Dr Bernard BRAHIN LÉSIONS DE LA COIFFE DES ROTATEURS DE L' ÉPAULE Cette fiche ne vient que compléter les informations qui vous ont été données oralement ou répondre à des questions que vous n'avez pas posé.je vous demande de lire attentivement ce document d'information et reste à votre disposition pour vous exposer en complément toute autre précision que vous souhaiteriez. @ Qu'est-ce que la coiffe des rotateurs? Il s'agit d'une formation musculo tendineuse située sur le haut de l'épaule et qui permet d'obtenir ( en partie seulement ) les mouvements du bras en élévation et en rotation ( main sur la tête, main dans le dos par exemple). Ces tendons sont soumis tout au long de la vie à de multiples contraintes. Ils sont petits, fins sur leur attache terminale et avec une vascularisation fragile. Par ailleurs ces tendons passent dans un espace retréci sous l'auvent de l'omoplate, appelé acromion, dans un espace ainsi dénommé sous acromial. Cela explique la possibilité d'une atteinte traumatique brutale chez le jeune et leur détérioration progressive qui est appelée dégénérative et l'apparition fréquentes de douleurs de l'épaule après 45 ans où il est considéré que la moitié de la population présente une lésion plus ou moins apparente de la coiffe. Cette lésion de le coiffe peut avoir plusieurs traductions mais l'ensemble est appelée lésion de la coiffe des rotateurs et plus souvent péri arthrite scapulo humérale (PASH). page 1
Parfois, la maladie PASH évolue avec une souffrance des tendons se traduisant par la fixation de calcium dans ou sur les tendons, souvent sans rupture, et appelée péri arthrite calcifiante. Dans d'autre cas, la maladie PASH évolue avec des douleurs et un enraidissement rapide de l'épaule appelé PSAH enraidissante ou capsulite rétractile. Ces affections, qui semblent purement tendineuses, vont évoluer vers une affection articulaire avec une usure de l'articulation scapulo humérale appelée arthrose et plus particulièrement, dans ce cas, omarthrose. @ Quelles sont les lésions de la coiffe des rotateurs de l'épaule? Les lésions de la coiffe sont dues selon l'age : soit à une rupture franche, traumatique due à une chute ou un mouvement brutal soit à une atteinte dégénérative plus progressive avec différents modes d'expression où le seul dénominateur commun est la douleur : soit rupture chronique progressive souvent en plusieurs temps soit dépôts de calcium (calcifications ) soit épisodes inflammatoires avec gonflement des formations tendineuses, inflammation plus ou moins importante des autres formations péri articulaires ( synoviale,capsulaires ) expliquant bien le nom général donné à l'affection de péri arthrite scapulo humérale. L'espace sous acromial, qui est considéré comme étroit à l'origine, va mal admettre tout changement de volume et les tendons vont venir s'accrocher à la voute acromiale lors des mouvements. Cet accrochage est typique, il est appelé conflit sous acromial, il se traduit par des douleurs qui sont majorées lors des mouvements du bras surtout en élévation (main sur la tête ) et en rétropulsion ( main dans le dos ) @ Comment se manifeste une rupture? La rupture dite fraiche, survenant plus préférentiellement chez le sujet jeune, se traduit par une impossibilité quasi immédiate à mobiliser son bras et par une impossibilité à l'élévation. page 2
La rupture dite chronique, survenant plus préférentiellement après 50 ans, se manifeste le plus souvent progressivement par des douleurs au début uniquement lors des mouvements, puis par une limitation progressive de ces mouvements. Ensuite apparaît l'altération progressive de la fonction de l'épaule dans les gestes de vie quotidienne et des douleurs nocturnes aux changements de position. Les actes les plus difficiles sont ceux qui nécessitent l'élévation du bras au niveau de la tête et des yeux dans ce que l'on appelle l'arc douloureux. Il se situe entre 60 et 120 d'élévation. @ Comment se manifestent les calcifications de la coiffe? Les douleurs surviennent sans cause apparente sauf parfois un surcroit d'activité, de la même façon qu'une rupture chronique mais avec une intensité souvent plus grande pouvant aller à l'impossibilité à tout mouvement. Il n'y a pas de rupture de la coiffe mais le gonflement dans l'espace sous acromial empêche les mouvements.les calcifications évoluent sur des années, par phases, avec des crises qui varient selon les sujets. La calcification des tendons se présente de façon variable. Petite ou grosse ; elle varie de la taille d'une tête d'épingle à celle d'un gros haricot. Elle peut être à peine visible, homogène ou non, superficielle ou étendue à toute l'épaisseur des tendons et présenter des contours nets ou imprécis.les calcifications peuvent intéresser les deux épaules à la fois, elles ne sont pas forcément douloureuses et on peut les découvrir par hasard sur des radiographies réalisées pour une autre cause.elles peuvent manifester leur présence de façon très douloureuse et il est constaté à ce moment là une augmentation de la calcification qui va régresser avec la disparition des symptômes. Parfois les calcifications sont retrouvées au niveau de la hanche mais aussi du coude, du poignet, des articulations des doigts, du genou, du pied. @ Quels sont les examens complémentaires nécessaires au diagnostic? - La radiographie standard montre des signes indirects de la rupture mais ne montre pas la rupture. Les radiographies doivent être réalisées sur plusieurs incidences et avec plusieurs rotations de l'épaule. page 3
- L'échographie permet de voir l'inflammation de la bourse de glissement située sous l'acromion qui est l'os de l'omoplate. Elle permet également de mesurer une éventuelle taille de la rupture. - L'arthrographie ou l'arthro-scanner ou l'irm : dans certains cas, on recourra à leur utilisation car ces examens permettent d'apprécier l'état des tendons, de voir la rupture et de la mesurer. L'arthroscanner a néanmoins l'inconvénient de nécessiter une injection dans l'épaule. Ces examens ne sont pas indispensables pour établir un diagnostic dans la majorité des cas. @ Quels sont les différents traitements proposés? Il convient de savoir que tous les traitements pour ce type d'affection sont longs, souvent plusieurs mois. * La rééducation : La mise au repos est tout d'abord conseillée mais après quelques temps, une rééducation douce et progressive pourra être entreprise. Elle consiste essentiellement à maintenir la mobilité passive de l'épaule et à lutter contre l'enraidissement en évitant le conflit tendineux sous acromial par un travail dit en décoaptation qui vise à maintenir élargi l'espace sous acromial lors des mouvements. La rééducation est essentielle dans les formes enraidissantes, de capsulite rétractile, et sera le seul traitement ( avec des médications ) pendant plusieurs mois. * Le traitement médical : Il consiste en la prise de médications anti-inflammatoires et de rééducation. L'infiltration de corticoïdes est souvent utilisée, mais ne dépasse pas deux ou trois infiltrations dans la majorité des cas.les infiltrations doivent être réalisées dans l'espace sous-acromial antérieur et non dans les tendons pour ne pas les fragiliser. Ces infiltrations sont dans ces cas très efficaces et ont de plus une valeur de test thérapeutique, notamment quand associées à une anesthésie locale. Ce test est appelé test de Neer, du nom du chirurgien américain qui l'a page 4
popularisé dans la profession médicale, il permet, en outre, de savoir si un geste chirurgical peut être proposé et quelles seront ses chances de succès. * Le traitement chirurgical : Dans la majorité des cas, le traitement peut être entièrement réalisé sous arthroscopie et consiste : à agrandir le passage des tendons sous l'acromion, os de l'omoplate : c'est l'acromioplastie arthroscopique ; il consiste aussi à enlever les calcifications qui sont en surface des tendons mais uniquement si ces calcifications sont accessibles sans dommage pour les tendons. Dans le cas contraire les calcifications sont laissées en place et régressent spontanément. La suture des ruptures n'est pas indispensable. Les résultats obtenus sans suture sont statistiquement les mêmes qu'avec suture dans les lésions chroniques. Le traitement sous arthroscopie est donc certainement le meilleur traitement, moins douloureux et moins lourd page 5
qu'une intervention avec ouverture même minime.cependant il doit être suivi d'une rééducation qui est souvent longue, le plus souvent pendant 2 à 3 mois.c'est le traitement préférentiel du Dr BRAHIN qui pratique ce type de chirurgie sous arthroscopie depuis 1986. Dans les formes plus évoluées, une intervention chirurgicale complète peut s'avérer nécessaire pour réinsérer les tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule dans l'os de l'humérus. Dans quelques cas, lorsque l'articulation a été détruite au cours de l'évolution de la maladie ( omarthrose ), il faut envisager la mise en place d'une prothèse totale d'épaule. @ quels sont les risques ou complications de chacun des traitements? - la rééducation : elle ne comporte pas de risque particulier sauf à réveiller des douleurs si elle n'est pas conduite avec une certaine prudence. - les traitements médicaux : les anti inflammatoires sont agressifs pour l'appareil digestif et peuvent aider à l'apparition d'ulcères intestinaux. Il convient donc d'être attentif sur ce plan et le signaler à son médecin. - les traitements chirurgicaux : ils comportent tous les risques de toute intervention chirurgicale sur un plan général, chacun sait qu'une intervention chirurgicale est un risque qui peut être vital, sur un plan local il existe toujours un risque infectieux, d'hématome ou cicatriciel. Tous ces risques sont minimes mais méritent d'être rappelés. Cela ne doit pas un frein absolu car ils sont rares. Les résultats obtenus sur l'ensemble des traitements sont satisfaisants, bien que toute intervention est incertaine dans son résultat, mais les patients doivent savoir qu'ils demandent toujours du temps et parfois associent les trois traitements : médical, chirurgical et rééducation. @ où obtenir d'autres renseignements? Vous pouvez accéder au site internet de la Société Française d'orthopédie (http://www.sofcot.fr/) ou sur le site lié Persomed : http://www.persomed.com/patient/# où des fascicules sont prévus mais qui ne sont pas gratuits ( 3 à 5! ) page 6