Définition ATB = substance produite par des microorganismes vivants ou substance analogue obtenue par synthèse, capable d inhiber in vivo, la multiplication de micro-organismes pathogènes (action bactériostatique)ou capable de provoquer leur destruction (action bactéricide) Structure bactérienne Découverte des ATB Indications Traitement des infections bactériennes diverses et variées En prophylaxie: Si risque de complications bactériennes, chez les personnes fragiles : infection virale chez la personne âgée, le diabétique, l immunodéprimé En prévention d une infection post-op: chirurgie cardiaque, chirurgie dentaire. Caractéristiques Son spectre d action: étroit ou large Son activité: bactériostatique ou bactéricide Son mode d action: Action sur la membrane plasmique, sur la paroi, sur la synthèse protéique, celle de l ADN Sa cinétique: diffusion tissulaire, métabolisation, élimination / Les antibiotiques
La résistance aux atb Résistance = insensibilité du germe à l ATB Peut être innée ou acquise, parfois croisée Intérêt de l antibiogramme: prélèvement, identification du germe, étude in vitro de la sensibilitédu germe àl ATB: souche sensible, résistante, intermédiaire NB: la lutte contre la résistance passe par un bon usage des ATB Les associations d ATB!!! Vérifier leur compatibilité physico-chimique Avantages: Élargissement du spectre antibactérien Parfois action synergique temps de traitement Diminution du risque de résistance Inconvénients: Addition voire potentialisation des effets II Apparition de souches multirésistances Antagonisme d action parfois Les effets II Nombreux, plus ou moins graves parfois effets de classes, parfois susceptibilité individuelle Nécessite une surveillance clinique et parfois biologique Réaction d intolérance: mineure (éruption cutanée) ou majeure (choc anaphylactique) Troubles digestifs: mineurs (nausée, diarrhée) ou majeurs (colite pseudo-membraneuse), candidose Néphrotoxicité: hématurie, albuminurie Hématotoxicité modification de la NFS Hépatotoxicité ictère, transaminases, hépatite Ototoxicité atteinte cochléo-vestibulaire: acouphène, vertige, surdité Neurotoxicité convulsion, neuropathie périphérique Surveillance Evaluation de l efficacité du traitement: Après 48H de traitement: apyrexie, disparition des signes cliniques, amélioration de l état général, normalisation de la VS, CRP, disparition de la polynucléoseneutrophile, stérilité des prélèvements Surveillance des effets II: surveillance clinique (allergie, troubles digestifs) + biologique suivant les cas: bilan rénal, hépatique, NFS, ionogramme, dosage sérique de l ATB si besoin / Les antibiotiques
Les béta-lactamines Action bactéricide, action sur la paroi bactérienne Toxicité modérée mais!!!!allergie Bonne diffusion tissulaire mais passage dans le LCR variable suivant les groupes Classification: Les pénicillines = pénames Les céphalosporines = céphèmes Les monobactams Les carbapénèmes =pénèmes Parfois + inhibiteur de béta-lactamase: ac. clavulanique, sulbactam, tazobactam Les pénicillines: classification Les pénicillines du groupe G Les pénicillines du groupe V Les pénicillines du groupe M Les pénicillines du groupe A Les pénicillines anti-pyocyaniques Peu de passage dans le LCR Les pénicillines du groupe G: Benzylpénicilline: EXTENCILLINE Forme injectable, spectre étroit (pas bacilles (-)) Les pénicillines du groupe V: Phénoxyméthylpénicilline: ORACILLINE per os même spectre Indications: syphilis, angine à strepto, RAA, tétanos Les pénicillines du groupe M Oxacilline: BRISTOPEN cloxacilline: ORBENINE Spectre: idem + staphylo producteur de pénicillinase Indications: infections localisées àstaphylocoque sensible Les pénicillines A = aminopénicillines = pénicillines à spectre élargi amoxicilline: CLAMOXYL amoxicilline + ac. clavulanique: AUGMENTIN ampicilline: TOTAPEN ampicilline + sulbactam: UNACIM pivmecillinam: SELEXID (inf urinaires) Spectre large : idem aux pénicillines G + bacilles (E.coli, proteus, haemophilus, listeria) mais pas d action sur les staphylo producteurs de pénicillinase Indications: infections courantes (ORL, urinaire, gynéco, stomato, pulmonaire) + éradication de l Helicobacter pylori(ulcère gastro-duodénal) Les pénicillines anti-pyocyaniques Les carboxypénicillines: ticarcilline: TICARPEN Ticarcilline + ac.clavulanique: CLAVENTIN Les uréidopénicillines: pipéracilline + tazobactam: TAZOCILLINE Spectre : très large, action sur le pyocyanique, voie inj Indications: réservées au milieu hospitalier, infections très sévères Effets II des pénicillines Réactions allergiques: précoces ou tardives, bénignes (rash, urticaire) ou grave (choc anaphylactique) Troubles digestifs avec diarrhée Candidoses (pénicillines A) Toxicité hépatique pour l acide clavulanique (hépatite cholestatique) toxicitéhématologique (plus rare): anémie, thrombopénie, troubles de l hémostase Troubles électrolytiques (carboxypénicillines) / Les antibiotiques
CI des pénicillines Antécédent d allergie aux pénicillines Pénicillines du groupe A: MNI, éviter association avec allopurinol ( risque de réactions cutanées) Association avec méthotrexate( sa toxicité par de son élimination rénale) NB: adapter la posologie si altération de la fonction rénale Les différentes céphalosporines Classification suivant des critères pharmacocinétiques et pharmacodynamiques: Les C1G Céfaclor: ALFATIL HAXIFAL Céfadroxil: ORACEFAL Céfalexine: KEFORAL Spectre large (idem aux pénicillines A) mais détruites par les lactamases Ne diffusent pas dans le LCR Indications: infection ORL, bronchopulmonaire, urinaire Les C2G: Céfuroxime: CEPAZINE ZINNAT Spectre: un peu plus large, plus résistante aux lactamases Indications: infections ORL récidivantes Les CG3: Spectre très large, très résistantes aux lactamases, diffusion même dans le LCR Formes orales: céfotiam: TAKETIAM céfixime: OROKEN cefpodoxime: ORELOX Infections ORL, bronchopulmonaire, urinaire récidivantes ou sévères Formes injectables: ceftriaxone: ROCEPHINE : infections sévères (méningite, typhoïde.) Céfépime: AXEPIM cefpirome: CEFROM cefsulodine: PYOCEFAL ceftazidine: FORTUM injectables hospitaliers: infections sévères ++++, nosocomiales à pyocyanique Effets II des céphalosporines Réactions allergiques (moins fréquentes qu avec les péni mais!!! allergie croisée) Troubles digestifs: diarrhée, candidoses Effet antabuse Réaction douloureuse locale pour les IM Néphrotoxicité (plus rare) Les monobactams aztréonam: AZACTAM forme injectable, prescription hospitalière Indications limitées aux infections très sévères (mucoviscidose, infections nosocomiales) Adapter la posologie en cas d IR (à vérifier) / Les antibiotiques
Les carbapénèmes Ertapénem: INVANZ imipénem + cilastine: TIENAM doripénème: DORIBAX méropénem: MERONEM Formes injectables, molécules récentes réservées aux infections très sévères Les aminosides Kanamycine: KAMYCINE, streptomycine, amikacine: AMIKLIN, spectinomycine: TROBICINE gentamicine: GENTALLINE, tobramycine: NEBCINE TOBBI Action bactéricide par inhibition de la synthèse protéique Très mauvaise résorption digestive voie inj si action systémique Marge thérapeutique étroite et toxicité +++ Spectre large: cocci+, cocci(-), bacilles (-), mycobactéries Peu métabolisés, élimination rénale, peu de diffusion dans le LCR Indications: infections sévères (rénales, urinaires, respiratoires), souvent en association (vérifier compatibilitéphysico chimique), gonococcie (TROBICINE ), tuberculose résistante (streptomycine), infections pulmonaires àpyocyanique dans la mucoviscidose (TOBBI : voie pulmonaire) Effets II des aminosides Ototoxicité: dose dépendante: atteinte d abord vestibulaire (réversible) puis atteinte cochléaire (irréversible) parfois tardive Néphrotoxicité: dose-dépendante, fréquente, souvent réversible,!!! chez personnes fragiles Blocage neuromusculaire: effet curarisant Réaction allergique: urticaire, rash: rare CI des aminosides Grossesse Troubles auditifs Myasthénie IR sévère Association avec d autres médicaments néphrotoxiques Les macrolides Les macrolides «vrais»: Erythromycine, spiramycine, josamycine, roxithromycine, clarithromycine, dirithromycine, azithromycine, midécamycine ATB bactériostatiques Les «apparentés»: Kétolides: télithromycine: KETEK Lincosamides: clindamycine: DALACINE lindomycine: LINCOCINE Synergistines: pristinamycine: PYOSTACINE ATB bactéricides (sauf télithromycine) / Les antibiotiques
Spectre d action: Action sur streptocoque, staphylocoque, entérocoque, bacilles (+), mycoplasme, chlamydia, légionella érythromycine en U.E: acné RODOGYL : infection dentaire clarithromycine: action sur M. avium, H.pylori spiramycine: action sur toxoplasme télithromycine: action sur pneumocoque résistant lincosamides: staphycoques, germes anaérobies pristinamycine: action sur staphylocoque, streptocoque, haemophilusrésistants Bonne diffusion tissulaire (os, placenta, LCR) Métabolisation et élimination hépatique: adapter les doses si IH Absorption souvent influencée par les repas Action par inhibition de la synthèse protéique Les effets II des macrolides Inhibiteurs enzymatiques sauf la spiramycine:!!!! aux IAM Troubles digestifs (stimulent la motricité digestive) Troubles hépatiques Colite pseudomembraneuse (lincosamides) Pustuloseexanthémiqueaiguëgénéralisée (pristinamycine) Troubles du rythme (érythromycine IV) Myasthénie, troubles visuels, vertiges (télithromycine) Les cyclines Lymécycline: TETRALYSAL métacycline: LYSOCLINE minocycline: MESTACINE MYNOCINE doxycycline: DOXY TOLEXINE tigécycline: TYGACIL oxytétracycline: STERDEX AURICULARUM Action bactériostatique par inhibition de la synthèse protéique Spectre large àl origine mais de nombreuses résistances: bonne action sur P. acnes, chlamydia, legionella, parasites unicellulaires (amibe, trichomonas, plasmodium), gonocoque Bonne diffusion tissulaire (os, dents, placenta), mais peu dans le LCR Indications: dermato (acné), ORL et pneumo (mycoplasme, chlamydia), IST, brucellose, peste, choléra, paludisme, collyres, gttesorl Effets II des cyclines!!!dyschromie et hypoplasie dentaire Photosensibilisation Troubles digestifs: stomatite, ulcération oesophagienne ( doxycycline), nausée, diarrhée Minocycline: troubles vestibulaires, pigmentation des cicatrices Hépatotoxicité: si forte dose, en IV (Néphrotoxicité) / Les antibiotiques
CI des cyclines Les sulfamides Grossesse, allaitement Enfant de moins de 8 ans Exposition au soleil IAM CI: rétinoïdes per os!! AVK: leur action: surveiller l INR!!! Résorption en présence de Ca++: espacer les prises Action bactériostatique, bactéricide en association (cotrimoxazole), action antifolate Spectre large mais!!! nombreuses résistances Bonne diffusion tissulaire (LCR, placenta), toxicité fœtale Elimination rénale, risque de précipitation en milieu acide Action générale: sulfaméthizole: RUFOL : infections urinaires basses sulfurazole+ érythromycine: PEDIAZOLE : OMA (haemophilus) cotrimoxazole: BACTRIM : infection urogénitale, inf respiratoires, OMA àgermes sensibles, pneumocystose, toxoplasmose Action locale: Sulfaguanidine: LITOXOL : infection intestinale Sulfasalazinedans SALAZOPYRINE : maladie de Crohn, RCH sulfadiazine: FLAMMAZINE SICAZINE : inf cutanée Effets II des sulfamides Réactions allergiques: urticaire, photosensibilisation, toxidermie, agranulocytose Toxicitéhématologique: surveillance NFS Toxicitérénale: boissons +++ alcalines, surveillance de la fonction rénale CI des sulfamides Les fluoroquinolones Grossesse, allaitement Prématurés, NN Hémopathie, porphyrie IAM CI: méthotrexate Action bactéricide, par inhibition de la réplication d ADN Spectre très large (!! apparition de résistances) Très bonne diffusion tissulaire Elimination urinaire (métabolite actif) Adaptation des doses si IR / Les antibiotiques
Quinolones urinaires: Norfloxacine: NOROXINE enoxacine: ENOXOR Loméfloxacine: LOGIFLOX Quinolones systémiques: Ciprofloxacine: CIFLOX ofloxacine: OFLOCET Pefloxacine: PEFLACINE Infections urinaires, génitales (IST,prostatite), ostéoarticulaire, ORL, bronchopulmonaire, méningite, septicémie (en association) Quinolones anti-pneumococciques: Moxifloxacine: IZILOX lévofloxacine: TAVANIC Quinolones ophtalmiques: ofloxacine:exocine ciprofloxacine: CILOXAN norfloxacine: EXOCINE Effets II des quinolones Photosensibilisation Atteintes ostéo-articulaires: tendinite achilléenne, myalgie, arthralgie Troubles neurosensoriels divers, convulsions!!!moxifloxacine(izilox ): allongement de l espace QT, syndrome de Lyell, hépatite fulminante CI des fluoroquinolones grossesse, allaitement Éviter chez l enfant Exposition solaire Antécédent de tendinopathie IAM CI: Moxiflocine + médicaments torsadogènes Enoxacine + théophylline!!! effet des AVK Absorption des quinolones est avec Ca++, Fe++ Les cyclopeptidiques = polymyxines Action bactéricide Spectre étroit ( bacilles (-)): en association Non résorbé per os Polymyxine E = colistine : COLIMYCINE Per os (action locale): infections intestinales injectable: infections sévères, infections respiratoires à Pseudomonas Polymyxine B: usage local (collyre, pde, goutte ORL:!!!! ototoxicité si tympan ouvert) Effets II des polymyxines Risque d aplasie médullaire réversible: surveiller la NFS Neurotoxicité Néphrotoxicité: surveiller la fonction rénale, adapter les doses si IR Blocage neuromusculaire Douleur à l injection / Les antibiotiques
Les glycopeptidiques Vancomycine: VANCOCINE teicoplanine: TARGOCID Action bactéricide Spectre très étroit: staphylométi-r,méti-s, streptocoque, pneumocoque résistant Non résorbé per os Réservés au milieu hospitalier: traitement de réf des endocardites ou prévention si allergie aux pénicilllines Per os: infections intestinales àstaphyloou C. difficile Effets II des glycopeptidiques Douleur et irritation veineuse (préférer voie centrale), pas utilisé en IM (nécrosant) Ototoxicité dose dépendante (!! Si IR): à surveiller (apparition acouphène, audiogramme) Néphrotoxicité: surveiller fonction rénale, vérifier cc sérique réaction allergique àl injection (perfusion lente, dilution suffisante) Autres: L acide fusidique: FUCIDINE ATB bactériostatique àaction anti-staphylo, souvent en association dans les infections sévères il existe des formes locales: cutanée et ophtalmique Effets II: veinitesi perf trop rapide (voie centrale si possible), troubles digestifs, surveillance régulière de la fonction hépatique La fosfomycine Action bactéricide, large spectre Fosfomycine: FOSFOCINE injectable, utilisation hospitalière (en association): mauvaise tolérance veineuse (perf lente), surveiller la kaliémie (risque d hypo), adapter pososi IR Fosfomycine trométamol: MONURIL URIDOZ traitement des cystites non compliquées, monoprise Les nitro-imidazolés antibactériens Métronidazole: FLAGYL ornidazole: TIBERAL Tinidazole: FASIGYNE secnidazole: SECNOL Action bactéricide, parasiticide: action sur anaérobies, trichomonas, amibes Indiqués dans les infections dentaires (+spiramycine: RODOGYL ), en gynécoobstrétrique (traitement et prophylaxie en post-op), prophylaxie en chirurgie digestive Effets II: effet antabuse, coloration brun-rouge des urines, troubles digestifs: goût métallique dans la bouche, surveillance NFS, neurologique, l action des AVK Nouvelle classe: les oxazolidinones Linézolide: ZYVOXID Action sur staphylo, strepto, pneumocoque Surtout indiquéchez l adulte dans les infections nosocomiales ou à germes multirésistants Surveillance de la NFS, TA CI avec les IMAO,!!! Avec les médicaments adrénergiques / Les antibiotiques