Faculté de Médecine PARIS V- René Descartes Centre Hospitalier SAINTE-ANNE Scoliose lombaire dégénérative et déformations adultes: Balance spino-pelvienne, le normal et le pathologique G. Abi Lahoud M.D., M.Sc., M.S., ACCA. Spine Division Neurosurgery Department, Sainte-Anne Hospital Center, Paris, France. www.georgesabilahoud.com
Centre Hospitalier Sainte-Anne
Les courbures normales Plan frontal: < 10 Plan sagittal Lordose cervicale Cyphose thoracique Lordose lombaire Plan axial: peu de rotation
10 12 15 Point d inflexion Apex Lordose Lombaire Arc supérieur constant (20 ) Arc inférieur variable = Pente sacrée L4S1 = 2/3 LL
Balance Spinopelvienne Le pelvis est la fondation sur laquelle se pose la colonne vertébrale. Un diagnostic rapide comporte 3 éléments: 1. Angles du bassin: incidence pelvienne (IP), version pelvienne (VP), pente sacrée (PS) 2. Type de lordose lombaire 3. Position de C7 (Aplomb C7)
Angles du bassin (Duval-Beaurepère) IP = PS + VP
Valeurs de référence pour les paramètres rachidiens et pelviens Paramètre Moyenne Corridor à un écart type Lordose L1-S1 Incidence pelvienne Pente sacrée Version pelvienne Valeurs basses Valeurs hautes 60 50-70 40-50 70-80 53 45-65 35-45 65-75 40 30-50 25-30 50-60 11-13 7-20 0-7 20-25
Correlations entre les paramètres (modèles de régression linéaire) Version Pelvienne théorique = 0.37IP 7 (Vialle JBJS 2005) Lordose L1S1 théorique = 0.54IP + 32.56 (Gille, Thèse PhD, 2006) ~ IP 9 (Schwab)
Position érigée: extension des hanches et augmentation de la lordose lombaire
Position érigée: extension des hanches et augmentation de la lordose lombaire IP se stabilise à l age de 10 ans 35 < IP normale < 85 IP: Seul paramètre qui oriente vers l état antérieur du rachis
IP caractérise la fondation sur laquelle la colonne vertébrale repose
Version pelvienne VERSION POSTERIEURE VERSION ANTERIEURE
Colonne vertébrale ayant le même profil Le sujet ayant une IP élevée peut beaucoup mieux compenser le déséquilibre antérieur
PS<35 IP= 41-44 LL= 52 35 <PS<45 IP= 51 LL= 61 PS>45 IP= 63 LL= 71 Types de lordose lombaire (Roussouly) (Roussouly) Type 1 Type 2 Type 3 Type 4
Type 1: Cyphose thoraco-lombaire hyperlordose lombaire basse Discopathies thoraco-lombaires Listhésis jonctionnel Hyperpression sur les éléments postérieurs Kissing des processus épineux Spondylolisthésis par hyperextension
Type 2: Dos plat Hyperpression discale antérieure Discopathie précoce et hernie discale
Type 4: IP, pelvis horizontal hyperlordose lombaire 1. IP Maximale 2. Hyperlordose longue Pression discale basse Mobilité rachidienne maximale Musculature postérieure +++ Avec l age 1. Diminution de la lordose (discopathies) 2. Augmentation de la version pelvienne pour compenser Risque augmenté de sténose lombaire et de spondylolisthésis
Type fonctionnel de rachis (Delmas) DYNAMIQUE STATIQUE
Aplomb de C7/CAE +/- 2 cm from sacral promontory
Gite sagittale T9 11 +/-3 (4-19 ) Position d équilibre économique car le centre de gravité du rachis se projette en arrière des tètes fémorales
Pourquoi l équilibre sagittal est-il si important?? L équilibre idéal ou économique permet la position érigée avec le moins de dépenses énergétiques L ignorance du plan sagittal a créé ou exacerbé une série de problèmes cliniques difficiles: Dégénérescence discale jonctionnelle Arrachement de matériel, surtout à la partie haute du montage Dos plat Le déséquilibre sagittal affecte les articulations sacro-iliaques, hanches, genous et chevilles
Profil Rachidien Sagittal Equilibre Ideal ou Economique Equilibre Compensé Déséquilibre Antérieur Déséquilibre Global (perte de la bipédie)
Equilibre idéal ou économique Autorise la station érigée avec le minimum de dépense d énergie
Equilibre idéal ou économique IP = 50 L1S1t= 59 (L1S1=0.54PI+32.56) L1S1= 63 VP= 3 VPt = 11 (VP=0.37IP-7)
Equilibre compensé rétroversion pelvienne + flessum des genous
Equilibre compensé IP = 55 L1S1t = 63 (L1S1=0.54PI+32.56) VPt = 12 (PT=0.37PI-7) PSt = 43 L1S1 = 53 VP = 25 PS = 30
Déséquilibre antérieur La force nécessaire pour maintenir la position érigée augmente
Déséquilibre antérieur PI = 51 L1S1t = 57 (L1S1=0.54PI+32.56) VPt = 11 (PT=0.37PI-7) T1-T12t = 47 L1S1 = 33 VP = 26 T4-T12=80
Déséquilibre global
Vieillissement La posture change avec l âge Plus de lordose cervicale et de cyphose thoracique, et diminution de la lordose lombaire Apparition de changements adaptatif, dont le but est de ramener le centre de gravité du corps à une position proche des têtes fémorales: extension des hanches, flexion des genous, rétroversion pelvienne
Vieillissement Compensation efficace par rétroversion Compensation inefficace malgré la rétroversion et le flessum des genous Compensation progressive avec augmentation de la cyphose et de l hypolordose
Flat-Back syndrome Perte de la lordose lombaire physiologique Développement d un déséquilibre sagittal Incapacité de maintien de la position érigée sans retroversion pelvienne et flexion des genous Douleurs lombaires généralisées Douleurs cervicales par hyperlordose
FLAT-BACK
Equilibre coronal Aplomb de C7/Aplomb de S1 En présence d une colonne équilibrée dans le plan coronal, ApC7 doit passer à moins de 1 cm de ApS1
Décompensation coronale
La Scoliose est divisée en 2 types: structurelle et non-structurelle Non-structurelle (absence de composante rotatoire): posturale, hystérique, sciatique, inflammatoire, compensatoire. Structurelle: congénitale, neuromusculaire, idiopathique, de novo, traumatique, et iatrogène. Ne montre pas de mobilité normale sur les clichés en inflexion latérale. La scoliose structurelle (> 10 ) chez l adulte (squelette mature): idiopathique (SIA), et scoliose dégénérative de novo (SDA).
SIA: patient avec histoire de scoliose de l adolescent non opérée, avec augmentation des symptômes ou progression de la déformation à l age adulte SDA: se developpe à l age adulte, suite à la dégénérescence des segments rachidiens mobiles La déformation démarre avec la détérioration du disque intervertebral (collapsus asymétrique), résultant en une dégénérescence et une incompétence des éléments postérieurs. Par la suite, la rotation axiale entraine un olisthésis latéral, et la laxité ligamentaire.
Scoliose Dégénérative de l Adulte ou Scoliose De Novo Patients > 40 years, sans histoire de scoliose idiopathique 6% de la population > 50 ans 1:1 F/H ratio, age moyen 70.5 ans au moment de la présentation Courbure lombaire > 10, courbure distale associée, courbure thoracique compensatrice. Symptômes de sténose canalaire non améliorés par l antéflexion. Histoire de douleur rachidienne + gêne qui augmente, de radiculopathie (+++), ou des deux à la fois. Progression de la courbure:1 /an en moyenne
Douleur axiale: associée avec la subluxation latérale et le déséquilibre sagittal Douleur radiculaire: même coté que la concavité? Sténose canalaire centrale ou sténose du récessus latéral, ou les 2? Non améliorée par la station assise ni l antéflexion du rachis
Equilibre Coronal/Sagittal dans la scoliose lombaire dégénérative Constatations radio caractéristique: tilt latéral en L4-L5, subluxation rotatoire en L3-L4, apex en L2-3 Coexistence d une courbure lombaire supérieure et inférieure Perte de la lordose lombaire Déformation vertébrale minime Hypolordose lombaire, contre-courbure thoracique Courbe L4-Sacrum
L3 L4 L5
28 24
Evaluation Clinique Radiologique
Evaluation clinique
Évaluation radiologique
Radiographies Full Spine Radio rachis entier avec visualisation des CAE et des fémurs Lateral bending Cassettes en position couchée: degré de la correction spontanée Présence d osteophytes antérieurs (stabilité mécanique) Les courbures chez les adultes sont plus rigides Les grandes courbures sont moins flexibles
IRM LOMBAIRE
Plusieurs questions Le malade peut-il supporter une chirurgie lourde??? Place exclusive du traitement conservateur Quand faut-il s arreter en L4 ou L5, quand faut-il fixer jusqu au S1-Bassin? Y a-t-il un interet à l ostéosynthèse circonférentielle?.