L Ostéotomie Tibiale Anatomie du genou : C est une structure du corps où l extrémité inférieure du fémur s articule avec l extrémité supérieure du tibia pour permettre l appui du membre inférieur et les mouvements dans les différents secteurs, harmonieusement et sans douleur. Il s agit d une articulation stable qui consiste en deux condyles interne et externe qui glissent sur les plateaux tibiaux interne et externe permettant une flexion et une rotation. Les extrémités osseuses sont recouvertes par un cartilage qui permet le glissement d un os par rapport à l autre. Dans certains cas, l usure du cartilage articulaire du tibia et du fémur, souvent favorisée par la déformation du squelette jambier, soit en génu varum (jambe en O) pour l usure du cartilage interne, soit en génu valgum (jambe en X) pour l usure du cartilage externe, devient invalidante, source de douleur, de raideur et d impotence fonctionnelle. Principe de l ostéotomie : L ostéotomie tibiale est une intervention, pratiquée depuis plus de 50 ans, qui consiste à corriger la déformation du membre inférieur en redressant le tibia ou, plus rarement, le fémur, de façon à déplacer les contraintes mécaniques sur le compartiment articulaire le moins usé et ralentir l usure dans le compartiment le plus usé. Ces arthroses localisées ou uni-compartimentales, sont des usures qui peuvent toucher la partie interne de l'articulation (arthrose fémoro-tibiale interne, la plus fréquente) ou la partie externe (arthrose fémoro-tibiale externe, plus rare). Il a été clairement établi que le résultat de cette opération est directement lié à l importance de l usure du cartilage articulaire. En d autres termes, moins le
cartilage sera abîmé et plus le résultat de cette opération se maintiendra dans le temps. En l'absence de traitement, ces arthroses localisées risquent de s'aggraver progressivement et inexorablement. Une arthrose fémoro-tibiale interne, par exemple, use la zone interne du genou dont l'épaisseur de cartilage diminuera progressivement. La jambe va donc "s'arquer "(en varus), avec déplacement vers la zone usée du centre de gravité du genou entraînant une accentuation des pressions à ce niveau et donc une augmentation de l'usure. La zone malade est de plus en plus sollicitée et s'use de plus en plus, alors que la partie externe du genou, saine, est de moins en moins utilisée. C'est un véritable cercle vicieux que seul peut rompre le redressement de l'axe de la jambe. Pour le redresser, il est possible : - Soit d'enlever un coin osseux : l ostéotomie est dite alors de fermeture ou de soustraction externe. - Soit d ajouter une cale osseuse ou un coin osseux : l ostéotomie est dite alors d'ouverture ou d addition interne. Une fois la correction obtenue, les deux fragments osseux sont solidement maintenus par des vis, des agrafes ou une plaque vissée.
Déformation du squelette jambier en génu varum Usure interne du cartilage articulaire (flèche rouge)
Technique Chirurgicale : (cas de l ostéotomie par ouverture interne) L ostéotomie tibiale est une intervention chirurgicale. L anesthésie sera soit générale ou plus fréquemment uniquement régionale. La cicatrice est interne faisant 8 cm en moyenne. Cette intervention est effectuée par section de l'os, redressement puis maintien de cette correction. Il s'agit donc d'une fracture contrôlée, du tibia uniquement, qui nécessite d'attendre la consolidation osseuse obtenue par la survenue d'un cal osseux. Voie d abord interne L ostéotomie tibiale dite de valgisation (cas le plus fréquent), permet de corriger une déformation en génu varum responsable d usure du compartiment fémoro-tibial interne. Cette ostéotomie se fait par addition d un coin osseux qui sera maintenu par une plaque vissée.
Ostéotomie tibiale par addition interne corrigeant la déformation osseuse Substituts osseux résorbables phosphocalciques
Ostéotomie tibiale par addition interne d une cale et plaque vissée Les avantages de cette technique, qui s est considérablement modernisée depuis, sont : - Le respect du péroné qui n est pas cassé et de l articulation péronéo-tibiale supérieure qui n est pas désarticulée comme c est le cas dans l ostéotomie par fermeture externe. - La conservation du capital osseux (contrairement à l ostéotomie dite par fermeture ou par soustraction qui enlève un coin osseux). - La voie d abord chirurgicale est interne, permettra une retente du ligament latéral interne qui est souvent rétracté dans ce type de déformation. - La cicatrice plus esthétique dans l ostéotomie par addition interne est la même qui pourrait être secondairement utilisée si un geste de remplacement prothétique du genou sera ultérieurement décidé. Cette prothèse du genou sera alors posée sur un genou dont l interligne articulaire est rectiligne, contrairement
à l ostéotomie tibiale par fermeture externe responsable d un interligne articulaire oblique compliquant la pose de la prothèse du genou. - L absence de complication à type de syndrome de loge de la jambe et de paralysie du nerf sciatique poplité externe (nerf responsable de l innervation des muscles releveurs du pied) que nous pouvons rencontrer dans les suites compliquées d une ostéotomie par soustraction externe. - L autorisation d appui est plus précoce dans les ostéotomies par addition, celle-ci peut être immédiate chez les sujets maigres, et différée de 4 semaines chez les sujets corpulents. Actuellement, nous utilisons des substituts osseux minéraux, phosphocalciques, résorbables de façon éviter le prélèvement d une greffe osseuse et préserver ainsi le capital osseux du patient. Les suites opératoires : Il n'y a habituellement pas d'immobilisation du membre inférieur. La rééducation peut être entreprise précocement. Elle est le plus souvent très simple dans la mesure où l'intervention ne porte pas directement sur l'articulation du genou. On vous encouragera à faire fonctionner votre genou pour récupérer sa mobilité et sa fonction musculaire. Un rééducateur pourra vous aider à cette réadaptation après le retour à votre domicile dans son cabinet de rééducation. Dans cette phase, les conseils de votre chirurgien orthopédiste devront être respectés très précisément. Il faut attendre la consolidation osseuse pour obtenir une jambe bien solide. L'utilisation de béquilles est donc nécessaire. La prescription d anticoagulants (héparine de bas poids moléculaire) est indispensable pour une durée de 6 semaines, afin de réduire le risque de phlébite. Le port de bas de contention élastiques est également souhaitable durant cette période.
Le patient sera revu en consultation par son chirurgien au bout de 1 mois avec une radiographie de contrôle afin d apprécier la consolidation de l ostéotomie. Qu attend t on d une ostéotomie? Cette intervention permet habituellement de bien soulager les douleurs et d'arrêter l'évolution vers l'aggravation de l'arthrose. Elle ne fait cependant pas repousser le cartilage usé, et ne diminue donc pas l'arthrose existante. Il existe enfin un risque de détérioration ultérieure avec possibilité de reprise de l'évolution de l'arthrose. Mais du temps aura été gagné et il restera alors, si nécessaire, la possibilité de mettre en place une prothèse. Indications des ostéotomies : L indication de cette intervention dépend de plusieurs facteurs : - L importance de la douleur, de la raideur et de la déformation osseuse. - L âge du patient, l ostéotomie étant d autant plus utile que le sujet est plus jeune. - L atteinte d un seul compartiment articulaire du genou (interne ou externe). Cette atteinte uni-compartimentale est vérifiable cliniquement et radiologiquement. Ces critères vont permettrent au chirurgien d évaluer les chances de succès de cette intervention. Quels sont les résultats à attendre de cette intervention? Le principal bénéfice à attendre est la suppression des douleurs et une amélioration de la mobilité. Cependant le bénéfice le plus important est le ralentissement de la dégradation du genou et l arrêt de l évolution de l arthrose. Quels sont les risques des ostéotomies de genou? Il n y a pas de chirurgie qui soit complètement sans risques. Vous bénéficierez d une exploration préopératoire soigneusement menée en collaboration avec votre médecin traitant et le médecin anesthésiste.
- La complication majeure est l infection. Elle peut survenir dans les suites opératoires immédiates au niveau de la plaie opératoire comme elle peut survenir plus tard. L infection peut nécessiter une ré-intervention associée à un traitement antibiotique adapté, voire même, conduire à l ablation du matériel d ostéosynthèse. - La phlébite du membre inférieur opéré ou du côté opposé dont la conséquence la plus grave est l éventuelle embolie pulmonaire. Cette complication sera prévenue systématiquement par un traitement anticoagulant préventif le plus souvent par héparine dite de «bas poids moléculaire», le port de bas élastiques, la mobilisation douce et précocement débutée. - Le retard de consolidation de l ostéotomie peut conduire à une ré-intervention. Ceci se produit rarement, car on réalise l ostéotomie dans une zone du tibia qui consolide bien. - Le démontage de matériel d ostéosynthèse peut parfois se produire du fait d un appui trop précoce. Doit-on retirer la plaque? Lorsque l ostéotomie est bien consolidée, la réadaptation terminée et la marche normale reprise, on pourra envisager l ablation du matériel mais seulement un an et demi après l intervention et si le patient est gêné. Dr Mourad KASSAB, Centre Médical Avicenne, 2 av Tahar Sfar, 2092 El Manar 2, Tunis.