Les vertiges Service ORL, CHU Dupuytren Limoges
Rôle : Le système vestibulaire : système sensori-moteur transformer les forces associées aux mouvements et à la position de la tête en un signal biologique Donner la sensation de position et de déplacement d de la tête dans l espacel Produire les réflexes r oculomoteurs, posturaux et viscéraux Récepteurs sensoriel : oreille interne Structures d intd intégration : noyau vestibulaire et cervelet Voies effectrices motrices : noyaux oculomteurs et cornes antérieures de la moelle
Labyrinthe postérieur
Voies vestibulaires centrales et effectrices Contrôle cérébelleux Nerf et noyau vestibulaire, cervelet, faisceau longitudinal médian, m voies vestibulospinales, noyau du X
Les nystagmus physiologiques : horizontal, vertical et torsionnel
Orientation et réflexes r vestibulospinaux.
Le syndrome vestibulaire (phase aiguë) Le vertige = illusion de mouvement exagérée e par les mouvements de la tête associé à : Signes de déséquilibred Signes neurovégétatifs : pâleur, sueurs, nausées Angoisse Nystagmus vestibulaire : phase lente et rapide battant dans un ou plusieurs plans Ataxie labyrinthique : Romberg labyrinthique (lent, temps de latence), assis : déviation d des index Aréflexie calorique avec prépond pondérance directionnelle
Etiologie Syndrome vestibulaire périphp riphériquerique Complet et harmonieux Nystagmus horizontal rotatoire Syndrome vestibulaire central Incomplet et dysharmonieux (faible vertige, grand déséquilibre) Nystagmus purs ou multiple En fait???
Nystagmus périphp riphérique rique : horizontal rotatoire gauche
Nystagmus d origine d centrale «gaze nystagmus».
Examen d un d sujet vertigineux en urgence : Examen neurologique (cervelet et voies longues) Rechercher un nystagmus +++ Otoscopie La crise est une période p privilégi giée e avec des signes essentiels qui disparaissent par la suite
I - Désafférentation vestibulaire unilatérale brutale (DVU)
DVU : tableau clinique
DVU : causes A. Signes otologiques associés Labyrinthite infectieuse otitique (fistule labyrinthique et cholestéatome) Fracture du rocher B. Signes neurologiques associés Syndrome de Wallenberg Infarctus dans le territoire d une d artère re cérébelleuse souvent précédé de signes de souffrance ischémique Sclérose en plaque C. Ni signes otologiques, ni signes neurologiques : névrite vestibulaire ou neuronite
Syndrome de Wallenberg Artère re de la fossette latérobulbaire Hypoesthésie sie hémifacialeh Syndrome cérébelleuxc IX, X,VIII CBH Hypoesthésie sie thermo-algique controlatérale rale
Infarctus cérébelleux c débutant d par un grand vertige inaugural. Signes cérébelleux c parfois difficiles à distinguer des signes labyrinthiques : forte instabilité, épreuves caloriques normales. Attention à l évolution en deux temps vers l hématome l cérébelleux. c
Névrite du nerf vestibulaire
Névrite vestibulaire : traitement Rééducation vestibulaire par substitution Suppression des traitements sédatifs
II - Vertiges évoluant par crises de 10 minutes à plusieurs heures
Maladie de Menière : signes auditifs associés Évolution par crises de quelques heures Triade : acouphènes, surdité, vertiges
5% des neurinomes du VIII se présentent au début d comme une maladie de Menière Intérêt des potentiels évoqués s auditifs dans le dépistage d des surdités s rétrocochlr trocochléaires : It I-V I V > 0.30 ms
Fistules périlymphatiquesp Crises vertigineuse et surdité fluctuante Antécédents traumatiques
Signes neurologiques associés s : Accidents ischémiques cérébraux transitoires Toujours accompagnés s de signes d ischd ischémie : flou visuel, perte des couleurs, diplopie, vertiges, dysarthrie, dysphagie, ataxie Pertes de fonction brutales et simultanées contrairement aux auras migraineuses (en tache d huile) Hypertension après s la crise
Ni signes auditifs, ni signes neurologiques : équivalents migraineux Évolution par crises de quelques heures Pas de symptômes auditifs Photophobie
III Vertiges positionnels
Vertige positionnel paroxystique bénin b (VPPB) Vertige bref déclenchd clenché par : Lever la tête en l airl Se coucher sur le côté droit ou gauche Se retourner dans le lit
Diagnostic du VPPB du canal postérieur = manœuvre de Dix et Hallpike
VPPB = lithiase du canal postérieur
Nystagmus de la canalolithiase du canal Latence > 1 seconde Amplitude progressive Durée e < 30 secondes postérieur Composante rotatoire +++ Redressement = inversion Fatigabilité
Manœuvre de Semont : vidéo
Vertiges positionnels d origine d centrale Nystagmus n ayant n pas les critères res précédents : trop beau, trop long, avec faible vertige associé : ependymome, cavernome cérébelleux, c malformation d Arnold d Chiari.
IV - Vertige d origine d anxieuse ou phobique postural Vertiges aux mouvements de la tête, à la marche Pseudoébri briété Oculomotricité normale Autres phobies sensorielles : Visuelles : éclairs lumineux, défilements d d arbres Auditives : hyperacousie douloureuse, Comportementales : agitation (enfants, supermarchés) s) Diagnostic d exclusion. d Associé à d authentiques vertiges