protéger. Léon Bourgeois est un des pères de la Charte de la mutualité de 1898 qui supprime le décret de 1852. Les mutualistes peuvent désormais mener librement leurs activités, pourvu qu elles soient bien gérées, et se regrouper à tous les niveaux. En 1902, ils créent la Fédération nationale de la mutualité française FNMF. Dans ces années, l Etat élabore un système de retraites ouvrières et paysannes ROP dans lequel les mutualistes craignent d être marginalisés. Instaurées en 1910, les ROP sont immédiatement frappées par la guerre. En une quinzaine d années, la mutualité élargit son implantation sur la base d une symbiose avec les valeurs de la République radicale. Prônant la collaboration entre les classes, la mutualité croit pouvoir résoudre à elle seule la «question sociale». En 1914, avec ses 3,5 à 4 millions d adhérents, elle est dix fois plus puissante que la Confédération générale du travail. Mais seul un dixième de la population française adhère à une société de secours mutuel. La Grande Guerre dissipe les illusions des mutualistes : les besoins sociaux résultant du conflit exigent en effet une réponse d ensemble de la collectivité. Il leur faut composer avec l Etat. Cette révolution idéologique est confortée par les discussions relatives au projet d assurances sociales collectives et obligatoires, inspiré du modèle allemand, qui s ouvre en 1920. En 1923, la FNMF se prononce en sa faveur, tout en se battant pour y obtenir toute sa place dans sa gestion future : la Fédération est prête à coopérer avec l Etat à condition que ses intérêts soient préservés. Les assurances sociales constituent une forme nouvelle de solidarité institutionnalisée et élargie, destinée aux salariés les plus modestes. En 1930, le système est mis au point sur la base d un équilibre complexe entre l Etat et les différents acteurs sociaux : mutualité, patronat, syndicat. La mutualité se renforce 9,8 millions d adhérents en 1938 et 2
s implique activement dans les assurances sociales, tout en continuant de critiquer leur caractère obligatoire. Cet engagement contribue à sa bureaucratisation : elle touche beaucoup plus grand nombre de personnes, mais essentiellement par la voie administrative et au détriment de la sociabilité et des solidarités de proximité qu elle a jusqu alors mises en œuvre. Durant la Seconde Guerre mondiale, la mutualité soutient la Charte du travail jusqu en 1943, avant de renouer avec sa neutralité traditionnelle. L instauration de la Sécurité sociale à la Libération la déstabilise. Après avoir craint de devoir disparaître devant cette forme de protection sociale obligatoire étendue, elle s y adapte peu à peu et en devient le meilleur défenseur. Cette transformation est due pour beaucoup à l émergence de puissantes mutuelles de fonctionnaires et d enseignants, ainsi qu à la montée en puissance de la mutualité d entreprise à partir des années 60. En 1967, la mutualité abandonne la notion, désuète, de neutralité pour adopter celle, plus ouverte, d indépendance, et se veut désormais un mouvement social à part entière. Dès lors, elle se rapproche des organisations syndicales ouvrières tout en se méfiant de plus en plus de la montée en puissance des compagnies d assurances dans le champ des retraites puis de la maladie depuis la décennie 1970. Aujourd hui, un Français sur deux est adhérent à une mutuelle, mais dans le contexte de la grave crise vécue par la Sécurité sociale, deux questions se posent à la mutualité : faire face aux compagnies d assurances, dans le cadre d une Europe largement libérale, tout en maintenant une vie démocratique dans ses groupements, de moins en moins nombreux et toujours plus vastes. Le système mutualiste au Maroc n est apparu qu avec le Protectorat. Les premières mutuelles ont été créées pour satisfaire les besoins du personnel de la nouvelle administration du Protectorat français. Historiquement, l assurance mutuelle a été introduite par les colons, elle était représentée par trois caisses relevant de la caisse centrale d Alger et garantissant surtout la mortalité de bétail et la grêle. 3
A l indépendance, les agriculteurs marocains des caisses régionales marocaines se constituèrent pour fédérer au sein de la MAMDA, Mutuelle Agricoles Marocaine d Assurance. En 1969, et afin de prendre en charge des risques non agricoles des paysans, la Mutuelle Centrale Marocaine d Assurance fut créé. Au Maroc la mutuelle est régie par Le Dahir n 187-57-1 du 12 Joumada II 1383 (14 Novembre 1963) portant statut de la Mutualité au Maroc, selon l Article premier : «Les sociétés mutualistes sont des groupements à but non lucratif qui, au moyen de cotisations de leurs membres, se proposent de mener dans L intérêt de ceux-ci ou de leur famille, une action de prévoyance, de solidarité et D entraide tendant à la couverture des risques pouvant atteindre la personne humaine» Ainsi Le Décret Royal n 249-66 du 18 juin 1966 fixant la constitution et les attributions du Conseil Supérieur de la Mutualité. En France l Article L111-1 du code de mutualité Modifié par Ordonnance n 2010-462 du 6 mai 2010 - art. 1 donne la définition suivante : «Les mutuelles sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif. Elles acquièrent la qualité de mutuelle et sont soumises aux dispositions du présent code à dater de leur immatriculation dans les conditions fixées par décret en Conseil d'etat. Elles mènent, notamment au moyen des cotisations versées par leurs membres, et dans l'intérêt de ces derniers et de leurs ayants droit, une action de prévoyance, de solidarité et d'entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts, afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l'amélioration de leurs conditions de vie.» Le système de santé marocain est confronté à une multitude de problèmes liés essentiellement à la double transition démographique et sanitaire, à l insuffisance de la dotation du secteur et à l inquiété dans le financement des soins. Le financement collectif de la santé ne concerne que 41% des dépenses 4
globales de santé. Seuls 5 millions de Marocains bénéficient d une couverture médicale alors que l reste de la population se rabat sur le certificat d indigence et ce malgré un système de couverture social est mis en place depuis 40 ans. Pour parer à ces dysfonctionnements et pour améliorer la santé de la population et lui assurer l égalité dans l accès aux soins, les pouvoirs publics ont entamé un énorme chantier de réforme portant sur la couverture médicale et le financement de la santé. La couverture médicale de base a pris corps, au niveau législatif en novembre 2002, mais avait alimenté de fécondes réflexions tout au long des années 90. En effet, après l épreuve du plan d ajustement structurel et dans le sillage du désengagement de l état,le secteur de la santé s est trouvé sous équipé sous financé et capable de contenir la pression sociale de la population sur le secteur 1. La couverture médicale de base est parmi les réponses au déficit des indicateurs sociaux dans le domaine de la santé. elle a pour objectif d élargir l accès des populations défavorisés aux soins de santé de base et le renforcement de la protection sociale par la mise en place d un régime d assistance médicale aux économiquement faible (RAMED) et d un régime d assurance maladie obligatoire (L AMO) C est dans le respect de ces fondements qu un comité interministériel composé de la primature, des ministres de la santé, des finances et d emploi du secrétariat générale du gouvernement et des organismes gestionnaires (caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Social de la caisse Nationale de la sécurité sociale) a œuvré pour donner enfin naissance pris pour l application de cette loi. 1-www.santé.gov.ma/smsm/ /place_amao.htm 5
Chapitre1 : Analyse de la situation spécifique du système mutualiste Marocain Section1 : LE SYSTEME MUTUALISTE MAROCAIN : Selon le dictionnaire de l académie française le mot mutualité signifie groupement fondé sur l idée d solidarités en vue d une organisation sociale de la prévoyance et dont chaque membre s assure et assure l autre membre contre les risques de chômage, de maladie, contre les dommages agricoles, etc. 1- les Sociétés Mutualiste et leur Fédération Les premiers mutuelles ont été créées pour satisfaire les besoins du personnel de la nouvelle administration du protectorat Français : (mutuelles de la police 1919 mutuelle des douanes en 1928, mutuelles des poste et télécommunications (P.T.T) en 1946, en tant que mutuelles sectorielles, mutuelles des fonctionnaire au Maroc (O.M.F.A.M) en 1929, et mutuelle générale des personnel des administration publiques (MG.PAP) en 1946 en tant que mutuelles à caractère général). Après l Indépendance, le mouvement mutualiste dans le secteur public a été renforcé par la création d autres mutuelles (en 1958 mutuelles des forces armées royales, en 1963 mutuelles de l éducation nationale, en 1976 mutuelles des forces auxiliaires.) Ces mutuelles qui ont un statut d association privée sont régies actuellement par la loi du 12 novembre 1963 (dahir n 1-57.187) qui a institué le cadre juridique de la mutualité marocaine. Elle assure la couverture sanitaire à environs 3100.000 bénéficiaires et regroupent ensemble 1000.000 d adhérents et disposent d une fédération appelée caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) ayant 6
pour rôle la coordination des activités relatives au «secteur commun tendant à la couverture des dépenses de soins de santé des adhérents 1. Ainsi la CNOPS est appelée notamment à : Recevoir la cotisation patronale (l Etat, collectivités locales, établissements des frais de soins). De plus que : Payer au producteur de soins dans le cadre du tiers payant les frais des soins dispensés aux adhérents. Procéder à l immatriculation des adhérents. Les mutuelles interviennent aussi pour : La gestion en collaboration avec la CNOPS d une partie du secteur commun en assurant notamment : Le recouvrement des cotisations salariales, Le traitement des dossiers d adhésion et remise des cartes Le paiement des prestations de soins ambulatoires la création des œuvres sociales au sein du quelles, sont dispensés des soins et services servis directement aux adhérents. La création et la gestion des caisses complémentaires Ex : Caisse complémentaire de décès (CCD) 1. 1-www.insurance-mutuals.org/AISAM-ACME_cogress_2006_yacoubi2_fr 7
2-La Caisse Nationale des Organismes de Prévoyances Social en Mouvement La loi 65-00 instituant la couverture médicale de base a confié à la caisse nationale de organismes de prévoyance sociale la gestion de l assurance maladie obligatoire pour les salariés et retraités du secteur public (état, collectivités locales et établissement public) cette mission qui réactualise les principes de la mutualité tels que définis dans le dahir de 1963,est au fond une reconnaissance du rôle joué par la caisse depuis 1919,date de la création de la premier mutuelle publique au Maroc. La CNOPS recouvrait la cotisation patronale et assurait le risque lourd (hospitalisations et affections de longue durée ainsi les accords préalables), quant aux mutuelles, elles recouvraient les cotisations salariales et s occupaient des soins ambulatoires pour le compte du régime de base, en plus d une couverture complémentaire ainsi que des œuvres sociales. Dans le sillage des réformes engagées depuis 1997, la CNOPS a été réellement, depuis le démarrage de l AMO, mise sur les rails des réformes institutionnels, financières et internes. Le tour de table du conseil d administration et le rôle du directeur de la CNOPS ont changé dans le sens du renforcement du rôle d l état et du management opérationnel. Les ressources financières ont été regroupées au sein de la CNOPS pour en assurer une meilleure péréquation. La caisse est désormais soumise à plusieurs contrôles et bien plus, la vision t les perspectives d évolution de la caisse ont toutes été tracées dans un plan d action stratégique intégré avec les mutuelles 2006-2009 2. 2-Conférence Nationale sur l économie sociale au Maroc-Rabat 15/11/2007 8
La CNOPS est le seul assureur au Maroc à avoir «osé» généraliser la prise en charge des actes de biologie. En 10 mois le nombre de laboratoires conventionnés est passé de 5 à 180 centres. La caisse a mis une seule condition : la prise en charge concerne les actes de biologie dépassant le B60, l extention a touché le laser et l angiographie rétinienne et la CNOPS compte mettre dans cette escarcelle tous les actes couteaux pour les assurés. La CNOPS et son «alter-amo», la CNSS ont sous l égide de l ANAM, consenti des revalorisations conséquentes sur les tarifs de l oncologie, de l accouchement, de la césarienne, de la cataracté et de l amygdalectomie et généralement sur l ensemble de la tarification nationale de références. De même, la caisse s est alignée sur la tarification nationale de référence pour tous les actes anciennement soumis à un tarif de responsabilité sauf pour les consultations (arrêté à 40 dh le généraliste et 80 le spécialiste), le dentaire (arrêté à10 dh) et la lunetterie (850 dh) pour lesquels elle préfère un relèvement de tarif progressif et prudent 1. 1-www.cepes.es/média/ l/ponencia_el_sector.mutualista_marroqui_2007.ppt. 9
3 -Principes du Système Mutualiste Marocain. Le système mutualiste marocain est guidé par les principes suivants : La liberté du choix : cette liberté accordée aux fonctionnaires se manifeste par : La possibilité de se grouper et créer une structure sanitaire du groupe et La faculté d adhérer à une mutuelle ou rester en dehors du système La solidarité entre tous les adhérents sur la base de l équité et l égalité. Le but non lucratif des sociétés mutuelles où mutualiste et de leur fédération en l occurrence la CNOPS. La gestion démocratique du système par les adhérents eux-mêmes en procédant à l élection des organes de décision. La gestion autonome des affaires des mutuelles avec un contrôle peu contraignant de l Etat qui veille 1 : 10
Section 2 : Place actuelle de la mutualité dans le système de santé marocain Toutefois, au respect de la législation régissant les activités mutualistes et à l équilibre financier du système (solvabilité). Grâce aux mutuelles et à leur union (CNOPS) ; le Maroc a acquis une expérience non négligeable dans le domaine de la couverture du risque maladie et des milliers de marocain ont pu faire face à ce risque soit dans le cadre de l assurance maladie, soit au sein des unités mutualistes de production de soins et de service 1. 1- Place du secteur commun : rôle d assureur Le régime de base de la couverture médicale mutualiste est assuré sous l appellation «secteur commun» qui représente le volet «assurance maladie permettant aux adhérents de faire face aux risques maladie et aux charges de maternité ce régime couvre au sein de huit mutuelles de la CNOPS Les prestations services aux adhérents et leur ayants droits par le secteur commun sont réparties en deux types prise en charge des frais par le tiers payant (soins tiers payant) et remboursement des frais (soins ambulatoires). 1.1 -Soins Tiers Payant Par le régime du tiers payant, la fédération des mutuelles (CNOPS) se substitue à la place des adhérents vis-à-vis des productions de soins (hôpitaux publics, cliniques privées au Maroc et à l étranger et prend en charge les frais de soins et de maternité 1. 1.2 -Soins Ambulatoires Les dépenses de santé dites soins ambulatoires représentent la deuxième formule par laquelle les mutuelles interviennent dans l assurance maladie qui permet à l adhérent d être remboursé, selon le tarif de responsabilité des frais dépensée pour se faire soigner. 11
Il s agit d une capacité financière considérable au service des professionnels de la santé et au service des adhérent qui bénéficient également des prestations des œuvres sociales mutualistes. 1-www.insurance-mutuals.org/AISAM-_cogress_2006_yacoubi2_fr ACME_cogress_2006_yacoubi2_fr 2-les œuvres sociales mutualistes Pour faciliter l accès aux soins au profit des mutualistes en levant l obstacle que constitue l avance des frais financière,les mutuelles ont procédé, dans le cadre des textes législatifs et réglementaires en vigueur à la création et à la gestion des unités de production de soins et services, ayant pour rôle également la régulation du marché de la santé et le développement de la culture sanitaire (ex : les soins dentaire) ces unités appelées œuvres sociales sont composées,pour les huit mutuelles de la CNOPS de : * Six cliniques de chirurgie * Quatre-vingt-treize cliniques dentaires * Un centre d hémodialyse * Un laboratoire d analyse médicale * Un centre de consultation * Un centre optique * Un centre de diagnostic (endoscopie, échographie, angiographie radio panoramique etc..) * Un centre de diagnostic, psychopédagogique pour handicapés mentaux, une pharmacie 1. 12
Chapitre 2: Défi des réformes en cours : de la généralisation du système mutualiste vers l'assurance maladie obligatoire Le système mutualiste marocain est demeuré facultatif jusqu'à une date récente, et plus exactement en 1999, année au cours de laquelle le législateur marocain a adopté la loi du 31 Octobre 1999 obligeant les administrations et les collectivités locales de faire procéder à l'adhésion obligatoire à une mutuelle des fonctionnaires et agents non affiliés au régime mutualiste. Cette loi vise la généralisation du système mutualiste à tous les fonctionnaires du secteur public, étant donné que 20 % de ces agents de l'etat, actifs et retraités, sont restés en dehors de toute couverture sanitaire malgré l'ancienneté du système mutualiste marocain et les divers avantages servis par les mutuelles. A cet effet, 300000 nouveaux adhérents vont regagner les rangs du million d'adhérents ce qui porterait le nombre des bénéficiaires des prestations et services de l'ensemble des mutuelles à 4 300 000, soit 15 % de la population marocaine. Cette initiative constitue le premier pas de la réforme du régime de la couverture du risque-maladie, partie intégrante du système de la sécurité sociale qui figure parmi les priorités du gouvernement du Maroc appelé à moderniser son système de protection sociale. Dans cette stratégie, il a été élaboré un projet de loi visant l'institution d'un régime d'assurance maladie obligatoire qui permettra à toute personne solvable (les salariés des secteurs public et privé) l'accès aux soins de base dans des conditions financières favorables. Cette mesure sera accompagnée d'un autre régime d'assurance médicale aux économiquement faibles RAMEF, destiné à 13
satisfaire les besoins en soins chez les démunis et les couches sociales qui ne peuvent accéder au régime d'assurance maladie. Mais, les mutuelles sont-elles capables de suivre et de s'adapter avec les réformes en cours, ou envisagées, tout en redressant leurs situations et faiblesses? Dans un pays en voie de développement où la couverture sanitaire a toujours été considérée comme un privilège de certaines couches sociales qui ne dépassent guère 15% de la population, le système de la mutualité a toutes les chances de participer au bien-être des citoyens marocains en consolidant les acquis des bénéficiaires actuels et en étendant leurs prestations à d'autres couches non encore couvertes. La mutualité marocaine dont l'existence remonte à près d'un siècle fait partie désormais du patrimoine culturel national et représente une expérience à valoriser et à développer, mais les mutuelles et leur union doivent se mettre à niveau pour accompagner les changements. Cette mise à niveau doit être insérée dans une vision globale intégrant tous les partenaires : (L État, les producteurs de soins et les mutuelles), et répartissant les rôles des uns et des autres. 1- Rôle de l'état Mener une réflexion sur les possibilités d'étendre le système mutualiste au monde ruraldans le cadre des communes découpées sur la buse des liens historiques et socio-économiques favorisant l'esprit de solidarité, en dépassement de la logique qui a conduit dans le passé à la création des entités communales qui visaient l'éclatement des structures sociales traditionnelles. Veiller au respect, par les mutuelles, de la législation et de la réglementation régissant le secteur, notamment la démocratisation de leurs instances, en procédant à l'organisation d'élections libres et transparentes à tous les niveaux, sachant que la population électorale des mutuelles présente les conditions nécessaires pour une pratique électorale saine, responsable et citoyenne. 14
Veiller à la sauvegarde de la solvabilité financière du secteur par un contrôle strict des finances des mutuelles et de leur union. Engager une réforme des C.H.U. et des hôpitaux publics en vue de leur permettre d'augmenter leur capacité d'accueil des mutualistes et faire la concurrence aux opérateurs privés. 2- Rôle des Mutuelles La démocratisation des instances de décision et le respect de la législation, de la réglementation et des statuts régissant le secteur. La réorganisation des administrations et des œuvres sociales mutualistes en remplaçant la logique administrative par l'introduction d'une nouvelle approche de gestion des intérêts des mutualistes basée sur le management entreprenariat et l'esprit d'entreprise, tout en respectant les principes et les valeurs du service public. C'est une démarche qui permettra aux mutuelles de s'adapter à la nouvelle réalité des données socio-économiques du pays et des défis internes et externes d'une société en pleine mutation, et ce, par l'application des règles de gestion visant la qualité et la maîtrise des coûts sans remettre en cause les principes de la solidarité et la cohésion sociale. L'élaboration d'un plan stratégique à long terme ayant comme objectifs Le regroupement des mutuelles dans une seule entité et la création des mutuelles à l'échelon régional pour décentraliser la gestion des intérêts des mutualistes. La réorganisation des couvres sociales de toutes les mutuelles en vue de rationaliser les investissements et les dépenses de fonctionnement et éviter les doubles emplois et le gaspillage, tout en envisageant des formules de gestion privatives et autonomes telles que les contrats programmes et les concessions des unités de production des soins aux opérateurs privés marocains et/ou étrangers. 15
L'extension des couvres sociales en partenariat avec les autres intervenants dans le domaine de la santé : l'état, les collectivités locales, les opérateurs privés nationaux et étrangers selon les orientations de la carte sanitaire nationale. 3- Rôle des producteurs de soins Veiller au respect des normes de la qualité et des règles de la déontologie de la profession par tous les professionnels de la santé. Participer à la maîtrise des coûts et à l'économie des dépenses, pour permettre aux mutuelles de réorienter les ressources disponibles à l'amélioration de leurs prestations et à la contribution au développement du secteur. 16