OBESITE ET GROSSESSE PRISE EN CHARGE OBSTETRICALE Jacques LEPERCQ Pierre RAYNAL Cochin Saint Vincent de Paul CH A Mignot, Versailles
CLASSIFICATION OMS IMC (Kg/m 2 ) Risque 20 25 Normal 25 30 Surpoids Modérément 30-35 Grade 1 Nettement 35 40 Grade 2 Sévère > 40 Grade 3 Morbide
RISQUES ASSOCIES Cardio-vasculaires HTA Infarctus du myocarde Thrombose veineuse profonde Métaboliques Hyperlipidémies Diabète de type 2 Cancer Mortalité COMPLICATIONS CONFUSION
PLAN Prévalence en France Complications maternelles fœtales Prise de poids Médicaments Grossesse après anneau ou bypass gastrique Accouchement Anesthésie
PREVALENCE EN FRANCE (%) 40 20 30 20 10 10 0 1997 2003 0 1980 1997 Adultes : surpoids Obésité juvénile
PRINCIPALES DONNEES EUROPEENNES Suède 1999-93 : 167,750 grossesses 1 Londres 1989-97 : 287,213 grossesses 2 Danemark 1992 96 : 2459 grossesses sans DG 3 1 S Cnattingius NEJM 1998 2 N Sebire Int J Obes 2001 3 D Jensen AJOG 2003
DIABETE TYPE 2 ASYMPTOMATIQUE MÉCONNU Grave (mortalité périnatale X 6) Fréquent : 15% des DG (T Cundy 2000) Dépistage lors de la 1ère consultation prénatale Idéalement en préconceptionnel
DIABETE GESTATIONNEL (%) 6 4 2 0 20-25 25-30 >30 >40 IMC Dépistage 1ère consultation prénatale 24 28 SA Prise en charge conjointe Régime Insuline souvent Complications périnatales
HTA PREECLAMPSIE (%) HTA ++ Brassard adapté Risque x 2 20 2 Prééclampsie 1 IMC 0 20-25 25-30 >30 N Sebire 2001
THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE Risque 90 120 Kg X 2 > 120 Kg X 4 Prévention ++ Posologie adaptée au poids H Robinson. Obstet Gynecol 2005
DATATION DE LA GROSSESSE IMC > 27 Infertilité X 3 Dysovulation Examen gynécologique # 0 Échographie endovaginale de datation ++
MALFORMATIONS CONGENITALES Risque Facteurs associés Age maternel Diabète méconnu Échographie de référence (difficultés++)
Mort fœtale in utero OR Fréquence / 1000 Surpoids 1.47 [1.08-1.94] 2-14 Obèses 2.07 [1.59-2.74] 4-19 Population générale : 2 7/1000 Facteurs confondants SY Chu. Obstet Gynecol 2007
MORTALITE PERINATALE (%) 2 0 TEM IMC 25-30 IMC > 30 D Jensen AJOG 2003
Complications associées / Prise de poids IMC 30 35 Kg/m2
Complications associées / Prise de poids IMC 35 40 Kg/m2
Complications associées / Prise de poids IMC > 40 Kg/m2
Prise de poids : objectifs IMC (Kg/m2) Prise de poids (Kg) 30 35 4.5 11 35 40 0 4 > 0 0-4 DW Kiel. Obstet Gynecol 2007
MEDICAMENTS Médicaments de l obésité Sibutramine (Sibutral ) : contre indiqué Orlistat (Xenical ) :? Autres traitements : adaptation Hypotenseurs Hypolipémiants Hypoglycémiants Metformine (OPK)
ANNEAU GASTRIQUE MODULABLE Coelioscopie Modulable par une enveloppe interne gonflable avec du sérum physiologique Restauration rapide de la fertilité contraception
GROSSESSE APRES ANNEAU GASTRIQUE Comparaison historique 79 vs. 40 Délai optimal : 2 ans Tolérance maternelle bonne Ajustement pendant la grossesse Complications Supplémentation B12 et folates J Dixon Obstet Gynecol 2005
Bypass gastrique Trans-section verticale de l'estomac Reliée au jéjunum par une anse en Y Principe = Réduction Capacité estomac + Absorption intestinale Supplémentations Fer, calcium Vitamines B12, D
ACCOUCHEMENT
MACROSOMIE (%) 40 30 20 10 LGA PN>4000 0 TEM IMC 25-30 IMC>30 D Jensen AJOG 2003
DYSTOCIE DES EPAULES (%) 2 1 0 TEM IMC 25-30 IMC > 30 D Jensen AJOG 2003
DECLENCHEMENT (%) 30 20 10 0 TEM IMC 25-30 IMC > 30 D Jensen AJOG 2003
EXTRACTIONS INSTRUMENTALES controversée Idem pour lésions périnéales sévères Forceps Ventouse 3ème degré (%) 12 4 Épisiotomie (%) 91 82 Population générale J Johnson OG 2004
CESARIENNE (%) 30 20 10 0 TEM IMC 25-30 IMC > 30 D Jensen AJOG 2003
CESARIENNE : MORBIDITE OBESE TEMOIN Durée (mn) 61 40 Extraction (mn) 13 7.5 Sang > 1000 (%) 35 9 Endométrite (%) 33 5 Abcès paroi + Ø Épaisseur (cm) 4.1 (OR = 3) 2.3 J Perlow AJOG 1994, S Vermillon OG 2000
CESARIENNE : INCISION CUTANEE Incision Verticale Horizontale Abcès paroi (%) 19 7 Hématome (%) 15 2 Avantage Horizontale Meilleure exposition P Wall. OG 2003
CESARIENNE : PREPARATION
CESARIENNE : ECARTEURS
ANESTHESIE Mortalité Échec intubation Anesthésie loco-régionale PRECOCE +++ Césarienne en urgence Aiguille Tuhoy 12 cm K Saravanakumar Anaesthesia 2006
CONTRACEPTION OR : thrombose veineuse 12 En pratique 8 4 0 < 25 25-30 >30 OP en l absence de FDR associé Progestatifs seuls DIU CO=0 CO Thromb Haemost 2003
PRISE EN CHARGE OBSTETRICALE Régime adapté avec objectif pondéral Dépistage du diabète Échographie de référence Matériel adapté : balance, table, brassard, bloc Accouchement Déclenchement et césarienne plus fréquents Anesthésie loco-régionale précoce Particularités de la césarienne, complications Prévention de la thrombose
CONCLUSION Prévalence, problème de Santé Publique Surcoût X 5 Complications graves Proportionnelles à l IMC (++ IMC > 35) Facteurs associés : Diabète, HTA Programmation préconceptionnelle + information Choix du lieu d accouchement Prévention +++