GROSSESSE ET SEPSIS Isabelle PIERRE Maladies infectieuses CHU grenoble Mars 2018
PLAN Epidémiologie Spécificités de la femme enceinte Infections communautaires: Infections urinaires Pneumopathies & grippe Les grands classiques: La listériose Infections liées aux virus de la famille herpès Toxoplasmose Rubéole Parvo B19 Les tropicales: Paludisme Zika
EPIDÉMIOLOGIE
MORTALITÉ MATERNELLE: 2010-2012 256 décès maternels = 85 femmes décédées par an en France, d une cause liée à la grossesse, à l accouchement ou à leurs suites, donnant un taux de mortalité maternelle de 10,3 pour 100 000 naissances vivantes. Stable par rapport à 2007-2009 Moyenne européenne 56% évitables ou peut-être évitables & 60% cas les soins n ont pas été optimaux
INFECTIONS 16 portes d entrée extra génitales 6 portes d entrée génitale Streptocoque A Streptocoque B Clostridium perfringens E coli DALACINE si DHD Vaccination anti grippale Avant 22SA => FCS Pneumonie à SAMS Méningite à pneumocoque Bactériémie à E coli chez une patient VIH+ Choc septique non documenté Après accouchement Virus grippal: 6 Pneumocoque: 3 K. Pneumoniae: 1 VIH au stade SIDA:1 Hépatite B fulminante: 1
SPÉCIFICITÉ DE LA FEMME ENCEINTE
MODIFICATIONS Physiques
Pharmacinétiques Immunologiques: Fœtus = allogreffe haploidentique Grossesse = état de tolérance majeure voire d immunosupression
RISQUE POTENTIEL DES ATB PENDANT LA GROSSESSE?
Les 2 premiers mois => Risque tératogène Dès le 3 ème mois: début de la vie fœtale effets secondaires graves non malformatifs IEC AINS
QUID DES ATB? <2 mois >3mois allaitement Béta lactamines Études nombreuses et rassurantes passage dans le lait est très faible (moins de 1 % de la dose pédiatrique de la molécule, en mg/kg). FQ Ciprofloxacine Ciprofloxacine Ofloxacine Vancomycine ok Passe le placenta Dépistage auditif si ttt prolongé Gentamicine Amikacine ok Ototoxicité si ttt prolongé (cas décrit sur des tuberculoses) Genta: l enfant reçoit environ 2% de la dose maternelle (en mg/kg). Chez une dizaine de nouveau-nés allaités pendant les 4 premiers jours de vie, les concentrations plasmatiques sont indétectables pour la moitié d entre eux et d environ 10% du pic plasmatique maternel pour l autre moitié. Ceci est peut-être lié à l immaturité de la fonction rénale chez le nouveau-né. La gentamicine n est quasiment pas absorbée par voie digestive en l absence d altération du tractus intestinal, excepté pendant les premiers jours de vie où l absorption semble être un peu plus importante. Macrolides et apparentés Azithromycine Chlarytromycine erythromycine Ok Mais si pristinamycine<14j
Une atteinte des cartilages articulaires a été mise en évidence chez de jeunes animaux et chez l enfant traités directement en post-natal par certaines quinolones (toxicité juvénile). Cette toxicité n est pas retrouvée chez l animal exposé in utero et aucun cas n a été décrit à ce jour chez des enfants de mères traitées par des quinolones pendant la grossesse.
INFECTIONS URINAIRES Recommandations décembre 2015 actualisation 2017
Bactériurie asymptomatique: 2 à 10% 20 à 40 % Cystite aiguë gravidique E. Coli K. Pneumoniae P. Mirabilis Enterobacter sp S. Saprophyticus Pyélonéphrite aiguë gravidique
Pas amox ni bactrim en probabiliste car trop de R
BACTÉRIURIE ASYMPTOMATIQUE Population générale Dépistage par BU Si BU +=> ECBU Uropathie sous jacente Diabète IU récidivante Dépistage par ECBU 1/mois dès le 4 ème mois 1 ère consultation puis 1/mois dès le 4 ème mois ECBU > 10*5 germes => ATB adapté à l ATB gramme Durée 7 jours sauf fosfomycine-trometamol 8 à 10 j après l arrêt des ATB ECBU de contrôle
QUEL ATB APRÈS DOCUMENTATION?
Cystite aiguë gravidique ECBU Leuco > 10*4/ml > 10*3 UFC/ml pour E. Coli et S, Saprophyticus > 10*4 UFC/ml pour les autres * Pas amox ni bactrim en probabiliste car trop de R Si pas * ou * R Adaptation H48 - Durée 7jours 8 à 10 j après l arrêt des ATB ECBU de contrôle
PYÉLONÉPHRITE AIGUË GRAVIDIQUE ECBU en urgence Hospitalisation Echo des voies urinaires En l absence de signe de gravité Signes de gravité C3G injectable: cefotaxime ou ceftriaxone En cas d allergie: Aztréonam ou ciprofloxacine (si pas de FQ dans les 6 mois) + Drainage si obstacle
Adaptation H48 - Durée 10-14 jours BLSE Pas temocilline car pas de donnée pendant la grossesse
INFECTIONS PULMONAIRES
LA GRIPPE! 2010-2012 : 6 décès /32 décès par infection ( 18,75%) Saison 2010/2011: 35 femmes enceintes admises en réa dont 33 sans autre facteur de risque = 4% des cas graves Risque d hospitalisation augmente avec le terme Terme de la grossesse RR d hospitalisation par rapport aux femmes non enceintes T1 1,7 T2 2,1 T3 5,1 Canada entre 1990-2002 130 000 femmes enceintes Dodds 2007 Risque de mort fœtale multiplié par 1,91 (Haberg 2013- Norvège 117 000 naissances en 2009/2010)
LA GRIPPE: QUELLES ARMES? Vaccination Innocuité de la vaccination pour la mère et le fœtus Oseltamivir Innocuité du Tamiflu Efficacité de la vaccination pour la mère : diminution de 36 à 50% des grippes confirmées chez la mère selon les études pour le fœtus: transfert actif des Ac par voie transplacentaire dès J14 post vaccination & jusqu au 6 ème mois du nourisson 75mg x2/j pdt 5 j dans les 48h qui suivent le début des signes
2006 28 femmes enceintes: incidence 1,1/1000 333 femmes non enceintes entre 20 & 40ans: incidence 1,3/1000 Bonne tolérance Incidence similaire Asthme préexistant facteur favorisant?
LISTERIOSE
LISTERIOSE Listeriosis in pregnancy: underdiagnosis despite over-treatment Fouks Y J Perinatol. 2018 Jan;38 Pas plus fréquente chez la femme enceinte mais Plus grave++: FCS, MFIU, prématurité Diagnostic difficile 7 patientes avec Listeria confirmée vs 117 suspicions Fièvre (p=0,01) Sd pseudo grippal (p=0,006) Menace accouchement prématuré (p=0,05) Moins de troubles gastro intestinaux (p =0,004) En pratique: Listeriose confirmée: amox 100mg/kg/j pdt 14-21j +/- genta Fièvre non documentée: amox 4g/j pdt 14j
VIRUS FAMILLE HERPES Varicelle, CMV, HSV
Infections souvent bénignes chez l adulte immunocompétent Risque de transmission au fœtus et de malformations Risque max si infection précoce 1 er T> T2>T3 (sauf herpès) Il existe une vaccination pour le VZV à proposer chez la femme jeune non immune
VZV Primoinfection maternelle bruyante 2 périodes à risque: Entre 8 et 20SA: varicelle congénitale => 0,4 à 2,6% embryofoetopathie SNC œil peau - RCIU Dans les 3 semaines qui précèdent l accouchement (jusqu à 48h après): varicelle néonatale Transmission des Ac à J5 Surveillance ++ si <24SA TRAITEMENT de la mère Si varicelle < 5 J avant accouchement ou < 2 J après Essayer de retarder accouchement (tocolyse) Aciclovir chez la mère (consensus 1998) Immunoglobulines spécifiques anti-vzv au nouveau-né VARITECT (ATU nominative), voie IV
CAT EN CAS DE CONTAGE VARICELLEUX CHEZ FEMME ENCEINTE NON IMMUNISÉE immunoglobulines spécifiques pour les personnes à risque de complication (femme enceinte, immunodéprimé) dans les 96 h suivant l exposition avec un patient ayant une varicelle Début éruption 1 er enfant
CMV Primo infection maternelle Pauci symptomatique CMV 10 à 15% de nouveau-nés symtomatiques Taux de mortalité périnatal = 10 à 30 % Symptômes Prématurité, RCIU Ictère HSMG Atteinte neurologique : microcéphalie, convulsions, hypotonie, calcifications intracrâniennes, hyperéchogénicité en candélabre des vaisseaux lenticulostriés Choriorétinite Pneumopathie Cytolyse, thrombopénie (purpura), CIVD, hémolyse, DIAGNOSTIC POSITIF - Sérologie : IgM, IgG, avidité IgG - Virémie maternelle - Ponction de liquide amniotique +++ : PCR CMV si virémie maternelle négative, après 22 SA et 4 à 6 semaines au moins après l infection
Pendant la grossesse Après la naissance Surveillance échographique mensuelle +/- IRM foetale à 32 SA IMG possible si anomalies sévères Antiviraux Ganciclovir : NON (tératogène et embryotoxique) Aciclovir/Valaciclovir :? Immunoglobulines anti- CMV? Traitement du nouveau né symptomatique par ganciclovir puis valganciclovir Suivi prolongé
HSV Herpès néonatal: de la vésicule isolée aux séquelles neurologiques Contamination à l accouchement en post natal Situation à haut risque d herpès Suspicion clinique néonatale Primo-infection maternelle < 1 mois Récurrence < 7 jours et voie basse Prélèvements maternels positifs et voie basse Prélèvements néonataux positifs à J2 Traitement antiviral par aciclovir
TOXOPLASMOSE Barrière placentaire efficace en début de grossesse mais le risque d atteinte placentaire et donc fœtale augmente avec évolutivité de la grossesse Dépistage en début de grossesse Séro mensuelle si négative Recommandations hygiénodiététiques
En cas de séroconversion Ponction de LA à partir de 18SA, 1 mois minimum après date présumée de contamination maternelle
A LA NAISSANCE Sérologie au sang du cordon et sortie de maternité & sérologie maternelle : détection des IgM, des IgG et Ig néosynthétisées (western blot) Placenta : recherche d ADN toxoplasmique par PCR et Toxoplasmes par inoculation aux souris Examen pédiatrique ETF Examen ophtalmologique avec FO Pas d argument pour une toxoplasmose congénitale: pas de traitement + suivi sérologique mensuel jusqu à 2 sérologies négatives Argument pour une toxoplasmose congénitale: traitement pendant au moins 1 an + suivi
PARVO B19 RUBEOLE CONGENITALE Anémie transitoire par atteinte des précurseurs médullaires Myocardite, insuffisance cardiaque Anasarque foetoplacentaire avec risque de mort in utero Guérison fœtale sans séquelles possible Embryopathie = malformations Oculaires Cataracte ++ Microphtalmie, rétinite, opacités cornéennes... Cardiaques Canal artériel, sténose pulmonaire ++ Oreille : surdité de perception SNC : microcéphalie, retard mental Dents : agénésie, hypoplasie de l émail
INFECTIONS TROPICALES Paludisme, Zika
ZIKA: LE PROBLÈME = DÉVELOPPEMENT DE L ENFANT Infection maternelle prouvée pendant la grossesse 1 er T : 15% 2 ème T: 5% 3 ème T: 4% 10% anomalies
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE COMPLEXE PCR positive: 5j dans le sérum 10j dans les urines après le début des symptômes IgG nouveau né = ceux de la mère IgM => pas de passage transplacentaire IgM peuvent persister plusieurs mois Croisement avec autre flavivirus (fièvre jaune) suite à une infection ou vaccination IgG anti Zika signe l ATCD d infection sans pouvoir dater
Chez l enfant IgG nouveau né = ceux de la mère IgM => pas de passage transplacentaire
PALUDISME Grossesse = FDR de paludisme grave Paludisme congénital à J+10-+30: fièvre, HSMG, ictère, anémie hémolytique Prévention: ne pas aller en zone d endémie Dormir sous une moustiquaire imprégnée Utilisation possible des ACT dès le 2 ème trimestre. Malarone avant.
Merci de votre attention