Neurologie
Neuro Fiche 1 Exploration cérébrale «standard» : IRM Introduction Une IRM cérébrale doit être guidée dans son indication, dans sa réalisation et son interprétation par les données de l examen clinique. Sous cet angle, on peut dire qu il n existe pas d IRM «standard». Le protocole d IRM cérébrale «standard» présenté ici inclut des séquences réalisées pour la plupart des explorations de l encéphale quelle que soit l indication clinique. Ces séquences seront complétées en fonction du résultat et/ou des données cliniques et paracliniques. Pas d injection systématique de gadolinium. S assurer de l absence de contre-indications à l IRM (cf. fiche page 55). Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux. T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm. T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue : 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1). FLAIR axial : coupes identiques au T2 (Fig 1). Si IRM normale : arrêt. Si IRM pathologique : examen à compléter selon les anomalies (voir fiches suivantes). Séquences optionnelles FLAIR ou T2 SE rapide coronal perpendiculaire au plan CA-CP (Fig 2) : épaisseur de coupe 4à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux en T2. Certains incluent dans ces séquences de base une imagerie de diffusion, ce d autant plus qu il existe une symptomatologie aiguë. Les paramètres suivant peuvent être utilisés : Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm. Il est recommandé de réaliser les pondérations FLAIR et T2 dans le même plan. Une IRM cérébrale ne doit jamais être basée sur l utilisation exclusive du T2 ou du FLAIR Le contraste tissulaire diminue avec l allongement du train d écho. Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Orientation des coupes coronales. 242
Méthode de lecture et compte rendu Analyse du système ventriculaire (topographie, morphologie, taille), des sillons corticaux et du corps calleux. Examen attentif du foramen magnum (trou occipital) en cas de bilan de céphalées (malformation de Chiari par exemple). Analyse du signal du parenchyme cérébral. Analyse des régions péricérébrales, des sinus de la base et de la face. Transmission de l information Cf. fiche page 72. Neuro Sclérose en plaques (SEP) : Bilan de confirmation ou de surveillance : IRM Fiche 2 Introduction Le diagnostic de SEP est basé actuellement sur les critères de Mac Donald (cf. annexes page 245) qui incluent très largement les données de l IRM. Le but de l examen IRM est de confirmer la présence d anomalies de signal au niveau de la substance blanche et d orienter le diagnostic étiologique par une analyse de la topographie, de la morphologie et du signal des lésions. L exploration de la moelle épinière doit compléter l exploration de l encéphale, soit pour l évaluation de la charge lésionnelle, soit dans un but diagnostique. L appréciation de l évolutivité de la maladie nécessite des examens itératifs qui doivent être réalisés avec le même protocole. 1. IRM de l encéphale Voie veineuse périphérique. S assurer de l absence de contre-indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). IRM cérébrale : antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux. FLAIR (ou T2) sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm. DP-T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1). FLAIR axial : coupes identiques au T2 (Fig 1). T1 SE axial : coupes identiques au T2 (Fig 1) (ou T1 3D isotrope avec reformations multiplanaires axiales, coronales et sagittales). T1 SE axial après injection lente d une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg). Coupes identiques au T2 axial (ou T1 3D identique au T1 3D sans gadolinium). 243
Il est recommandé de toujours utiliser les mêmes paramètres et les mêmes modalités d injection lors des différents examens de contrôle chez le même patient. Comme les prises de contraste s accentuent avec le temps, il est recommandé d intercaler la séquence FLAIR avant l acquisition de la séquence T1 après injection. Séquence optionnelle Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm. 2. IRM complémentaire de la moelle spinale, à réaliser dans un deuxième temps L IRM médullaire, recommandée lors du diagnostic initial, est faite idéalement au décours de l IRM cérébrale. Elle ne nécessite dès lors pas de réinjection de gadolinium. Si l IRM de la moelle spinale est réalisée de manière isolée, ou dans un deuxième temps, l examen devra comporter une injection d une dose standard (0,1 mmol/kg) de produit de contraste. Dans le cadre du suivi de la maladie, l IRM de la moelle spinale est indiquée en fonction de la clinique et des impératifs thérapeutiques. Voie veineuse périphérique. S assurer de l absence de contre-indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche page 57). Antenne rachis en réseau phasé. Coupes T1 SE ou TSE sagittales sur tout le cordon médullaire en 1 ou 2 acquisitions selon la qualité des images en grand champ : matrice 512, épaisseur de coupe 3 à 4 mm. Coupes T2 SE rapide ou mieux STIR sagittal (TR = 6 000 ms, TE = 60 ms, TI = 150-180 ms) identiques aux coupes T1. Coupes T2* EG axiales (de type MEDIC, MERGE, mffe ) centrées sur les lésions : épaisseur de coupe 3-4 mm, champ de vue 160-240 mm ; matrice 512 ; compensation de flux. Les coupes T1 après injection de gadolinium sont à réaliser préférentiellement sans saturation du signal de la graisse (notion à moduler en fonction de la qualité des images obtenues avec saturation du signal de la graisse). Méthode de lecture et compte rendu Fig 1. Orientation des coupes axiales. Décrire la topographie, la morphologie et le nombre d anomalies de signal. Les anomalies de signal sus-tentorielles, juxtaventriculaires et sous-corticales sont mieux identifiées en densité protonique et en FLAIR. Les anomalies de signal du tronc cérébral sont appréciées au mieux en densité protonique et en T2. 244
Existe-t-il des lésions actives (rehaussées par le gadolinium)? Évoquer leur caractère compatible ou non avec une sclérose en plaques, ou évoquer le caractère non spécifique des anomalies de signal. Transmission de l information Les anomalies de signal n étant pas spécifiques, et le diagnostic de SEP ne reposant pas uniquement sur l imagerie, la communication des résultats au patient doit être effectuée avec la plus grande prudence. Cf. fiche page 72. Annexe 1 : Critères diagnostiques de la sclérose en plaques (critères de Mac Donald) Nombre de poussées Signes de localisation cliniques Examens complémentaires nécessaires pour le diagnostic 2 ou plus 2 ou plus Aucun 2 ou plus 1 Dissémination spatiale démontrée par l IRM ou au moins 2 lésions évocatrices de SEP et LCS positif (bandes oligoclonales ou élévation de l index IgG). 1 2 ou plus Dissémination temporelle démontrée par l IRM par (1) une prise de contraste sur une IRM réalisée à au moins 3 mois du début de la poussée initiale, sans concordance avec l atteinte clinique initiale ou (2) la mise en évidence d une nouvelle lésion en T2 sur une IRM réalisée à au moins 1 mois après la poussée initiale. 1 forme monosymptomatique 1 1. Dissémination spatiale démontrée par l IRM (*) ou au moins 2 lésions évocatrices de SEP et LCS positif. 2. Plus dissémination temporelle démontrée par l IRM (cf. ci-dessus) 0 forme progressive 1 1. Évolution clinique progressive sur une période de 1 an. 2. Plus 2 ou 3 critères suivants : a) IRM cérébrale positive : 9 lésions en T2 ou au moins 4 lésions en T2 et des potentiels évoqués visuels positifs. b) IRM médullaire positive : 2 lésions focales. c) LCS positif. * Annexe 2 : Critères de dissémination spatiale en IRM (critères de Barkhof) Trois des quatre critères de Barkhof suivants doivent être remplis pour établir la dissémination dans l espace par l IRM : une lésion rehaussée par le gadolinium ou 9 lésions hyperintenses en T2 qui répondent aux critères sémiologiques de SEP, au moins 3 lésions au contact des ventricules, au moins 1 lésion sous-tentorielle, au moins 1 lésion juxtacorticale. NB : Une lésion médullaire peut se substituer à une lésion sous-tentorielle. Une lésion médullaire avec prise de contraste est équivalente à une lésion encéphalique avec prise de contraste. Les lésions médullaires peuvent être prises en compte dans le décompte des lésions hyperintenses en T2. 245
Neuro Fiche 3 Bilan d une tumeur cérébrale : IRM Introduction Le but de l IRM est de confirmer le processus tumoral, en préciser la topographie, les dimensions, l extension et la nature afin d adapter la thérapeutique. Un bilan préopératoire complémentaire en milieu spécialisé avec IRM fonctionnelle, IRM de perfusion, imagerie par tenseur de diffusion et tractographie, spectroscopie et acquisition 3D en vue d une neuronavigation est parfois nécessaire. Voie veineuse périphérique. S assurer de l absence de contre-indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). La quantité de contraste injectée par rapport au poids et la vitesse d injection sont fonction de la nature et de la localisation de la lésion. Paramètres d injection : - habituellement, injection lente d une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg), - une demi-dose (0,05 mmol/kg) peut être suffisante dans certaines tumeurs extra-axiales de grande taille (méningiome, neurinome, macroadénomes ), - une double dose (0,2 mmol/kg) peut parfois être recommandée pour la mise en évidence d une carcinomatose méningée (et/ou une acquisition retardée de 10 minutes environ par rapport à l injection), - pour les séquences de perfusion : bolus avec injecteur de 0,1 mmol/kg au débit de 5 ml/s. Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux. b Sans injection T1 SE (ou T2 SE rapide, ou FLAIR) sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm. T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP (± coronal et sagittal) : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1). FLAIR axial (± coronal et sagittal) : coupes identiques au T2 (Fig 1). Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; cette séquence est indispensable pour faire le diagnostic différentiel entre un abcès et une tumeur nécrosée, entre un kyste arachnoïdien et un kyste épidermoïde, et pour préciser le grade de malignité. b Après injection de gadolinium T1 SE 2D axial, coronal et sagittal ; épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm. Des coupes plus fines (3 à 4 mm), centrées sur la lésion, peuvent être utiles. Ou T1 3D isotrope sagittal sur l ensemble du crâne avec reformations multiplanaires axiales, sagittales et coronales (épaisseur de coupe 4 à 5 mm). 246
Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Orientation des coupes coronales. Séquences optionnelles Pour rechercher une hémorragie ou des calcifications : T2* EG axial dans le plan CA-CP ; épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux. Pour le diagnostic différentiel gliome de grade élevé versus lymphome ou pour améliorer le grading des tumeurs primitives cérébrales, une IRM de perfusion peut être utile (paramètres utilisables : séquence rapide (EPI) pondérée en T2* EG ou T2 SE ; épaisseur de coupe 5 mm ; champ de vue 220-230 mm ; matrice 128 128 ; 40 mesures ; temps d acquisition < 3 s/mesure). Lorsqu une tumeur extra-axiale est située à proximité d un sinus veineux, il est recommandé de compléter par une angio-irm veineuse avec injection de gadolinium. L acquisition de l angio-irm se fera immédiatement après l injection. Lorsqu une tumeur de la base du crâne est située à proximité du polygone de Willis, il est recommandé de réaliser une angio-irm artérielle en temps de vol (3D TOF). Méthode de lecture et compte rendu Analyser la topographie de la tumeur (intra ou extra-axiale par rapport aux circonvolutions cérébrales). Analyser le retentissement du processus tumoral sur le système ventriculaire et les axes artériel et veineux. Déterminer le type, la topographie et les dimensions des anomalies de signal sur les différentes séquences. Évoquer la nature du processus tumoral en laissant la porte ouverte à un certain nombre de diagnostics différentiels. Transmission de l information Cf. fiche page 72. 247
Neuro Fiche 4 Exploration de l hypophyse et de la région sellaire : IRM Introduction Le but de l IRM est de confirmer l existence d un processus tumoral, inflammatoire, vasculaire ou malformatif devant des anomalies endocriniennes, visuelles, oculomotrices ou des signes d hypertension intracrânienne. Les protocoles suivants sont proposés pour la recherche ou le bilan : d un microadénome, d un macroadénome, d une tumeur du sinus caverneux, d une tumeur suprasellaire. Voie veineuse périphérique. S assurer de l absence de contre indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Paramètres d injection En général, injection lente de 0,1 mmol/kg (possibilité d utilisation d une demi-dose pour les macroadénomes). Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux. Séquences Elles varient selon la pathologie recherchée. 1. Recherche de microadénome de l hypophyse T1 SE sagittal haute résolution : épaisseur de coupe 2-3 mm ; champ de vue 220-250 mm ; matrice 512 (Fig 1). T1 SE coronal haute résolution : épaisseur de coupe 2-3 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; matrice 512 (Fig 2). T2 SE rapide coronal haute résolution : identiques au T1 (Fig 2) ; compensation de flux ; matrice 512. T1 SE sagittal haute résolution après injection de gadolinium, avec saturation de la graisse strictement identique au T1 sagittal sans injection (Fig 1). T1 SE coronal haute résolution après injection de gadolinium, avec saturation de la graisse strictement identique au T1 coronal sans injection. Placer une bande de présaturation artérielle pour réduire les artéfacts de flux au niveau des siphons carotidiens (Fig 2). Séquences optionnelles Acquisition dynamique dans le plan coronal pendant l injection de contraste en bolus (au débit de 3 ml/s) : coupes de 2 à 3 mm d épaisseur ; champ de vue 210 ; matrice 256 ; environ 6 mesures dont une sans injection de gadolinium (masque) ; temps d acquisition = environ 25 s par mesure ; soustractions. Pour certains cette séquence est source de faux positifs dus aux artéfacts. T1 3D sagittal isotrope avec reformations multiplanaires axiales, coronales, sagittales après injection. 248
Fig 1. Positionnement des coupes sagittales. Fig 2. Positionnement des coupes coronales. 2. Bilan d un macroadénome de l hypophyse T1 SE sagittal haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 220 à 250 mm ; matrice 512 (Fig 1). T1 SE coronal haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; matrice 512 (Fig 2). T2 SE rapide coronal (Fig 2) haute résolution, identique au T1 coronal (2) ; compensation de flux ; matrice 512. T1 SE sagittal haute résolution, après injection de gadolinium, avec saturation de la graisse identique au T1 sagittal sans injection. T1 SE coronal haute résolution avec saturation de la graisse identique au T1 coronal sans injection. Placer une bande de présaturation artérielle pour réduire les artéfacts de flux au niveau des siphons carotidiens, ou T1 3D sagittal isotrope avec reformations multiplanaires axiales, coronales, sagittales. Coupes axiales en FLAIR (Fig 3) dans le plan CA-CP sur l ensemble du crâne ; épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux. Séquences optionnelles Angio-IRM artérielle en temps de vol (3D TOF) sans injection de gadolinium sur le polygone de Willis et la portion intracaverneuse des siphons carotidiens. Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm, pour l analyse de la consistance. T2* EG axial dans le plan CA-CP ; épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux, pour la recherche de foyer hémorragique. 3. Bilan d une tumeur du sinus caverneux Fig 3. Orientation des coupes axiales. T1 SE sagittal (Fig 1) haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 220 à 250 mm ; matrice 512. 249
T1 SE coronal (Fig 2) haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; matrice 512. T2 SE rapide coronal haute résolution (et/ou T1 en inversion-récupération) : identiques au T1 coronal ; compensation de flux ; matrice 512. Angio-IRM artérielle en temps de vol (3D TOF) sans injection de gadolinium au niveau des siphons carotidiens. T1 SE sagittal haute résolution après injection de gadolinium avec saturation de la graisse identique au T1 sagittal sans injection. T1 SE coronal haute résolution après gadolinium avec saturation de la graisse identique au T1 coronal sans injection. Placer une bande de présaturation artérielle pour réduire les artéfacts de flux au niveau des siphons carotidiens (ou T1 3D sagittal isotrope avec reformations multiplanaires axiales, coronales, sagittales). T1 SE axial centré sur le sinus caverneux avec saturation de la graisse et injection de gadolinium ; épaisseur de coupe 3 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; matrice 512. FLAIR axial dans le plan CA-CP sur l ensemble du crâne ; épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 3). 4. Bilan d une tumeur suprasellaire T1 SE sagittal (Fig 1) haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 220 à 250 mm ; matrice 512. T1 SE coronal (Fig 2) haute résolution : épaisseur de coupe 2 à 3 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; matrice 512. T2 SE rapide coronal : coupes identiques au T1 coronal ; compensation de flux. T1 SE sagittal haute résolution après injection de gadolinium, identique au T1 sagittal sans injection. T1 SE coronal haute résolution après gadolinium identique au T1 coronal sans injection. Placer une bande de présaturation artérielle pour réduire les artéfacts de flux au niveau des siphons carotidiens (ou T1 3D sagittal isotrope avec reformations multiplanaires axiales, coronales, sagittales). T1 SE axial après gadolinium centré sur la lésion ; épaisseur de coupe 3 mm ; champ de vue 220 à 240 mm ; matrice 512. FLAIR axial : positionnement, épaisseur et intervalle entre les coupes strictement identiques au T1 ; compensation de flux. Séquences optionnelles Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm. Angio-IRM artérielle en temps de vol (3D TOF) du polygone de Willis. Méthode de lecture et compte rendu Pour la recherche d un microadénome, il convient d analyser la morphologie et le signal de l anté et de la posthypophyse, de la tige pituitaire, du plancher sellaire et du diaphragme sellaire. Pour un macroadénome, il convient de préciser l extension suprasellaire, les répercussions sur le V3 et le chiasma et de rechercher les extensions intracaverneuses et infrasellaires. Pour les méningiomes du sinus caverneux, les diverses extensions doivent être analysées : - l extension médiale vers la selle turcique, - l extension latérale vers la fosse temporale, - l extension supérieure vers le siphon carotidien, les nerfs optiques et le chiasma, - l extension postérieure vers le cavum de Meckel et la citerne pontocérébelleuse, - l extension antérieure vers la fente sphénoidale et l apex orbitaire, - et l extension infratemporale. 250
Il convient d analyser systématiquement le siphon carotidien qui est sténosé dans 50 % des cas. En cas de suspicion de gliome du chiasma, une analyse soigneuse des nerfs optiques et des bandelettes visuelles est indispensable. Transmission de l information Cf. fiche page 72. Neuro Fiche 5 Bilan d un accident vasculaire cérébral ischémique : IRM Introduction Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AVCI) comportent trois phases : aiguë, subaiguë et séquellaire. Devant une suspicion clinique d AVCI, l imagerie doit répondre à quatre questions : 1. L AVC est-il de nature ischémique ou hémorragique? Sur ce point, la scanographie sans injection est supérieure à l IRM. Néanmoins l IRM fournit des données fiables sur les séquences en T2* en écho de gradient et en EPI. 2. Quelle est la taille du foyer ischémique irréversible? Cette information est fournie, d une part, par l IRM de diffusion qui démontre un effondrement de l ADC (apparent diffusion coefficient ou coefficient de diffusion apparent) et, d autre part, par l évaluation du CBV (cerebral blood volume ou volume sanguin cérébral) en scanographie ou en IRM. 3. Existe-t-il une zone de pénombre? L IRM de perfusion semble supérieure à l évaluation scanographique. Elle est définie par la discordance entre la zone d abaissement de l ADC et la zone d altération de la perfusion cérébrale. 4. Existe-t-il une occlusion ou une sténose au niveau des vaisseaux intracrâniens et/ou des artères à destinée encéphalique? L angio-irm et l angioscanner offrent des performances similaires. À la phase aiguë (avant la troisième heure), l intérêt majeur de l IRM est lié à l indication d une éventuelle thrombolyse. Le diagnostic positif et étiologique d un AVCI par IRM doit être discuté en fonction des indications thérapeutiques possibles. 1. Accident vasculaire cérébral ischémique aigu avec indication éventuelle d une THROMBOLYSE par voie intraveineuse (AVCI entre 0 et 3 heures) ou par voie intra-artérielle (AVCI de moins de 6 heures) Voie veineuse périphérique. S assurer de l absence de contre-indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Pour la séquence de perfusion : bolus avec injecteur d une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg) à 5 ml/s. 251
Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux. À ce stade, chaque minute compte, et le protocole d examen doit, dans le temps le plus court possible, permettre le diagnostic positif de l ischémie en écartant les contre-indications de la thrombolyse. L ordre des séquences proposées prend donc logiquement en compte la nécessité d un diagnostic rapide. Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm. Angio-IRM en temps de vol (3D TOF) sur le polygone de Willis (Fig 1) avec visualisation de la bifurcation des artères cérébrales moyennes. T2* EG rapide axial dans le plan CA-CP (Fig 2) ; épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux. Séquence de perfusion : séquence rapide (EPI) pondérée en T2* EG ou T2 SE après injection en bolus à l injecteur d une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg) au débit de 5 ml/s. Coupes identiques à la séquence de diffusion. Matrice 128 128 ; 40 mesures ; temps d acquisition < 3 s/mesure. FLAIR axial (coupes identiques au T2*). Les impératifs de temps font qu en pratique l angio-irm des troncs supra-aortiques n est pas réalisée. Fig 1. Positionnement de la séquence TOF. Fig 2. Orientation des coupes axiales. 2. AVCI subaigu au-delà de 6 heures L IRM doit confirmer l ischémie, objectiver une occlusion artérielle intracrânienne et rechercher une étiologie au niveau des vaisseaux cervicaux à destinée encéphalique (sténose par athérosclérose chez un patient âgé ou à facteur(s) de risque vasculaire ou dissection artérielle chez un patient jeune). Voie veineuse périphérique. S assurer de l absence de contre-indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Antenne neurovasculaire ou antenne en réseau phasé multicanaux. T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm. 252
FLAIR axial (Fig 2) dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm. T2 SE rapide axial (ou coronal). Séquence de diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm. T2* EG axial (coupes identiques au FLAIR). Angio-IRM en temps de vol (3D TOF) sur le polygone de Willis (Fig 1). T1 SE axial cervical avec saturation de la graisse sans injection de gadolinium à la recherche d une dissection artérielle cervicale : épaisseur de coupe 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; bandes de présaturation inférieure et supérieure. Angio-IRM des troncs supra-aortiques avec injection de gadolinium. 3. Évaluation des séquelles L IRM évalue les séquelles parenchymateuses de l AVCI et la reperméabilisation éventuelle des vaisseaux obstrués. Voie veineuse périphérique S assurer de l absence de contre-indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Antenne neurovasculaire ou antenne en réseau phasé multicanaux. Ces séquences sont à réaliser en fonction des éventuels examens antérieurs. T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm. T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 2). FLAIR axial : coupes identiques au T2. FLAIR coronal perpendiculaire au plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm. Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm. T2* EG axial : coupes identiques au T2 SE. Angio-IRM en temps de vol (3D TOF) sur le polygone de Willis. Angio-IRM des troncs supra-aortiques avec injection de gadolinium si occlusion ou sténose démontrée sur le bilan à la phase aiguë. Méthode de lecture et compte rendu Décrire les anomalies de signal sur les différentes séquences, préciser leurs nature et stade et préciser le territoire vasculaire atteint ; en l absence d examen scanographique une attention toute particulière doit être portée vers la recherche de foyers hémorragiques au sein de l AVCI. Rechercher les occlusions artérielles intracrâniennes et cervicales. Rechercher systématiquement une dissection des vaisseaux cervicaux chez les sujets jeunes (25 % des étiologies des AVCI chez les patients de moins de 45 ans) et une lésion athéromateuse chez les patients qui présentent des facteurs de risque vasculaire (la scanographie peut être utile pour démontrer des plaques d athérome calcifiées au niveau de la bifurcation carotidienne, au niveau du segment V4 des artères vertébrales, au niveau du tronc basilaire, des siphons carotidiens et du segment M1 de l artère cérébrale moyenne. Transmission de l information Cf. fiche page 72. 253
Neuro Fiche 6 Sténoses carotidiennes : IRM Objectif Évaluer, de manière non invasive, le pourcentage de sténose de la carotide en spécifiant le type de classification utilisée (NASCET [North American Symptomatic Carotid Endarteriectomy Trial] par rapport à la carotide interne sus-jacente, ou ECST [European Carotid Surgery Trial] par rapport au bulbe (cf. Fig 5 page 255)). Évaluer les lésions ischémiques anciennes ou récentes et faire le lien avec la sténose. Évaluer la charge athéromateuse des autres artères au cou et intracrânienne. L IRM est très sensible et spécifique, à la fois pour la tête et le cou. Voie veineuse périphérique. S assurer de l absence de contre-indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Antenne neurovasculaire ou antenne en réseau phasé multicanaux. 1. Bilan cérébral à réaliser avant l étude des troncs supra-aortiques s il s agit d une première exploration IRM TI SE sagittal. T2 SE rapide et/ou FLAIR axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1). T2* EG axial, coupes identiques au T2. Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm. TOF sur le polygone de Willis (Fig 2). Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Positionnement de la séquence TOF. 2. Bilan des troncs supra-aortiques Après injection automatique de 0,1 à 0,2 mmol/kg de gadolinium au débit de 2 ml/s, angio- IRM 3D des troncs supra-aortiques (environ 100 coupes de 0,6 à 0,8 mm d épaisseur, plan coronal-oblique, champ de vue 300 mm, soustraction et MIP global et segmentés) avec 254
séquence 2D dynamique (Care-bolus, fluoro-trigger, bolus-track ) pour visualiser en temps réel l arrivée du produit de contraste (Fig 3, 4). (ou angio-irm 4D à hautes résolutions spatiale et temporelle (de type TRICKS, TWIST )). Évaluer le pourcentage de sténose avec reconstruction MIP selon NASCET ou ECST. Fig 3. Séquence 2D dynamique (Care-bolus, Fluoro-trigger ). Sujet jeune : Déclenchement de la séquence ARM 3D lorsque l aorte ascendante est opacifiée (image 7). Sujet âgé : Déclenchement de la séquence ARM 3D lorsque l aorte descendante est opacifiée (image 8). Méthode de lecture et compte rendu Évaluer les lésions ischémiques cérébrales. Identifier une sténose artérielle. Préciser la topographie, l étendu et le degré de sténose (Fig 5). Fig 4. Angio-IRM 3D des troncs supra-aortiques avec injection de gadolinium (MIP global et segmentés). Sténose de l artère carotide interne gauche. Transmission de l information Cf. fiche page 72. Fig 5. Critères de mesure du degré de sténose selon ECST et NASCET. ESCT : C-B /C, NASCET : A-B /A. 255
Neuro Fiche 7 Thrombophlébite cérébrale : IRM Introduction La recherche d une thrombophlébite cérébrale est indiquée : soit devant des signes de localisation neurologique liés à une lésion frontopariétale parasagittale, temporo-occipitale basale ou bithalamique, soit devant des céphalées récentes, persistantes ou d aggravation progressive chez des patients à facteurs de risque de thrombogenèse (postpartum, contraceptifs oraux, infection locorégionale, troubles de la coagulation ). Voie veineuse périphérique. S assurer de l absence de contre-indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux. T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue : 220 à 240 mm. T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP (Fig 1) et/ou coronal perpendiculaire au plan CA-CP (Fig 2), épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue : 200 à 220 mm ; compensation de flux. FLAIR axial : coupes identiques au T2. T2* EG axial : coupes identiques au T2 ; compensation de flux. Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm. Angio-IRM veineuse après injection d une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg) au débit de 2 ml/s en acquisition 3D et soustraction + MIP selon les possibilités techniques de la machine : plan sagittal ; 120 à 140 coupes millimétriques ; champ de vue 260 à 290 mm ; matrice 512 (Fig 3). T1 SE 2D axial coupes identiques au T2 axial ou T1 3D isotrope avec reformations multiplanaires axiales, coronales et sagittales. Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Orientation des coupes coronales. 256
Fig 3. Angio-IRM veineuse 3D avec injection de gadolinium : MIP sagittal et crâniocaudal. Séquences optionnelles Angio-IRM veineuse 2D ou 3D en contraste de phase lorsque l injection de gadolinium est contre-indiquée. L angio-irm veineuse en temps de vol (TOF) est une technique moins performante que l angio-irm avec gadolinium ou en contraste de phase 3D. Méthode de lecture et compte rendu Analyser le signal du parenchyme cérébral à la recherche d un œdème en général de nature vasogénique ou d une lésion hémorragique. Analyser le signal des principaux collecteurs veineux à la recherche d un signal hyperintense en T1, T2, en FLAIR et en diffusion. Rechercher une absence de flux en angio-irm veineuse. Transmission de l information Cf. fiche page 72. 257
Neuro Fiche 8 Bilan d un hématome (intra)cérébral : IRM Introduction Le but de l IRM consiste principalement à rechercher l étiologie d un hématome (intra)cérébral, habituellement diagnostiqué sur un examen scanographique. L angioscanner en urgence permet la mise en évidence de la plupart des malformations artérioveineuses ou anévrismales. La réalisation d une IRM précoce (avant l apparition du signal hyperintense de l hématome en T1) est conseillée. Voie veineuse périphérique. S assurer de l absence de contre-indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux. T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm. T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm, compensation de flux (Fig 1). FLAIR axial : coupes identiques au T2. T2* EG axial : coupes identiques au T2 ; compensation de flux. Cette séquence confirme le diagnostic d hématome et est utile pour orienter le diagnostic étiologique (cavernome, angiopathie amyloïde notamment). Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm. Fig 1. Orientation des coupes axiales. Bilan étiologique (cavernome, malformation artérioveineuse, tumeur ) : Lorsque l hématome est récent et sans hypersignal en T1 (moins de 72 h) : coupes T1 SE dans les 3 plans ou T1 3D isotrope sagittal sur l ensemble du crâne avec reformations multiplanaires axiales, sagittales et coronales (épaisseur de coupe 1-3 mm) avant et après injection lente d une dose standard (0,1 mmol/kg) de gadolinium. Lorsque l hématome est hyperintense en T1, une prise de contraste vasculaire à sa périphérie est d identification délicate et la recherche d une malformation artérioveineuse repose plutôt sur une angio-irm en temps de vol (Fig 2), sans injection, centrée sur l hématome, avec analyse attentive des coupes natives à la recherche de structures 258
vasculaires anormales, ou sur une angio-irm après injection de gadolinium, de préférence en mode dynamique. La mise en évidence d une tumeur cérébrale primitive ou secondaire repose sur l identification d une prise de contraste adjacente à l hématome sur des coupes en T1 SE ou T1 3D après injection de gadolinium. La confirmation d un cavernome nécessite habituellement une ou plusieurs IRM de contrôle. La persistance d une hyperdensité spontanée sur un examen scanographique de contrôle à la 6 e semaine peut apporter des arguments en faveur d un angiome caverneux. Fig 2. Angio-IRM en temps de vol (3D TOF) sans injection de gadolinium : MIP. Méthode de lecture et compte rendu Analyser le signal de l hématome et déterminer son stade. Évaluer sa taille et sa topographie. Rechercher des anomalies de signal, des rehaussements à proximité et/ou à distance de l hématome. Transmission de l information Cf. fiche page 72. 259
Neuro Fiche 9 Infections intracrâniennes : IRM Objectif Confirmer le diagnostic d encéphalite ou de méningoencéphalite, d abcès cérébral, d empyème Rechercher les complications des méningites. Évaluer les propagations intracrâniennes des processus infectieux locorégionaux (sphère ORL, voûte du crâne ). Voie veineuse périphérique. S assurer de l absence de contre-indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux. T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm. T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1). FLAIR axial : coupes identiques au T2. Coupes coronales perpendiculaires au plan CA-CP en FLAIR (Fig 2) en cas de suspicion d encéphalite herpétique. T2* EG axial dans le plan CA-CP ; épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux. Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm. Coupes axiales T1 dans le plan CA-CP ± coronales (perpendiculaires au plan CA-CP) et sagittales, ou T1 3D, après injection lente de 0,1 mmol/kg de gadolinium. Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Orientation des coupes coronales. Séquences optionnelles En fonction de la clinique et des données des séquences indispensables. Angio-IRM veineuse pour rechercher une thrombophlébite cérébrale. Angio-IRM artérielle pour rechercher des signes d artérite. 260
Méthode de lecture et compte rendu Analyser le système ventriculaire (trop petit, trop large). Analyser les espaces sous-arachnoïdiens : prise de contraste. Analyser le signal du parenchyme cérébral. Analyser les artères et les veines. Analyser les sinus de la base et de la face, de l oreille moyenne et de la mastoïde. Transmission de l information Cf. fiche page 72. Neuro Fiche 10 Bilan d un traumatisme crânien : IRM Introduction À la phase aiguë, les indications de l IRM restent limitées. À la phase séquellaire, l IRM évalue des lésions cérébrales susceptibles d expliquer une atteinte cognitive ou une épilepsie. L indication est formelle en cas de discordance entre le tableau clinique et les données scanographiques. Elle varie en fonction de la phase, aiguë ou séquellaire. 1. Phase aiguë Pas d injection de gadolinium. S assurer de l absence de contre-indication à l IRM (cf. fiche page 55). Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux. T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm. T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1). FLAIR axial et/ou coronal (Fig 2). Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm. T2* EG axial : coupes identiques au T2 ; compensation de flux. Séquences optionnelles Angio-IRM après injection de gadolinium des TSA en cas d ischémie pour rechercher une dissection. Coupes coronales perpendiculaires au plan CA-CP (Fig 2) en T2 SE rapide (FSE) et/ou T1 SE : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux en T2. 261
Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Positionnement des coupes coronales. 2. Phase séquellaire T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm. T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm, compensation de flux (Fig 1). FLAIR axial et/ou coronal. T2* EG axial : coupes identiques au T2. Séquences optionnelles En cas d atteinte cognitive, coupes coronales en haute résolution en T1 en inversionrécupération ou en T2 SE rapide perpendiculaires aux cornes temporales (Fig 2): épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; matrice 512 ou coupes T1 3D isotrope avec reformations multiplanaires axiales, coronales et sagittales. En cas de lésion ischémique ou de fracture de la base du crâne susceptible de léser l artère carotide interne : angio-irm. Méthode de lecture et compte rendu À la phase aiguë, il convient d analyser les compressions liées aux hématomes péri et intracérébraux, les anomalies de signal de la substance blanche et de la substance grise et de déterminer le type d œdème par l imagerie de diffusion et de rechercher les lésions axonales par le T2 écho de gradient. À la phase séquellaire, l IRM évalue les atrophies corticales et sous-corticales localisées associées à des anomalies de signal séquellaires des foyers de contusion, identifie les séquelles de lésions axonales sous la forme d hypointensités focales au sein de la substance blanche sur les coupes en T2 en écho de gradient, reconnaît une éventuelle hydrocéphalie à pression normale ou une lésion vasculaire. Transmission de l information Cf. fiche page 72. 262
Neuro Fiche 11 Bilan d une épilepsie : IRM Introduction Le but de l IRM est de rechercher une lésion cérébrale responsable d une épilepsie généralisée ou d une épilepsie partielle se traduisant par une crise isolée ou des crises répétées (épilepsiemaladie). L épilepsie-maladie, notamment pharmacorésistante, nécessite un bilan IRM rigoureux associant des séquences en haute résolution spatiale et en contraste, centrées en fonction du bilan électroclinique. Pas d injection de gadolinium de principe. Cependant, lors d un premier examen, il est recommandé de compléter par des coupes après injection lente d une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg). S assurer alors de l absence de contre-indication à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). S assurer de l absence de contre-indication à l IRM (cf. fiche page 55). Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux. T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm. T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1). FLAIR axial : coupes identique au T2 (Fig 1). T2* EG axial (Fig 1) coupes identiques au T2, compensation de flux, [ou coronal (Fig 2)]. Lors d un premier examen, T1 SE axial après injection : coupes identique au T2 (Fig 1). Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Positionnement des coupes coronales. Séquences optionnelles (à adapter à la localisation de l épilepsie) En cas d épilepsie temporale : T1 en inversion-récupération coronal (Fig 2) haute résolution perpendiculaire aux cornes temporales : épaisseur de coupe 2 à 4 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; matrice 512 ; ou T1 3D isotrope avec reformations multiplanaires axiales, coronales et sagittales (épaisseur : 1 à 3 mm) ; ou T2 2D SE rapide coronal (Fig 2) haute résolution perpendiculaire aux cornes temporales ; épaisseur de coupe 2-4 mm ; champ de vue 220 à 250 mm ; matrice 512 ; compensation de flux. 263
FLAIR coronal (Fig 2) haute résolution perpendiculaire aux cornes temporales ; coupes identiques à la séquence T1 en inversion-récupération ou T2 ; matrice 512. Autres épilepsies partielles : Même principe que pour l épilepsie temporale avec des coupes en T1 (ou T2) en haute résolution centrées sur le foyer épileptogène. En cas d épilepsie d origine tumorale cf. Fiche Neuro-3, Bilan d une tumeur cérébrale : IRM, page 246. Méthode de lecture et compte rendu Analyser la morphologie et le signal de la région cérébrale incriminée par le bilan électroclinique. Transmission de l information Cf. fiche page 72. Neuro Fiche 12 Bilan de troubles cognitifs : IRM Introduction Le but de l IRM est d éliminer un syndrome démentiel «curable» (tumeur frontale, hématome sous-dural chronique, hydrocéphalie à pression normale ) et de préciser l étiologie de l atteinte cognitive. L examen inclut les séquences de base d un examen standard complétées par des séquences complémentaires en fonction des signes cliniques. Pas d injection de gadolinium. Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux. S assurer de l absence de contre-indication à l IRM (cf. fiche page 55). Topogramme axial, coronal, et sagittal. T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm. T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1). FLAIR axial : coupes identiques au T2 (Fig 1). Coupes coronales en haute résolution en T1 en inversion-récupération (ou en T2 SE rapide) perpendiculaires aux cornes temporales (Fig 2), centrées sur les régions fronto-temporopariétales : épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; matrice 512 (ou T1 3D isotrope avec reformations multiplanaires axiales, coronales et sagittales). Séquences optionnelles Lorsqu il existe des antécédents traumatiques ou lorsque l IRM standard met en évidence des anomalies de signal susceptibles d orienter vers une pathologie vasculaire (leucoaraïose, lacunes ), il est recommandé de réaliser : 264
Une séquence T2* en écho de gradient axial (Fig 1) dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (certains réalisent cette séquence systématiquement). Éventuellement une séquence en diffusion axiale (Fig 2) : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm, en particulier en cas de suspicion de maladie de Creutzfeld-Jakob. Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Positionnement des coupes coronales. Fig 3. a. Hippocampes normaux. b. Maladie d Alzheimer. Méthode de lecture et compte rendu Analyser le système ventriculaire, notamment les cornes temporales. Analyser le cortex cérébral, notamment la morphologie des circonvolutions cérébrales frontales, temporales et pariétales. Évaluer l atrophie hippocampique (Fig 3). Rechercher des anomalies de signal au niveau de la substance blanche et des noyaux gris en FLAIR, en T2, en imagerie de diffusion ou en écho de gradient. Transmission de l information Cf. fiche page 72. 265
Neuro Fiche 13 Bilan d une hydrocéphalie : IRM Introduction Le but de l IRM est de confirmer l hydrocéphalie, d en préciser l étiologie et de contrôler l efficacité du traitement notamment en cas de ventriculocisternostomie. Voie veineuse périphérique si nécessaire. S assurer de l absence de contre-indication à l IRM (cf. fiche page 55). Attention! : Il est nécessaire de prendre des précautions avec certaines valves qui nécessitent un réglage après l IRM. Certaines valves sont déréglées par le champ magnétique et nécessitent un réglage après l IRM : valve programmable Codman Hakim (Codman) ; valve programmable progav (Aesculap) ; valves programmables Strata, Strata II et Strata NSC (Medtronic) ; valve à pression ajustable SOPHY (Sophysa). La valve Holtertype (Holter Co) est contre-indiquée. En cas de doute consulter le site gratuit : http://mrisafety.com/. S assurer de l absence de contre-indication à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux. T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm. T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1). FLAIR axial : coupes identiques au T2. T2 3D sagittal de préférence de type CISS, FIESTA (Fig 2). Fig 1. Orientation des coupes axiales. Fig 2. Centrage T2 3D (CISS, FIESTA, ) En cas d étiologie tumorale : cf. Fiche Neuro-3, Bilan d une tumeur cérébrale : IRM, page 246. Séquence optionnelle «Cinéflux» sur l aqueduc du mésencéphale (anciennement aqueduc de Sylvius). 266
Méthode de lecture et compte rendu Analyser la dilatation ventriculaire. La morphologie du V3 permet de différencier une atrophie sous-corticale d une hydrocéphalie active. Analyser l aqueduc de Sylvius. La sténose congénitale de l aqueduc est identifiée sur les coupes sagittales en T2 3D (Fig 3). L analyse du signal périventriculaire en T2 et en FLAIR identifie les conséquences d une résorption transépendymaire du LCS. En postopératoire après ventriculocisternostomie, la modification de la morphologie du V3, la diminution de la taille des ventricules latéraux et l artéfact de flux du LCS au niveau du plancher du V3 permettent de confirmer l efficacité du traitement. Vérifier le trajet et la position du drain. Analyser les espaces péricérébraux. Fig 3. a. Séquence CISS normale. b. Hydrocéphalie sur sténose de l aqueduc. Transmission de l information Cf. fiche page 72. 267
Neuro Fiche 14 Recherche de conflit neurovasculaire : IRM Introduction Le but de l IRM est d authentifier l existence d un conflit neurovasculaire dont l implication a été démontrée dans trois groupes de symptômes : la névralgie faciale (conflit avec le V), l hémispasme facial (conflit avec le VII), les acouphènes pulsatiles, le vertige récurrent bénin et la surdité rétrocochléaire progressive (conflit avec le VIII), Le conflit neurovasculaire doit être recherché au niveau de la REZ (Root Entry Zone, jonction entre myéline centrale et myéline périphérique est la zone de vulnérabilité du nerf). L IRM est l examen de référence. Pas d injection de gadolinium, sauf indication particulière. S assurer de l absence de contre-indication à l IRM (cf. fiche page 55) et éventuellement à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI, page 57). Antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux. T2 3D en coupes très fines inférieures à 0,5 mm en écho de gradient (de type CISS ou DRIVE) ou turbo spin écho (de type FIESTA) permettant des reformations dans les 3 plans. Cette séquence est centrée sur le nerf crânien à explorer grâce à une coupe de repérage préalable en coronal T2. Les images natives acquises dans le plan axial strict sont reconstruites en double obliquité dans les plans sagittal et coronal pour obtenir un axial oblique déroulant le trajet cisternal du nerf crânien (Fig 1, 2 et 3). Sur l ensemble de l encéphale, T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm. T2 SE rapide ou FLAIR axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux. Fig 1. MPR sagittal-oblique dans l axe du V. 268
Fig 2. MPR transverse parallèle à l axe du V. Fig 3. MPR coronal perpendiculaire à l axe du V. Séquences optionnelles 3D T1 avec gadolinium (systématique pour certains) centrée sur la fosse postérieure. L injection de gadolinium est nécessaire pour le diagnostic de conflit veineux. Utile notamment pour les diagnostics différentiels : névrite Séquence en coupes fines 2,5 mm jointives sur la fosse postérieure en T1 avant puis après injection d une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg). Angio-IRM en temps de vol (3D TOF) (Fig 4) centrée sur la fosse postérieure pour identifier l artère incriminée. Fig 4. Centrage de la boite d acquisition de la séquence TOF. Méthode de lecture et compte rendu Où rechercher le conflit? La REZ se situe : pour le V : moins de 6 mm par rapport à l émergence du nerf, pour le VII : moins de 3 mm par rapport à l émergence du nerf, pour le VIII : croisement à 10 mm de l origine apparente du nerf. 269
Avec quelle artère? pour le V : artère cérébelleuse supérieure, autres : AICA, veine, pour le VII : PICA le plus souvent, autres : AICA, artère vertébrale, pour le VIII : AICA, PICA, artère vertébrale. Quels critères retenir? croisement à angle droit et contact direct entre artère et nerf, au niveau de la REZ : refoulement, déformation du nerf. On peut retenir le diagnostic de conflit neurovasculaire lorsque les 3 critères sont remplis et que l imagerie est concordante avec la clinique. Si aucun conflit n est retrouvé, on recherchera un diagnostic différentiel : névrite, pathologie démyélinisante Transmission de l information Cf. fiche page 72. Neuro Fiche 15 Bilan d une sclérose latérale amyotrophique (SLA) : IRM Introduction L examen comprend un temps cérébral et un temps cervical. Son but est : de confirmer la sclérose latérale amyotrophique et d en apprécier le degré de gravité en démontrant des anomalies de signal sur le trajet du faisceau corticospinal (faisceau pyramidal), au niveau du cortex moteur et au niveau de la moelle cervicale, d éliminer une compression de la moelle cervicale (myélopathie par sténose canalaire cervicale) ou de la jonction bulbomédullaire qui peuvent simuler une SLA. Pas d injection de gadolinium. S assurer de l absence de contre-indication à l IRM (cf. fiche page 55). 1. Temps cérébral IRM cérébrale : antenne tête émettrice-réceptrice ou en réseau phasé multicanaux. T1 SE sagittal : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 220 à 240 mm. T2 SE rapide axial dans le plan CA-CP : épaisseur de coupe 4 à 5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm ; compensation de flux (Fig 1). FLAIR axial (coupes identiques au T2) ou dans un plan coronal. Diffusion axiale : b0, b1000, TRACE + ADC ; épaisseur de coupe 3-5 mm ; champ de vue 200 à 220 mm. T1 SE axial avec transfert d aimantation : coupes identiques au T2. 270