Médicaments anesthésiques et nouveau-né Dr Jean-Noël Di Marco Dr Jean-Pierre Bellefleur Unité de réanimation néonatale et pédiatrique polyvalente et Département d'anesthésie Réanimation CHU Nord Marseille
La douleur du travail Absente ou faible : 15% Sévère à intolérable : 50 à 80% (scores EVA de 60 à 90/100)
1/ Effets maternels Conséquences ventilatoires : Puissant stimulant de la ventilation Vmin (x 2) alcalose ventilatoire avec P a CO 2 qui peut de 32 à 16-20 mm Hg. Hypoventilation entre les contractions qui peut P a O 2 de 10 à 50% P a O 2 maternelle < 70 mm Hg : P a O 2 fœtale et anomalies du RCF
Conséquences hémodynamiques : Augmentation du tonus sympathique ("hypercatécholaminergie") débit sanguin utéro-placentaire par vasoconstriction. Conséquences métaboliques : Si le travail et la douleur se prolongent : acidose lactique maternelle ( VO 2, perte de bicarbonates) acidose fœtale par transfert placentaire des lactates.
2/ Effets sur le déroulement du travail Douleur obstétricale serait un facteur prédictif indépendant de dystocie Perturbation des facteurs neuro-endocriniens due à la douleur (adrénaline, NA, cortisol ) dystocie dynamique d'après Hess, P. E. et al. Anesth Analg 2000;90:881-886 d'après Alexander, J. M. et al. Anesth Analg 2001;92:1524-1528
3/ Effets fœtaux a) alcalose ventilatoire maternelle diminution du transfert de l'o 2 au fœtus vasoconstriction des vaisseaux ombilicaux b) des taux de cortisol et de noradrénaline diminution du débit sanguin utéro-placentaire c) douleur fœtale?
4/ Effets néonataux Chez un fœtus à risque (conditions maternelles ou obstétricales défavorables), on peut craindre une majoration de la morbidité néonatale liée à la douleur du travail par l'altération des échanges gazeux. Lederman, RP. et al. Am J Obstet Gynecol 1978;132(5):495-500. Bonica J. Labor pain. In: Melzack, R Textbook of pain. Churchill Livingstone, 1984: 377-92.
Prise en charge pharmacologique de la douleur : Substances diverses : anesthésiques locaux, opiacés, adjuvants : adrénergiques α 2 (adrénaline, clonidine), néostigmine, antagoniste des récepteurs au NMDA (kétamine), benzodiazépines Voies d'administration différentes : bloc nerveux locaux (bloc pudendal et paracervical), neuraxiale (péridurale + PCA, ou intrathécale), voie générale Analgésie anesthésie générale
Historique Sédation à l'éther chez une parturiente par James Young Simpson en 1847. Reconnaissance de syndromes de sevrage fœtaux aux opiacés. Présence de chloroforme dans le sang veineux ombilical (1876). Jusqu'en 1950 : quelques "faits cliniques" suggéraient un effet fœtal ou néonatal des médications maternelles.
Evaluation "formalisée" de l'adaptation néo-natale (AG vs rachi/apd) : score de Virginia Apgar (1952)
Passage transplacentaire des médications maternelles et leurs effets chez le fœtus/nn Mère : Dose unitaire IV > > rachianesthésie V D élevé Fraction non liée = f (clairance, protéines transporteuses) Placenta : Transfert passif Surface de transfert et distance de diffusion ( pré-éclampsie) pka proche de 7,40 Liposolubilité Fœtus (NN) : Fraction non liée En cas d'acidose : forme ionisée = "piégeage fœtal". Captation hépatique, shunt D G.
A priori à risque : Le nouveau-né prématuré Protéines transporteuses en quantité moindre et affinité, phénomène de compétition avec la bilirubine, barrière hémato-méningée plus perméable, acidose du milieu intérieur fœtal plus fréquente ("piégeage"). En fait : ne serait plus sensible à la toxicité des anesthésiques locaux qu'en cas d'hypoxie intra-utérine patente qui compromet l'adaptation cardiovasculaire à l'hypoxie. Teramo, K. et al. Am J Obstet Gynecol. 1974;118(7):935-49. Pedersen, H. et al. Anesthesiology. 1988 Mar;68(3):367-72 Morishima, H O. et al. Anesthesiology. 1989;71(1):110-5.
Approche idéale Analgésie efficace (ALR rachidienne > voie générale) Participation maternelle active (bloc différentiel) Fig. 1. Evolution des scores EVA moyens en fonction du temps (minute) selon les différentes techniques analgésiques utilisées durant le travail obstétrical. d'après Bergeret, S. et al. Ann Fr Anesth Reanim 2000;19:530 9. Effets secondaires néonataux minimisés En pratique : peu de phénomènes de dépression ventilatoire ou cardio-vasculaire en salle de naissance
Médicaments anesthésiques et nouveau-né
1/ Anesthésie et analgésie régionales : péridurale, rachianesthésie et combinées, Patient-Controlled Epidural Analgesia a) Effets directs = exposition fœtale aux anesthésiques locaux et morphiniques. Bradycardie et diminution de la variabilité du RCF : dose de morphiniques dépendante. Pas d'effet décelable par le score d'apgar, l'étude des gaz du sang ou les scores neuro-comportementaux : NACS (Neurologic and Adaptative Capacity Score Amiel-Tison, C. et al. Anesthesiology 1982;56: 340-50.) défaut de spécificité/causes maternelles - obstétricales manque de sensibilité/modifications "subtiles".
b) Effets indirects = bloc sympathique (puis sensitif puis moteur) vasodilatation, PA significative > 30% et du débit utéro-placentaire (dénué d'autorégulation). Plus fréquent lors des rachianesthésies. Conséquences rares en pratique (traitement préventif ou curatif précoce). c) Pas d'arguments pour montrer que l'apd est un facteur de risque d'inn.
1/ Anesthésie et analgésie régionales : bloc paracervical (T10-L1) Concerne le 1 er stade du travail Vasoconstriction et hypertonie utérines, Acidose et bradycardie fœtales Indications limitées
1/ Anesthésie et analgésie régionales : bloc honteux interne S2-S4 (pudendal) Concerne l'expulsion, une délivrance instrumentale ou la suture d'une épisiotomie. Risques de surdosage d'anesthésiques local, d'injection IV ou fœtale ou d'échec.
2/ Techniques alternatives à l'analgésie péridurale Bergeret, S, et al. Ann Fr Anesth Réanim 2000;19:530-9.
Tous les analgésiques systémiques maternels ont potentiellement, à des degrés divers, des effets secondaires fœtaux et néonataux : Dépression ventilatoire, Altération des scores neuro-comportementaux. Meilleur équilibre acido-basique avec APD (Reynolds, F. et al. BJOG 2002;109:1344 53). Morphine et péthidine (Dolosal ) : inefficaces, effets néonataux Nalbuphine (Nubain ) : effets antalgiques modestes ( morphine), passage transplacentaire rapide et important. AMM pour l'analgésie obstétricale mais risque de dépression cardio-ventilatoire néonatale sensible à la naloxone (Narcan ). Benzodiazépines : non utilisées
2/ Techniques alternatives à l'analgésie péridurale : morphinomimétiques de synthèse Effets néonataux sont dose-dépendants plutôt que molécule-dépendants Tous traversent rapidement le placenta Le mode PCA permet de réduire les doses cumulées Effets fœtaux (anomalies du RCF, variabilité) et néonataux (dépression ventilatoire) possibles mais rares et peu durables, dose-dépendants Analgésie maternelle est de qualité moyenne même si les scores de satisfaction paraissent bons.
Fentanyl : injection de Narcan chez < 1% des nouveau-nés (dont le bénéfice clinique et l'innocuité restent à prouver) scores neuro-comportementaux normaux Sufentanyl (Sufenta ) : passage transplacentaire moindre? Rémifentanil (Ultiva ) : très courte durée d'action (1/2 vie de 3 min), métabolisme fœtal rapide (estérases plasmatiques et tissulaires). A évaluer. A priori, pas d'effets néonataux mais analgésie maternelle médiocre.
3/ Anesthésie pour césarienne : rachianesthésie Doses accrues d anesthésiques locaux et de morphiniques : effets cardiovasculaires plus rapides, plus prononcés / APD risque de souffrance fœtale surtout en cas de souffrance chronique En pratique (rachianesthésie pour césarienne programmée) : < 1% des NN ont un phao < 7 et 10% entre 7 et 7,20. Acidose essentiellement "respiratoire" par défaut d'épuration du CO 2, sans caractère péjoratif. Intérêt de l'eb +++.
3/ Anesthésie pour césarienne : anesthésie générale Séquence d'induction rapide classique : anesthésique d'action rapide : thiopenthal +++, (propofol hypota, midazolam lent). + curare dépolarisant d'action rapide (suxaméthonium=succinylcholine-celocurin ) Entretien par un anesthésique inhalé + N 2 O
Induction-clampage < 10 min (anesthésique inhalé) Incision-clampage < 3 min (vasoconstriction utéroplacentaire)
3/ Anesthésie générale pour césarienne : pathologie cardio-vasculaire Induction : midazolam (dépression < autres BZD et ½ vie ) étomidate morphinique curare Risque de dépression ventilatoire Les effets de l'étomidate sur la surrénale du NN sont limités par la faible quantité reçue en dose unique (hypocortisolémie, hypoglycémie).
Anesthésie générale kétamine (Kétalar ) : activité sympathicomimétique indirecte (HTA, tachycardie), transfert placentaire rapide, pas d'effet néonatal < 1,5 mg/kg propofol (Diprivan ) : transfert placentaire rapide diminution de la perfusion utéro-placentaire, élimination rapide dépression néonatale modérée (score d'apgar et NACS) si dose < 2 mg/kg et délai induction-clampage > 10 min
Questions non résolues et faux problèmes Hyperoxie maternelle intérêt et conséquences pour le fœtus (stress oxydatif, radicaux libres) Effets à long terme des molécules neurotropes Conséquences sur le système immunitaire ( NK) Hyperthermie maternelle après APD ou rachianesthésie Allaitement maternel