EVALUATION EN READAPTATION CARDIO- VASCULAIRE

Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation DIU de Rééducation Réadaptation dans les pathologies cardio-vasculaires et respiratoires EVALUATION EN READAPTATION CARDIO- VASCULAIRE Enseignement National MPR 2O11 JM Casillas

EVALUATION EN READAPTATION CARDIO-VASCULAIRE : Plan Évaluation de l aptitude à l effort en Réadaptation Cardio-Vasculaire. Mesure de l Activité Physique au cours des maladies cardio-vasculaires. Évaluation des troubles de l humeur au cours des maladies cardio-vasculaires. Évaluation de l autonomie et de la qualité de vie.

Évaluation de l aptitude à l effort en Réadaptation Cardio-Vasculaire

Evaluation de l aptitude à l effort La réadaptation cardio-vasculaire a 4 objectifs prioritaires : - l amélioration des capacités physiques, - le ralentissement évolutif de la maladie athéromateuse, avec diminution de la morbimortalité, - la réinsertion optimale, - et au total : l amélioration de la Qualité de Vie. Le reconditionnement à l effort est, avec l éducation thérapeutique, l axe de la réadaptation cardiovasculaire.

Evaluation de l aptitude à l effort : Objectifs Mesurer les capacités physiques en évaluant les anomalies cardio-circulatoires, métaboliques et respiratoires (participant au déconditionnement), Participer au dépistage des contre indications à l entraînement, Apprécier le caractère limitant de déficiences associées, Guider le reconditionnement, En mesurer les effets, Orienter la réinsertion (phase III).

Evaluation de l aptitude à l effort Pas de but diagnostique (sous traitement). Justifie souvent des modifications médicamenteuses. Adaptée aux capacités (déficiences associées) du patient et à sa pathologie. Pas de caractère systématique, son intérêt doit être apprécié pour chaque patient (attention au contexte: anémie, troubles hydro-électrolytiques, cicatrices, anxiété ). Les résultats doivent être reportés de façon claire et synthétique sur le dossier (toujours facilement accessible).

Evaluation de l aptitude à l effort : Plan Tests d effort standardisés Evaluation fonctionnelle Analyse situationnelle

Ils doivent être préparés par une information précise chez Tests des d effort patient standardisés souvent inquiets vis à vis d un effort succédant à un événement card. majeur : explications, mise en confiance Le + souvent à charge croissante, mais avec une très grande variété de modalités...

Tests d effort standardisés, Membres Inférieurs Bicyclette ergométrique (type d exercice habituellement maîtrisé, moindre coût, moindre encombrement, recueil aisé ECG et TA). Tapis roulant (+ physiologique, sollicitation aérobie + élevée). Bicyclette ergométrique: incrément variable d un centre à l autre: 10 W/ 1 min (adapté aux patients très déconditionnés), 20 W/ 2 min, 30 W/ 3 min Effort débuté à 30 ou 20 W. Durée totale de l effort (Gullestad L. Med Sci Sports Exerc 1997) et VO2 max sont identiques (Bishop D. J Sci Med Sport 1998) avec palier de 1 et de 3 minutes. Cependant des paliers de 1 minute sont plus sensibles pour objectiver les modifications induites par le reconditionnement (durée de l effort, VO2, FC, W) (Hansen D. Arch Phys Med Rehabil 2007). Si progression + rapide (20 W/min, 50 W/3 min..), sollicitation cardiaque + importante à visée diagnostique, moins dépendante de l endurance.

Personnalisation de la montée en puissance du TE? Durée optimale d un TE préconisée entre 8 et 12 min (Gibbons RJ. Am Coll Cardiol 1997). Proposition de normogrammes fonctions âge et pathologie, permettant de programmer progressivité TE (Bruce RA. Am Heart J 1973 Foster C. Am Heart J 1984). Possibilité d utiliser questionnaire d AP préalable (Myers J. Am Heart J 2001). Efficacité insuffisante (comme l utilisation préalable NYHA) (Smith RF. Circulation 1993).

Tests d effort standardisés, Membres Inférieurs

Tests d effort standardisés, Membres Inférieurs Tapis roulant : référence, protocole de Bruce Durée palier (min) Vitesse (km/h) Pente (%) 3 2.7 10 3 4 12 3 5.4 14 3 6.7 16 3 8 18 3 8.8 20 3 9.6 22

Tests d effort tapis roulant Bruce modifié (sujets très désadaptés) Durée palier Vitesse Pente (%) (min) (km/h) 3 2.7 0 3 2.7 5 3 2.7 10 3 4 12 3 5.4 14 3 6.7 16 3 8 18 3 8.8 20 3 9.6 22

Tests d effort Tapis Roulant Protocole de Naughton Durée Vitesse Pente palier (min) (km/h) 2 1.6 0 2 3.2 0 2 3.2 3.5 2 3.2 7 2 3.2 10.5 2 3.2 14 2 3.2 17.5 2 3.2 21

Tests d effort sur tapis roulant, destinés à l évaluation au cours de l AMI Permettent l évaluation dans des conditions identiques de vitesse et de pente des claudiquants artériels. Distance de crampe + fiable et + reproductible que distance de gène (Hiatt WR, Circulation 1995). A charge progressive : modalités très diverses, par exple vitesse constante à 3.2km/h et augmentation pente de 2% par paliers de 2 min (Nicolaï S, Med Sci Sport Exerc 2009) À charge constante (vitesse et pentes fixes): fiabilité comparable (Labs KH, Vasc Med 1999). Charges élevées (exple 3.2 km/h et 10%) plus corrélées à la gravité de l AMI (Nicolaï S, J Vasc Surg 2010).

Tests d effort sur tapis roulant, destinés à l évaluation au cours de l AMI Limiter au maximum l utilisation de la rampe pour maintenir l équilibre : moindre fiabilité de l évaluation de la claudication (Gardner AW, Am J Cardiol 1991). Si test pas interrompu précocement par crampe : permet l évaluation de l adaptation à l effort (FC d entrainement)

Tests d effort standardisés, Membres Supérieurs Indications: M Inf inutilisables pour effort suffisamment intense: claudication artérielle ou neurologique, amputation, paraplégie, pathologies orthopédiques, troubles trophiques Sollicitation préférentielle des M Sup au cours activité professionnelle, sportive, de loisir...

Tests d effort standardisés, Membres Supérieurs Modalités : Habituation préalable, Discontinu : recueil ECG, TA. Permet de retarder les crampes au niveau des avant bras, durée des paliers : 1 ou 2 min, avec pauses de 30 ou 60 sec, montée en charge très progressive (10 W à 20 W maxi).

Tests d effort standardisés, Membres Supérieurs

Tests d effort standardisés, Membres Supérieurs Caractéristiques physiologiques (Mouallem J. Ann Readapt med phys 1995) : 40 à 65 % puissance M Inf 60 à 85 % de la VO2 max M Inf Adaptation cardio-circulatoire comparable (TA, FC, Débit Cardiaque, Résistances Périphériques) (Wermuth E. J Cardiopulm Rehabil 1990). La sensibilité dans le dépistage de l ischémie myocardique est proche de celle des TE avec M Inf (Schwade J. Am heart J 1977 )

Tests d Effort standardisés, Mesure de la Force Musculaire Renforcement analytique contre résistance souvent associé au travail global endurant. Initialement au cours de l ICC, puis pour coronariens à fonction VG conservée (Kelemen MH. J Am Coll cardiol 1986). Potentialise l impact métabolique de l entraînement global (Pierson LM. J Cardiopulm rehabil 2001) et améliore la vasomotion endothélo-dépendante (Maionara A. J Am Coll Cardiol 2001). Tolérance myocardique bonne : absence d ischémie d effort (Maiorana A. J Cardiopulm Rehabil 1991), même si ICC (Mc Kelvie. Am J Cardio 1995), mais nécessité de mesurer initialement la FMV sous contrôle ECG et tensionnel.

Tests d Effort standardisés, Mesure de la Force Musculaire Modalités: le + souvent après TE global (phase de repos), Succession d une contraction isométrique - concentrique excentrique («circuit weight training»), avec montée en charge progressive : détermination de la FMV et de sa tolérance cardiaque.

Mesure de la Force Maximale Volontaire

Evaluation au cours de l AMI : évaluation du nombre de base d exercices (30 mouvements/min)

Tests d effort standardisés : Informations recueillies Puissance max au cours du TE : Bon indicateur des capacités physiques. Critère pronostique. Le seuil de 90 Watts sur bicyclette apparaît déterminant. Très utile pour fixer la charge d entraînement.

Tests d effort standardisés : Informations recueillies (suite) Force musculaire analytique : Afin d éviter le passage en acidose, renforcement débuter à un niveau entre 40 et 60% de la force maximale (DeGroot DW. J Cardiopulm Rehabil 1998).

Tests d effort standardisés : Informations recueillies (suite) Force musculaire analytique. Cas particulier de l AMI : - Problème de l intensité non résolu. - Pour certains provocation de l acidose justifiée, car augmente production du facteur endothélial de croissance vasculaire (Pedersen BK. Med Sci Sports 2006) - Pour d autres, l ischémie d effort doit être évitée (Rexroth W. Vasa 1989).

Tests d effort standardisés : Informations recueillies (suite) Fréquence cardiaque - Paramètre le plus facilement accessible (pouls, cardiofréquencemètre). - Très dépendant des autres paramètres physiologiques, fortement lié à la VO2 (Epstein SE. Circulation 1967). - Utile +++ pour fixer la fréquence d entraînement : d emblée utilisé dans les premiers programmes (Londeree BR. Med Sci Sports 1976).

Tests d effort standardisés : Informations recueillies (suite): FC Si endurance stricte recherchée: entraînement à la FC mesurée entre 50 et 65 % du TE, ou bien à la FC du seuil anaérobie (si VO2) (Pate RR. JAMA 1995). De toute façon il semble bien exister un effet dose-réponse pour le gain en morbi-mortalité, avec un niveau minimal au moins égal à 50% des capacités maximales (Drygas W. Int J Sports Med 1988) Si recherche de performances physiques + importantes: FC correspondant 65% et 85% du TE (Swain DP. Am J Cardiol 2006). Pourcentage de la FC de RESERVE préconisé plutôt que % de la FC max (Kervonen MJ. Ann Med Exp Biol Fenn 1957). Peut être intégrée dans la formule tenant compte de la fonction VG FCE= FC repos + x% (FC max-fc repos) x= 70% à 80% si fonction VG normale x= 65 % si fonction VG altérée x= 50 % si fonction VG très altérée

PHASE TRAVAIL (Watts) FC (bpm) TA PRE-TEST 0 68 140/80 EFFORT 10 20 74 76 30 78 40 80 150/70 50 82 60 89 70 91 180/70 80 93 90 99 100 101 180/60 110 104 120 109 130 114 RECUPERATION 10 75 150/80 FE = 68+70% (114-68) = 100 bpm

FC de réserve (suite) Recommandations dés 1978 d un entraînement à un seuil minimum de 60% de cette FC de réserve (American College of Sports Medicine) Seuil abaissé à 50% dans les révisions de ces recommandations en 1990. Peu de protocoles d entraînement sont basés sur cette FC de réserve: interprétation discutable des résultats (Swain DP. Med Sci Sports Exerc 1997).

Tests d effort standardisés : Informations recueillies (suite) Fréquence cardiaque (suite): Pour les patients restant ischémiques (angor stable, TE +), entraînement à une FC < de 10 batt./min à la FC de début d ischémie au TE (Meurin P. AnnCardiol Angeiol 2006). Bon critère de surveillance du reconditionnement à niveau d effort identique.

FC et récupération Le retard au retour à la FC de repos est un facteur de mauvais pronostic : Si diminution de la FC < 42 bpm, 2 minutes après arrêt TE (Mora S. Circulation 2005;112:1566-72), Si diminution < 12 bpm, 1 minute après arrêt TE (Cole CR. N Engl J Med 1999;341:1351-7)

FC Max THEORIQUE (estimation à partir de l âge) FORMULE FCmax = 220 âge (Fox SM 1970) largement répandue, mais aucune base scientifique et erreur de prédiction importante (Tanaka H. J Am Coll Cardiol 2001). Proposition d autres équations comme : FCmax = 208.754 0.734 (âge), sans réduction de la marge d erreur (Robergs RA. J Exerc Physiol 2002). Pas d amélioration de la valeur prédictive avec équation multivariée (âge, niveau AP, ethnie ) (Londeree BR. Res Quarter Exerc Sport 1982). Au total: inapplicable, d autant plus chez sujets désadaptés avec médications chronotropes (Palatini P. J Hypertens 1997).

Tests d effort standardisés : Informations recueillies (suite) Tension Artérielle Normalement élévation TA liée à l augmentation du débit cardiaque à l effort, équilibrée par chute des résistance périphériques. Il existe une élévation physiologique de la TAS (moins chez la femme), alors que la TAD reste stable voire baisse légèrement à l effort max (vasodilatation périphérique). On retient les valeurs de fin d effort. Mesure sphygmomanométrique la + fiable. Critères de l HTA d effort discutés : - 220 mmhg, seuil pour TAS avant 50 ans, 250 après. - 100 mmhg seuil pour TAD. Si chute TAS en dessous valeur de repos, valeur péjorative dans les dysfonctions ventriculaires, les atteintes pluri-tronculaires.

Tests d effort standardisés : Informations recueillies (suite) Causes d arrêt En dehors des critères imposant l arrêt (cf. tableau), il faut noter impérativement les causes d interruption du test par le patient : fatigue générale, dyspnée, fatigue musculaire, crampe, douleurs Ces informations sont importantes pour apprécier le caractère maximal de l effort. Si dyspnée = cause d arrêt, plutôt que fatigue musculaire et/ou générale : augmentation du risque coronaire de 70% (Bodegard J. Eur Heart J 2005;26:1394-401).

TE, critères d arrêt Anomalies cliniques: Lipothymie, pâleur, sueurs froides, angor Anomalies tensionnelles HTA: - 280 mmhg avant 50 ans - 260 mmhg entre 50 et 60 ans - 250 mmhg après 60 ans Chute TAS après montée ou absence de montée Anomalies ECG Troubles de la repolarisation : sous-décalage ST > 3 mm, sus-décalage ST en l absence d onde Q. Troubles du rythme : auriculaires sauf ES, ventriculaires ES comprises si nombreuses, de + en + fréquentes, polymorphes, bigéminées, en salves, avec sus ou sous-décalage ST. Trouble de la conduction : BBD sur hémi-bloc pré-existant. BAV (quelque soit le degré).

Tests d effort standardisés : Informations recueillies (suite) ECG Sous-décalage ST: évaluation très rigoureuse car interprétation parfois difficile en début de réadaptation (troubles repolarisation liés aux médicaments, péricardotomies..). Doit apparaître durant l effort. Significatif si au moins > 1 mm : ischémie d effort résiduelle? Sus-décalage ST: si en regard zone de nécrose, suspicion de dyskinésie, d anévrysme débutant. Peut être image en miroir d une ischémie du territoire opposé. Arythmies: risque aggravé par effort. Arythmies graves rares (myocarde altéré). Le reconditionnement en atténue la fréquence. Limite: ne dépiste bien sur pas une plaque instable, qui n entraîne pas d ischémie d effort car habituellement pas à l origine d une sténose serrée. Pourtant souvent cause de thrombose (Burke AP. JAMA 1999 - Ciampricotti R. Am J Cardiol 1994) confirmée par l application de l échographie endocoronaire: complication thrombotique imputé 1 cas/2 à une plaque vulnérable et 1cas/2 à sténose serrée (Stone GW, N Engl J Med 2011).

En cas d anomalie (repolarisation, excitabilité): Question en débat de l ischémie d effort silencieuse : habituellement traitement médical optimal. Si signes cliniques ou doute : avis en milieu cardiologique (reprise bilan: échocardiographie de stress, scintigraphie myocardique, scanner multi- barrettes, IRM de stress., avant coronarographie?).

Tests d effort standardisés : Informations recueillies (suite) Analyse des gaz expirés : Explore l ensemble de la chaîne de captation, de transport et d utilisation de l O2 indispensable aux phosphorylations oxydatives. Un objectif ++ de la rééducation : améliorer les capacités endurantes (métabolisme aérobie). La VO2 est un critère classique de validation du reconditionnement (pic) chez le coronarien, l ICC, le claudicant artériel (+ 20 à 30 %). Calorimétrie indirecte à circuit ouvert (VO2 = VE x FuO2 x 0.8) Exprimée en ml/kg/min ou en MET (1 MET = 3.5 ml/kg/min).

Chez patient désadapté, VO2max (plateau) le plus souvent impossible. Pic de VO2 jugé comme suffisant pour définir les capacités maximales (Zeballos RJ. Clin Chest Med 1994). Variabilité intra individu de ce pic entre 6 et 10% (Brown SF. Am Rev Respir Dis 1985).

Le pic de VO2 a une valeur prédictive chez le coronarien : 80 % de survie à 7 ans si > 8 MET - de 50 % de survie si < 5 MET Capacité à l effort et mortalité chez les patients «cardiovasculaires» (n = 3679) (Myers, N Engl J Med 2002)

VO2 alourdit la méthodologie et son coût sans avoir démontré une supériorité / FC (McConnell TR. J Cardiopulm Rehabil 1993). Cependant particulièrement utile chez l ICC : Classification de Weber: gravité du déconditionnement, évaluation des progrès (Weber KT, Am J Cardiol 1985) Classe Pic VO2 (ml/kg/min) A (répercussion nulle) > 20 B (modérée) De 16 à 20 C (importante) 10 à 15 D (sévère) < 9 La mesure de la FE au repos n est pas corrélée à l incapacité d effort (Cohen-Solal A. Eur Heart J 2002)

Survie (%) Valeur du pic de VO 2 pour l évaluation pronostique des patients en insuffisance cardiaque chronique 100 75 50 25 > 18 ml/kg/min > 14, < 18 ml/kg/min < 14, > 10 ml/ kg/ min < 10 ml/kg/min * 0 0 3 6 9 Mois 12 * p < 0.05 Mancini DM, Circulation 1991; 83: 778-86

Pic de Vo2 et indication de transplantation Seuil de 14 ml/kg/min (Mancini DM. Circulation 1991) discuté car depuis impacts démontrés en morbimortalité des béta - bloquants. Par ailleurs il faut être sur que le TE est maxi : quotient respiratoire (VCO2/VO2) > 1. Sinon répéter TE après RC. Indication: patients traités par b-b avec pic Vo2 < 12 ml/kg/min et patients intolérants au b-b avec pic < 14 ml/kg/min (Mehra MR. J Heart Lung Transplant 2006). De toute façon décision plurifactorielle : clinique, écho, biol, TE

VO2 (suite) : Seuil anaérobie : Correspond au recours au métabolisme anaérobie durant un exercice progressif. La production d acide lactique augmente et n est plus tamponnée par les bicarbonates sériques. Hyperventilation au cours du TE. Détermination: augmentation non linéaire de l équivalent respiratoire de l O2 (VE/VO2), sans élévation simultanée de l équivalent respiratoire du CO2 (VE/VCO2)*. S accompagne d un décrochage de la courbe du débit expiratoire (seuil ventilatoire). Correspond au «seuil d adaptation ventilatoire» (SV1). Paramètre sous-maximal indépendant de la motivation du patient. Niveau d effort bien toléré. Chez l adulte sain SA : 55 % VO2 max. Augmente avec l entraînement. Niveau d efficacité max de l entraînement en endurance (discuté). * Wasserman K, Circulation 1997

Seuil anaérobie

VO2 (suite): autres paramètres de l adaptation à l effort SV2 : «seuil d inadaptation ventilatoire» (>à 80% VO2max chez sportif) : point de décrochage de VE/VCO2. Pente de la relation VE/VCO2 : témoin de l extraction de l O2 au niveau des poumons et de son utilisation musculaire. Augmentation avec la désadaptation car associée à réduction du Dt C et à augmentation des résistances périphériques (Van Laethem C, AM Heart 2005) et diminution avec le reconditionnement (Coats AJS. Circulation 1992; 85: 2119) Pente VE/VCO2 > 35 = mauvais pronostic de l ICC (Arena R. Am Heart J 2004). Pente de la relation VO2/Puissance. Diminution avec la désadaptation (Itoh H, Circulation 1990).

VO2 (suite) Limite de la VO2 (VO2 = VE x FuO2 x 0.8) : distinction entre le versant périphérique (musculaire) et central (cardiaque) de l adaptation à l effort. Compléments : - mesure non invasive du Débit Cardiaque:. Impédancemètrie thoracique. Ré-inspiration de gaz inertes - Spectroscopie infra-rouge musculaire

Extrapolation ou prédiction du pic de VO2 Normogrammes basé sur relation linéaire entre VO2 et FC: estimation de VO2max au cours TE sur vélo (Astrand PO. J Appl Physiol 1954) : non valides (Hartung GH. Med Sci Sports Exerc 1995). Estimation VO2max à partir d équations de régression basées sur durée TE sur tapis (Bruce RA. Am Heart J 1973) : sensibilité insuffisante (Dominick KL. J Cardiopulmonary Rehabil 1999). Estimation VO2 à partir du travail mécanique sur tapis roulant (American Collège of Sports Medicine) : validité insuffisante (Berry MJ. Med Sci Sports Exrc 1996). Prédiction pic de VO2 à partir du T6min (Cahalin LP. Chest 1995) : sous estimation (Doutreleau S. Arch Phys Med Rehabil 2009). Au total: mesure directe VO2 toujours préconisée (Milani RV. Am J Cardiol 1995).

VO2 portable : adaptée à l évaluation bioénergétique des patients très déficients

Evaluation de l aptitude à l effort : Plan (rappel) Tests d effort standardisés Evaluation fonctionnelle Analyse situationnelle

Evaluation fonctionnelle Elle complète ou remplace les TE standardisés. Elle ne nécessite pas un environnement technique important. Classification NYHA (Fisher JD, Arch Intern Med 1972) (évaluation du déconditionnement au cours de l IC) I II III IV Dyspnée pour efforts importants (pas de répercussions fonctionnelles) Efforts d intensité moyenne (escaliers, marche rapide) Efforts de faible intensité (gène dans la vie courante) Dyspnée au moindre effort ou au repos

Evaluation fonctionnelle (suite) La marche est souvent modifiée au cours des pathologies cardiovasculaires : - Déconditionnement (fatigue, dyspnée), - Claudication artérielle, - Déficiences associées (neurologiques, orthopédiques.).

Evaluation fonctionnelle (suite) 2 paramètres mesurables en pratique courante: - La distance de marche - La vitesse de marche (relation linéaire avec VO2)

VO2 (ml/kg/min) Bioénergétique de la marche: Relation VO2 / Vitesse de Marche 20 15 10 5 0 0 50 100 150 Vitesse (m/min)

Evaluation fonctionnelle (suite) Marche à vitesse libre : - Efficience bioénergétique optimale, - Meilleur équilibre entre processus dynamiques musculaires, résistances et phénomènes inertiels, - Déplacements verticaux du centre de gravité limités, - Métabolisme oxydatif stabilisé, - Relation hyperbolique entre VO2 rapportée au mètre parcouru et vitesse.

C a l / k g /m Bioénergétique de la marche: Marche normale 25 27 32 43 75 100 110 1 2 5 1, 3 5 1, 2 1 0, 8 0, 8 0, 9 0, 9 5 1, 1 R e la t io n D é p e n s e C a l o r iq u e r a p p o r t é e a u m è t r e / V it e s s e d e m a r c h e 1, 6 1, 4 1, 2 1 0, 8 0, 6 0, 4 0, 2 0 0 50 100 150 V i t e s s e ( m / m i n )

Evaluation fonctionnelle (suite) Au cours de l AMI le test de marche libre : Mesure le périmètre de crampe Objective les effets du reconditionnement : augmentation moyenne de 150% (Watson L, Cochrane Database Syst Rev 2008)

Evaluation fonctionnelle (suite) Au cours de l ICC l amélioration métabolique se traduit par une augmentation de la distance de marche mesurée durant un test standardisé : (Meyer K, Am Heart J 1997) Test des 6 minutes

Evaluation fonctionnelle (suite) Test des 6 minutes Procédure : Information préalable de l objectif (parcourir la + grande distance possible en 6 min). Possibilité de pauses. Interdiction de course. Contrôle de la compréhension. Sujet accompagné pendant le test (chronométreur), parcours plat balisé, informé toute les 2 min. Encouragé toutes les 30 sec. Reconnaissance préalable du parcours. Test débutant après un repos assis de 15 min. Les limites cliniques doivent être notées (fatigue, douleur, malaise, motivation ).

Test des 6 minutes

Test des 6 minutes (suite) Bien corrélé avec les capacités aérobies et les stades de la NYHA : exple : classe II - distance moyenne de 562 m, classe III - distance de 402 m (Lipkin DP. Br Med J 1986). Bon marqueur de l efficacité du reconditionnement (Olsson LG. Eur Heart J 2005). Reproductible et bonne corrélation avec TE. Pourrait se substituer à lui (ICC) notamment pour la personnalisation du reconditionnement (O Keefe ST. Heart 1998 Demers C. Am Heart J 2001). Ne permet cependant pas de prédire les capacités max (pic VO2) (Maldonado-Martin SP. Med Sci Sports Exerc 2006). Bon indicateur de l adaptation aux contraintes environnementales: autonomie de sécurité en milieu urbain = minimum de 322 m en 6 min. (54 m/min) (Harada ND. Arch Phys Med Rehabil 1999). Bon facteur du pronostic de morbi-mortalité dans l ICC, comparable à la FE (Bittner V. JAMA 1993).

% mortalité Test de marche de 6 minutes (Bittner V. JAMA 1993). 12 10 8 10,23 7,88 6 4 4,19 2,99 2 0 <300m 300-375m 375-450m >450m

Evaluation fonctionnelle (suite) Test des 12 minutes : pas d intérêt supplémentaire. Test de 2 minutes : intéressant quand déficience motrice importante associée au déconditionnement (amputation artérielle ). Ces tests explorent essentiellement l endurance. Ils peuvent être complétés par un test de marche rapide (sous-max): Test des 200 mètres.

Test des 200 mètres Recherche de la vitesse la + rapide. Test sous-max : entre 70 et 85 % des possibilités max en terme de FC et de VO2 (Oh Park M. Am J Phys Med Rehabil 1997). But: couvrir 200m en un temps minimum. Régles: - Ne pas courir, - Encouragements verbaux toutes les 30 sec.

Test des 200 mètres (Clinical Rehabilitation 2OO8;22:162-8) Test effort max pic VO2 : 18.8 + 4.1 ml/min/kg Test 6 min Distance moyenne parcourue : 444.3 + 57.7 m (idem valeurs prédites par équation de Enright et Sherrill,. Am J Respir Crit Care Med 1998) Vitesse moyenne : 1.23 + 0.16 m/min VO2 : 12.5 + 2.6 ml/min/kg Test 200 m Temps moyen : 126.8 + 14.5 s Vitesse moyenne : 1.60 + 0.17 m/min VO2 : 16.2 + 3.7 ml/min/kg

Fréquence cardiaque (BPM) VO2 (ml/kg/min) 25 20 * * * 15 18,8 16,2 10 13,2 12,5 5 0 VO2 Pic VO2 TMR-200 VO2 Seuil VO2 TM-6 160 140 * * * 120 142,8 128,2 100 104 108,5 80 60 40 20 0 FC Max FC TMR - 200 FC Seuil FC TM-6

Corrélations significatives (Pearson) entre : Distance des 6 min - Pic VO2 (r = 0.47, p < 0.01) Temps des 200 m - Pic VO2 (r = - 0.42, p = 0.01) Distance des 6 min - Temps des 200 m ( r = - 0.59, p < 0.001) CONCLUSION Test des 200 m facile à mettre en œuvre et parfaitement toléré dans une population de sujets âgés, Corrélé au Test Max et au Test de 6 min, Correspond à une sollicitation cardio-vasculaire et métabolique intense : 87 % Pic de VO2 90 % Fréquence Cardiaque Max Comparativement au Test de 6 min : 67 % Pic de VO2 76 % Fréquence Cardiaque Max

Test 200m Permet de mesurer la progression de sujets âgés après reconditionnement (Deley G. Aging Clin Exp Res 2007). Idem pour coronariens (Gremeaux V. Am J Phys Med Rehabil 2009).

Test de marche rapide de 200 mètres coronariens = 89% FC max EE PRE POST p value Peak ET WL (Watts) 113 ± 28.3 139.3 ± 42.4 p < 0.001 Peak ET HR (BPM) 115.2 ± 2.8 116.1 ± 4.2 ET RPE 17.9 ± 1.4 17.7 ± 0.7 6-MWT distance (m) 489.5 ± 33.2 552.2 ± 75.7 p < 0.001 6-MWT HR (BPM) 89.8 ± 4.9 92 ± 5.7 6-MWT relative intensity (%) 78.1 ± 6.3 74.3 ± 2 6-MWT RPE 15.1 ± 0.7 15 200-mFWT time (s) 117.4 ± 2.8 106.7 ± 4.2 p < 0.001 200-mFWT HR (BPM) 102.8 ± 7.8 105.2 ± 5.7 200-mFWT relative intensity (%) 89.6 ± 8.9 83.8 ± 7.1 200-mFWT RPE 16 ± 0.7 15

Tests de marche: intérêt dans l adaptation des intensités d entraînement? 3 groupes de coronariens reconditionnés à des niveaux différents: 70% capacités max, FC T6min, FC T200m. Bonne tolérance dans les 3 groupes, bonne progression avec performances max + élevées pour T200m (Gremeaux, Clin Rehabil 2011)

Evaluation fonctionnelle (suite) «Timed Up and Go Test» : Temps pour se lever d une chaise, marcher 3 mètres, se retourner, revenir au siège et s asseoir. Validé, reproductible. Explore l adaptation à l effort, l équilibre, la coordination. Temps < 20 sec : sujets indépendants. Temps > 30 sec sujets dépendants pour les actes usuels. Indiqué dans les polydéficiences évoluées : dégradation motrice importante liée à la sénescence avec troubles de l équilibre.

Evaluation fonctionnelle (suite) Quantification de la sensation de fatigue: Spécifique d un sujet. Doit être rapportée à un niveau défini d exercice. Sert ensuite de repère pour fixer le niveau utile d entraînement. Sous-utilisé. La référence : le score de Borg (Borg A, Scand J Rehabil 1970).

Score modifié (non validé) 0 aucun effort 0.5 très, très facile 1 très facile 2 facile 3 moyen 4 un peu difficile 5 difficile 6 plus difficile 7-8 très difficile 9 très, très difficile 10 maximum

Evaluation de l aptitude à l effort : Plan (rappel) Tests d effort standardisés Evaluation fonctionnelle Analyse situationnelle

Analyse situationnelle Les tables de correspondances énergétiques ont montré leurs limites (ne mesure pas la relation, capacités spécifiques du sujet - coût de la tâche a effectuée) Les Tests en situation évaluent l aptitude à des efforts de la vie courante. Ils ont souvent un impact sur la ré-insertion professionnelle. Les exercices testés sont souvent complexes. Il faut en faire varier la cadence, l intensité. Ces efforts associent souvent plusieurs types de sollicitations musculaires (en particulier statique) avec recours fréquent au métabolisme anaérobie. La surveillance peut se faire par: cardiofréquencemètrie, télémétrie ECG, Holter, mesure ambulatoire TA, VO2 portable...

Analyse situationnelle (suite) Les résultats doivent être confrontées au capacités max du sujet (intérêt de la FC, de la VO2, de la perception de fatigue ). Le Test sera individualisé en fonction des données sur les activités professionnelles, de loisir, ménagères.: transferts et transports de charges, outils variés, serrements de dynamomètres... Une coordination est indispensable avec la Médecine du Travail, le MG. Le lieu est variable: simulation quand risques potentiels, dans l entreprise (Ergonomes, Médecins du Travail)..

Evaluation: Spécificités pathologiques Les modalités de l évaluation de l aptitude à l effort en réadaptation dépendent de : la pathologie justifiant cette réadaptation: post IDM, post-angioplastie, angor stable, IC, post-greffe, post-remplacement valvulaire, AMI, amputation (mais aussi: douloureux chroniques, atteintes neurologiques centrales), du contexte : intervention récente, déconditionnement préalable, affections intercurrentes, des déficiences associées : amputation, atteintes ostéo-articulaires, tendino-musculaires, neurologiques... des objectifs de la phase III: réinsertion professionnelle, autonomie, et de l habitus psychologique du patient! L IMPORTANT C EST DE S ADAPTER A DES PROFILS DE + EN + VARIES DE PATIENTS.

Phase III : maintien d une activité physique régulière

Mesure de l Activité Physique au cours des maladies cardio-vasculaires AP, problème central en RCV car : sédentarité = facteur de risque +++, AP = agent thérapeutique et objectif essentiel (phase III)

AP, définition AP = somme durant un temps donné (au moins 1 j) des situations nécessitant une sollicitation musculaire avec augmentation de la dépense énergétique par rapport au repos (vie sociale, professionnelle, loisir, sport..) Interagit avec l adaptation à l effort (mécanismes physiologiques mis en jeu au cours de l exercice)

Sédentarité facteur fort de mortalité (Blair SN, JAMA 1996. Church TS, Am J Cardiol 2001. Lee IM, Am J Epidemiol 2000. Oguma Y, Br J Sports Med 2002 ) Etude Wannamethee 772 coronariens stables durée de suivi = 5 ans données ajustées pour l âge, le tabagisme, le diabète, les antécédents d IDM et d AVC. (Wannamethee SG, Circulation 2000; 102 : 1358-63.)

AP, impacts multiples : - capacités physiques (Goodman JM. J Cardiopulm Rehabil 1999) - dysfonction endothéliale (Cinquegrana G. Heart Dis 2002 - Gocke N. Am J Cardiol 2002) - Hyperadrénergie (Lucini D. Am Heart J 2002) - Hyperexcitabilité cardiaque (Billman GE. J Appl Physiol 2002) - Hémorrhéologie (Church TS. Am Heart J 2002) - HTA (Pescatello LS. Circulation 1991) - Dyslipidémie (Durstine JL. J Cardiopulm Rehabil 2002) - Insulinorésistance (Zinman B. Diabetes 2003) - Surcharge pondérale (Savage PD. Am Heart 2003) - Syndrome inflammatoire (Lakka TA. J Clin Epidemiol 1993) - La dépression (Brosse AL. Sports Med 2002)

Pourquoi évaluer l AP au cours des Mies Cardiovasculaires? Dépistage de la sédentarité, Mieux poser les indications de réadaptation, Objectivation des modifications de l hygiène de vie après réadaptation.

Mesure de l activité physique: modalités Méthodologies expérimentales : calorimétrie directe et eau doublement marquée (deutérium et isotope de l O2) En pratique courante: - Questionnaires spécifiques : validation, reproductibilité, - Actimétrie: accélérométrie, podométrie.

AP et Santé Les recommandations chez l adulte au-delà de 65 ans et chez le patient de plus de 50 ans atteint de maladie chronique (Expertise Collective Inserm 2008) Recommandations d activité modérée pour un minimum de 30 minutes par jour, 5 jours par semaine ou d activité plus intense 20 minutes par jour, 3 jours par semaine. Associer renforcement musculaire contre résistance au moins 2 fois par semaine sollicitant 8 à 10 groupes musculaires différents à raison de 10 à 15 répétitions pour chaque. Exercices de souplesse et d équilibre au minimum 2 fois par semaine pendant au moins 10 minutes.

Questionnaires d AP Méthode de référence en pratique clinique courante ou sur des populations importantes Validés le + souvent à partir TE Très hétérogènes (durée de la période évaluée, nombre de questions, expression des résultats) (Vuillemin A, Rev Epidemiol Sante Publique 1998. Casillas JM, Ann Readapt Med Phys 2004) Grande subjectivité (Klesges RC, Med Sci Sports Exerc 1990)

Questionnaires d AP: 2 types Scores très détaillés de durée prolongée : protocoles expérimentaux sur de petits groupes de patients : Minnesota leisure time physical activity questionnaire, Tecumseh questionnaire, Baecke questionnaire, questionnaire d activité physique de Saint- Etienne. Scores synthétiques, de durée brève (5 à 10 min) : pratique courante et approche épidémiologique : Harvard alumni activity survey, Stanford 7 days recall, Duke activity status index, physical activity scale for the elderly, the Dijon Physical Activity Score: Reproducibility and correlations with physical fitness in patients with coronary disease. Ann Readapt Med Phys 2008; 51: 366-78.

Actimétrie Évaluation objective de l AP, Développement et validation en cours : pas de standardisation, Réservé pour l instant à des protocoles expérimentaux, notamment au cours des mies cardiovasculaires (Berg- Emons V, Scan J Rehabil Med 2000. Kadhiresan VA, Am J Cardiol 2002. Sieminski DJ, J Cardiopulm Rehabil 1997).

Actimétrie : 3 types Podomètres : quantifient le nombre de pas soit à partir de l accélération verticale de la hanche (ex. Digiwalkers) soit par capteurs dans une semelle. Accélèromètres : quantifient les déplacements et extrapolent la dépense énergétique au cours de la marche (Tacmor, Caltrac). Moniteurs d activité : fournissent en plus des informations sur le type d activité.