MEMOIRE DE FIN DE FORMATION

CENTRE AFRICAIN D ETUDES SUPERIEURES EN GESTION INSTITUT SUPERIEUR DE MANAGEMENT DE LA SANTE Diplôme d Etudes Supérieures Spécialisées en Gestion des SERVICES DE SANTE Option : Gestion des Programmes de Santé 21éme promotion MEMOIRE DE FIN DE FORMATION CONTRIBUTION A L AMELIORATION DU PILOTAGE DE LA PERFORMANCE DES DISTRICTS SANITAIRES : Cas du District Sanitaire Dakar Centre Octobre 2011 Présenté par : MONSIEUR LAZARE NZISABIRA Sous la direction de : Monsieur Gilbert BOSSA Enseignant associé au CESAG OCTOBRE 2011

DEDICACES A ma famille pour vos soutiens durant cette formation. A mon épouse Denise BANDEREMBAKO Ta patience, tes encouragements m ont beaucoup aidé durant cette année de mon absence. A mes enfants : Linda Laurette DUSHIME et ORLY LOY NZISABIRA Vos chansons n ont pas manqué à m encourager. En mémoire de mes regrettés parents ; qui m ont toujours témoigné d une bonne éducation, veuillez trouver à travers ce mémoire mes prières quotidiennes pour que Dieu vous accueille dans son paradis. A ceux qui m ont soutenu proche ou loin Que Dieu bénisse chacun pour sa contribution. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page ii

REMERCIEMENTS Avant toute chose, mes sincères remerciements sont adressés: - Aux autorités du Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA au Burundi pour avoir facilité ma disponibilité dans cette formation ; - A la Coopération Technique Belge pour leur appui financier qui m a permis de suivre cette formation ; - Au personnel du district sanitaire Dakar Centre pour leur encadrement professionnel durant ce stage ; A toute l administration du CESAG qui n a ménagé aucun effort pour nous accompagner du début à la fin de cette aventure ; A tout le corps professoral du CESAG, pour la qualité de l enseignement et les riches conseils qu ils ont apportés à notre endroit. A Monsieur Gilbert BOSSA, le savoir faire et les conseils que tu nous as témoignés feront de nous des pilotes professionnels comme vous l avez toujours souhaité, soyez donc fière tôt ou tard vos produits finis vont se faire sentir à travers nos pays et pourquoi pas dans le monde. Nous prions le bon Dieu pour qu il continue à prendre soins de vous car le monde a tellement besoin des hommes pareils. A toute la 21ème promotion en GPS pour leur dynamisme, l harmonie et l entente mutuelle qui vous ont caractérisés. Je profite de cette occasion pour féliciter chacun de sa contribution. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page iii

SIGLES ET ABREVIATIONS ASBEF CDVVP CESAG CHU CMS CPC DESS : Association pour le Bien Etre Familiale : Comité du District de Vérification et de Validation des Performances : Centre Africain d Etudes Supérieures en Gestion. : Centre Hospitalo-universitaire : Centre Médical Social : Consultation Primaire et Curative : diplôme d Etudes Supérieures Spécialisées. ENDSS EPS GPS GSS HLM MCD ONG PEV PIB PNA SDE SISR SNIS SONUC SR SSP : Ecole Nationale de développement Sociale et Sanitaire : Education Pour la Santé : Gestion des Programmes de santé : Gestion des Services de Santé. : Habitation à Loyer Modéré : Médecin Chef de District : Organisations Non Gouvernementales : Programme Elargi de Vaccination : Produit Intérieur Brut : Pharmacie Nationale d Approvisionnement : Société des Eaux : Système d Information Sanitaire de Routine : Service National d Information Sanitaire : Soins Obstétricaux et Néonataux d Urgence Complets : Santé de la Reproduction : Soins de Santé Primaires NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page iv

LISTE DES TABLEAUX ET SCHEMAS Tableaux Tableau 1 : Répartition des infrastructures... 8 Tableau 2: Données démographiques du District Centre... 11 Tableau 3 : Equipe cadre du district Sanitaire de Dakar Centre... 13 Tableau 5: Analyse de l environnement externe du district sanitaire de Dakar Centre... 16 Tableau 6 : Analyse de l environnement interne du district sanitaire de Dakar Centre... 18 Tableau 7 : Hiérarchisation du problème... 21 Tableau 8: Choix de la solution prioritaire... 51 Tableau N 9: Cadre logique d un projet de contrat de performance dans le District Centre... 54 Tableau N 10: PLAN OPERATIONNEL... 58 Tableau 11 : Budget... 60 LISTE DES FIGURES Figure2 : Carte sanitaire du District Sanitaire de Dakar Centre... 10 Source : District Sanitaire Dakar Centre... 10 Figure3 : Niveau de pilotage et d utilisation d un tableau de bord personnalisé... 31 Figure 4 : Diagramme d Ishikawa des causes à effets... 49 NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page v

TABLE DES MATIERES DEDICACES...ii REMERCIEMENTS... iii SIGLES ET ABREVIATIONS... iv LISTE DES TABLEAUX ET SCHEMAS... v TABLE DES MATIERES... vi INTRODUCTION GENERALE... 1 PREMIERE PARTIE : ANALYSE SITUATIONNELLE ET CADRE D ETUDE... 3 CHAPITRE1. ANALYSE SITUATIONNELLE... 4 1.1. Analyse de l environnement... 4 1.1.1 Analyse de l environnement externe... 4 1.2. Le cadre opérationnel de l étude du District Centre... 9 1.2.1 Les limites géographiques et Organisation administrative... 10 1.2.2 Les Cibles du district Sanitaire Dakar Centre... 11 1.2.3 Les structures sanitaire sous la responsabilité du District Centre... 11 1.2.4 Les ressources du district sanitaire de Dakar Centre... 12 1.2.5 Organisation et fonctionnement du district... 13 1.3. Synthèse d analyse de l environnement interne et externe au District Centre... 16 1.3.1 Analyse synthétique de l environnement externe du District Centre... 16 1.3.2 Analyse synthétique de l environnement interne du District... 17 1.4 Identification des problèmes et leur priorisation... 19 1.4.1 Identification des problèmes... 19 1.4.2 Priorisation du problème... 20 CHAPITRE II : CADRE THEORIQUE... 23 2.1 Problématique... 23 2.1.1. Formulation du problème... 23 2.1.2.Ampleur du problème... 24 NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page vi

2.1.3. Conséquence du problème... 26 2.2. Revue de la littérature... 27 2.2.1. La gestion par objectif... 27 2.2.2. La place de la vision partagée dans le pilotage de la performance... 28 2.2.3 Le rôle de la fiche de poste dans le pilotage de la performance... 29 2.2.4 Le rôle d un tableau de bord personnalisé dans le pilotage de la performance... 30 2.2.5 Présentation des stades de développement des maladies et les actions nécessaires au niveau du district... 32 2.2.6 Intérêt de l étude... 34 2.2.7 But de l étude... 35 2.2.7.3 Cadre conceptuel... 35 DEUXIEME PARTIE: CADRE METHODOLOGIQUE, PRESENTATION DES RESULTATS ET PLAN DE MISE EN ŒUVRE... 38 CHAPITRE III : CADRE METHODOLOGIQUE... 39 3.1 La Cible de l étude... 39 3.1.1 Type d étude et sources des données... 39 3.1.1.2.4 Méthode d identification des problèmes, de leurs causes et des solutions... 40 3.1.2 Difficultés et limites de l étude... 41 CHAPITRE IV. PRESENTATION DES RESULTATS... 42 4.1 Résultats de la revue documentaire... 42 4.2 Résultats et analyse des entretiens... 43 4.2.1Le management de la performance... 43 4.2.2 Le pilotage de la performance du district... 44 4.2.3 L information sanitaire dans le pilotage du district... 46 4.2.4 Synthèse de l entretien... 46 CHAPITRE V. ANALYSE DES CAUSES DU PROBLEME PRIORITAIRE PAR LE DIAGRAMME D ISHIKAWA... 48 5.1 Analyse des causes et effets possibles du problème central... 48 5.1.1. Identification des solutions... 50 NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page vii

5.1.2 Priorisation de la solution... 50 5.1.3 Justification du Choix... 52 CHAPITRE VI : PLAN DE MISE EN ŒUVRE DE LA SOLUTION... 53 6.1 JUSTIFICATIONS... 53 6.2 LES OBJECTIS... 54 6.2.1 Objectif général... 54 6.2.2 Objectifs spécifiques... 54 6.2.3 Le cadre logique... 54 6.2.4 Plan opérationnel... 57 6.2.5 BUDGETISATION DES ACTIVITES... 60 6.2.6 Le suivi et évaluation de la mise en œuvre... 61 6.2.7 Le comité du district de vérification et de validation des prestations... 63 6.2.8 RECOMMANDATIONS... 63 CONCLUSION GENERALE... 67 BIBLIOGRAPHIES... 69 ANNEXES... 72 NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page viii

INTRODUCTION GENERALE Tous les pays du monde, quel que soit leur niveau de revenu, peuvent prendre des décisions pour réduire l inefficience et accroitre la performance de leurs structures de santé. Une estimation prudente montre qu environ 20 à 40% des ressources dépensées en matière de santé sont gaspillées et pourraient être réacheminées vers une couverture universelle. 1 Les pays à faible revenu pourraient économiser de 12 à 24% par an sur leurs dépenses de santé totales en améliorant l efficience de leurs structures sanitaires ou de leur maind œuvre, en libérant de ce fait des ressources afin d élargir potentiellement la protection du risque financier à davantage de personnes plus pauvres 2. La plupart des pays africains financent leurs systèmes sanitaires à travers la prise en charge de certains salaires et des dépenses de fonctionnement afin de maintenir la capacité de prestations de service sans mettre en place des mécanismes garantissant aux clients des services de qualité. Les partenaires de ces pays qui appuient dans ce domaine suivent souvent une logique analogue lorsqu ils fournissent des dons forfaitaires ou remboursent les prestataires publics et les organisations non gouvernementales(ong), pour les dépenses justifiées. C est à dire que les financements octroyés à ces pays ne sont pas basés sur la performance de ces différents prestataires des services. Le Sénégal ne fait pas exception à ce constat, sa préparation à cette politique de pilotage de la performance doit permettre un changement de style de gestion, de mentalité et un renforcement des capacités de ses différents acteurs afin de produire les meilleurs résultats possibles. Il faut noter que la réussite de ces politiques est la conséquence d une bonne préparation organisationnelle des différents intervenants dans sa mise en œuvre pour éviter d assister à la non atteinte des objectifs comme beaucoup de politiques de santé observée en Afrique. C est dans cette perspective qu en 2004, le Ministère de la santé et de la prévention a élaboré et fait valider un document de 1 RAPPORT OMS «Financement santé»,2010 P. XVIII 2 RAPPORT OMS 2010 «Financement santé»,2010 P.80

politique de contractualisation. Dans un district sanitaire comme celui du District Centre, le pilotage des ressources humaines disponibles vers la performance exige des efforts de gestion particulière à tous ceux qui assument des responsabilités afin de veiller à atteindre les objectifs planifiés. Ces efforts consisteraient à : 1. Tenir d abord une réunion avec chaque membre du personnel. S il a une fiche de poste, examinez le paragraphe «tâches et responsabilités» 2. Elaborer des objectifs de performance qui couvrent de manière adéquate les principales activités ; fonction et responsabilités de chaque membre du personnel 3. Dresser la liste des tâches que le membre du personnel doit exécuter au cours de la période couverte par ces objectifs de performance. 4. Dans la mesure du possible, basez les objectifs de performance sur les informations collectées de manière systématique à des fins de gestion, telles que le nombre d'employés ayant reçu une formation supplémentaire. Souvent, ces objectifs sont déterminés au cours du processus de planification. La logique de pilotage de la performance préconise un passage d une administration axée sur les moyens vers celle qui est centrée sur les résultats ; la performance mobilise bien le management en place et constitue avec précision une occasion indispensable de réussite d un district sanitaire. Le pilotage de la performance recherchée relève à la fois de l anticipation, de la stratégie, de la fiabilisation, du contrôle et de la conduite du changement. Il ressort dans cet état de fait que le pilotage de la performance à l aide du management par objectif lié à un contrat de performance peut contribuer à la production de meilleurs résultats au sein d un district sanitaire. C est à l issu d un stage au district sanitaire Dakar Centre que nous avons voulu en savoir plus. La finalité recherchée est d aider le centre à la mise en place d un contrat de performance et la proposition d autres outils de pilotage susceptible de contribuer à cette amélioration de la performance du district. Au cours de ce mémoire, en plus de l introduction générale, les recommandations et la conclusion, deux principales parties seront développées à savoir : l analyse situationnelle et le cadre théorique de l étude pour la première partie tandis que la deuxième partie va nous amener au cadre méthodologique, à la présentation des résultats et au plan de conception d un contrat de performance type des structures sanitaires du district sanitaire centre. Nous ne comptons pas tout épuiser sur ce thème mais nous ouvrons la porte à d autres chercheurs soucieux de contribuer à travers ce thème: «le pilotage de la performance des districts sanitaires» à approfondir les recherches. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 2

PREMIERE PARTIE : ANALYSE SITUATIONNELLE ET CADRE D ETUDE NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 3

CHAPITRE1. ANALYSE SITUATIONNELLE Dans ce chapitre, nous allons aborder la présentation générale du Sénégal, l analyse de l environnement, l identification des problèmes et leur priorisation. Analyse de l environnement Cette analyse comporte deux grandes phases, l une par rapport à l environnement externe du district et l autre, à l intérieur de la structure elle-même. 1.1.1 Analyse de l environnement externe L environnement externe au district Centre comporte tous ceux qui influencent de façon indirecte la performance du district. 1.1.1.1 Présentation générale du Sénégal 3 Avec une superficie de 196 722 Km 2, la République du Sénégal est située entre 12 8 et 16 41 de latitude Nord et 11 21 et 17 32 de longitude Ouest. Le pays est limité au nord par la République Islamique de Mauritanie, à l est par le Mali, au sud par la République de Guinée et la Guinée Bissau et, à l ouest par l Océan Atlantique couvrant 700 Km de côtes. En 2008, la densité moyenne était de 58 habitants au Km 2 pour la population totale estimée à 11 600 000 habitants ; une moyenne qui cache une inégale répartition entre le sous peuplement à l Est et une forte concentration sur la côte et au centre. En 2005, la population sénégalaise était à dominance jeune avec 54% des moins de 20 ans et 4% pour les plus de 65 ans. Les femmes en âge de procréer (15-49 ans) sont estimées à 3124600 et les enfants de moins de 5 ans à 1 755800 L analphabétisme touche sévèrement les femmes avec un taux qui se situe autour de 66%. Le niveau de scolarisation est relativement élevé avec 82%. Le rythme d accroissement de la population est de 2,7% par an doublant son effectif tous les 25 ans environ. 3 Cadre stratégique de lutte contre la pauvreté au Sénégal,2010 NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 4

Sur le plan économique, le PIB est d environ 9 milliards $US et le revenu brut par habitant est d environ 670 $US [13].La croissance moyenne annuelle est maintenue sur une montée de 5% environ dans un contexte de consolidation des agrégats macroéconomiques fondamentaux, d amélioration de la gestion des finances et de la maîtrise de l inflation (moins de 2% par an). 1.1.1.2 Présentation du système de santé du Sénégal Le système de santé du Sénégal est conçu sous forme pyramidale avec comme sous système : Des Districts sanitaires au niveau périphérique ayant la responsabilité sur l ensemble des Centres de Santé et des postes de santé eux mêmes supervisant les cases et les maternités rurales ; Les Régions Médicales du niveau intermédiaire occupent un point stratégique et doivent coordonner toutes les activités sanitaires de la région médicale ; Le niveau central comprend le cabinet du Ministre, les directions et les services nationaux.c est à ce niveau que se fait la conception des politiques de santé. a) Les Districts Sanitaires On décrit souvent un district sanitaire comme un segment du système de santé national. C est une unité administrative couvrant généralement une population de 50000 à 300000 habitants. Le principe est qu un district sanitaire : - Est suffisamment petit pour bien connaître les réalités démographiques et socioéconomiques locales et pour en tenir compte dans les décisions de pilotage de la performance ; - La planification et l organisation participatives des acteurs sont facilement réalisables ; - La communication avec la population est plus facile en raison de la proximité géographique ; - La gestion (par exemple de la supervision) est moins complexe et par conséquent plus efficace ; NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 5

- Il est plus facile de coordonner les divers programmes et services mis en œuvre aux différents niveaux du district ; - La coopération intersectorielle est plus facile, en particulier avec les secteurs de l agriculture, de l éducation, de l approvisionnement en eau et de l assainissement. Au Sénégal chaque district sanitaire couvre une population variant entre 100000 à 250000 habitants. Le pays compte 65 districts sanitaires dont certains d entre eux disposent de 2 à 3 centres de santé dirigés par un médecin avec 15 à 20 postes urbains et/ou ruraux, placés sous la responsabilité d un infirmier Chef de poste. L équipe pilote du district est composée essentiellement par un MCD, un superviseur des SSP, un superviseur chargé du Programme Elargi de Vaccination, un superviseur de la planification familiale et d un responsable de l EPS et de l Hygiène. Le poste de santé rural polarise des cases de santé et maternités rurales gérées par les agents de santé communautaires (ASC) et des matrones. Les fonctions essentielles du district au Sénégal sont regroupées autour des sept points : 1. La planification ; 2. La coordination des activités socio-sanitaires ; 3. La gestion et la mobilisation des ressources ; 4. La gestion du système d Information sanitaire ; 5. La formation continue ; 6. La recherche opérationnelle ; 7. Promotion de la santé ; 8. Le suivi/la supervision/l évaluation. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 6

b) La Région Médicale La région médicale, dont l aire d intervention correspond à celle de la région administrative, a pour missions : - d assurer l inspection et le contrôle des structures sanitaires publiques et privées de la région ; - d organiser la coordination technique entre les structures régionales de santé ; - d assister ces structures de santé dans leurs tâches d administration, de gestion et de planification ; - d organiser la formation continue des personnels sanitaires de la région, y compris le personnel communautaire ; - d assurer l appui des activités des districts sanitaires ; - d assister le traitement statistique des données sanitaires de la région. Elle est dirigée par un Médecin Chef de région qui est assisté à son tour par des Chefs de services régionaux. c).le Niveau Central Il comprend le cabinet du Ministre avec ses services rattachés, les directions techniques (8) et les établissements publics de santé de niveaux 3 comprenant les sept (7) hôpitaux nationaux et la Pharmacie Nationale d Approvisionnement (PNA) Il a comme fonctions de gestion: - la formulation de politiques de santé, incluant les politiques sur les activités intersectorielles ; - la production de plans nationaux de santé et directives de planification régionale et locale ; - le rôle consultatif sur l allocation des ressources ; - de constituer une source de conseils techniques de haut niveau pour les programmes spécifiques ; - la formation et régulation du développement du personnel de santé ; NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 7

- la régulation du secteur privé lucratif et des organisations sanitaires à but non lucratif ; - le contrôle des organisations de santé nationales et des instituts de recherches ; - la liaison avec les organisations de santé et les agences d aide internationale etc. 1.1.1.1.1 Les infrastructures 4 Le Sénégal compte pour son secteur public 65 districts sanitaires, 1014 postes de santé, 75 centres de santé dont 18 offrant des Soins Obstétricaux et Néonataux d Urgence Complets (SONUC), 476 maternités rurales, 2270 cases de santé et 22 hôpitaux dont 2 Centres Hospitaliers Universitaires (CHU). Le secteur privé quant à lui joue un rôle important dans la complémentarité du secteur public. Il dispose d un hôpital, de 24 cliniques, de 414 cabinets médicaux et des services médicaux d entreprises, 800 officines de pharmacies et une vingtaine de laboratoires d analyses médicales. Notons que 40% des hôpitaux du pays sont localisés au niveau de la capitale. Le tableau suivant montre la répartition de ces différentes structures sanitaires selon les régions médicales comme suit : Tableau 1 : Répartition des infrastructures N Régions Districts Hôpitaux CS PS PS TOTAL Publics Publics Privés 1 Dakar 8 8 19 109 12 121 2 DIOURBEL 4 2 5 72 4 76 3 FATICK 6 0 5 76 11 87 4 KAFRINE 4 0 2 40 0 40 5 KAOLACK 4 1 4 68 6 70 6 KEDOUGOU 3 0 2 18 2 20 7 KOLDA 3 1 2 42 3 45 8 LOUGA 5 1 5 68 1 69 9 MATAM 3 1 2 66 0 66 PS 4 Plan stratégique du CNTS Sénégal, 2010 NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 8

10 SAINT LOUIS 5 2 4 95 2 97 11 SEDHIOU 3 0 1 40 1 41 12 TAMBACOUNDA 7 1 5 60 4 64 13 THIES 9 2 9 126 17 143 14 ZIGUINCHOR 5 1 5 95 14 109 TOTAUX 69 20 70 971 77 1048 SOURCE : Nous-mêmes à partir d un document de la carte sanitaire du Sénégal de 2010 Financement du système de santé 5 Les principales sources de financement du système de santé au Sénégal se regroupent en quatre principales catégories : l Etat, les collectivités locales, les partenaires au développement et les ménages. De 2000 à 2007 les ressources allouées au secteur de la santé sont passées de 48,69 Milliards à 102,65 Milliards de francs CFA en 2007 Les partenaires interviennent essentiellement dans le financement du fonctionnement hors personnel et l investissement tandis que le financement de l Etat couvre les salaires du personnel, le fonctionnement et les dépenses en médicaments à concurrence de 50% du budget total des médicaments. Une enveloppe de 40 milliards de FCFA soient 80% du budget total alloué à la santé est partagée entre les principaux programmes à savoir VIH/SIDA (30%), PEV (26%) et paludisme (26%) tandis que les ménages participent à hauteur de (38%). Le cadre opérationnel de l étude du District Centre A ce niveau, il est question de développer des éléments liés au district tels que : la présentation de ses limites géographiques ; son organisation administrative ;sa carte sanitaire ; les cibles ;les structures sanitaires placées sous sa responsabilité ;les ressources ainsi que le système de gestion. 5 Mémoire de Dr Alassane COULIBALY : «CONTRIBUTION A L AMELIORATION DU PROCESSUS D ELABORATION BUDGETAIRE DU CNAO DE DAKAR «,2010 NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 9

1.2.1 Les limites géographiques et Organisation administrative Le district sanitaire Dakar Centre a une densité de 16128Km 2 et il est limité au nord par le district Nord, à l est par l Océan Atlantique, à l Ouest par le district Ouest et au Sud par le District Sud. Le district couvre une population totale de 322566 habitants sur une superficie totale de 20 km 2. Quant à l organisation administrative, on recense 9 communes d arrondissement dont Fann; point E -Amitié ; Grand Dakar ; Biscuiterie ; HLM ; Hann Bel Air ; Dieu peul ;Derklé et enfin la commune d arrondissement de liberté. Figure2 : Carte sanitaire du District Sanitaire de Dakar Centre Source : District Sanitaire Dakar Centre NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 10

1.2.2 Les Cibles du district Sanitaire Dakar Centre Le District Sanitaire Dakar centre est situé au centre de la capital du Sénégal.Et générale les centres villes regorgent une forte densité ce qui est le cas de ce district. Les données relatives aux cibles du district sont présentées dans le tableau ci après : Tableau 2: Données démographiques du District Centre POPULATIONS EFFECTIFS Population totale 322566 Femmes en âge de procréer 74190 Grossesses attendues 12316 Enfants de 0 à 11 mois 12580 Enfants de 0 à 4 ans 61288 Enfants de 0 à 5 ans 62578 Personnes âgées de 60 ans 16128 Source : Moi-même à partir du document de présentation du district centre 2011 1.2.3 Les structures sanitaire sous la responsabilité du District Centre Le district sanitaire de Dakar Centre dispose de plusieurs structures sous sa responsabilité qui sont groupées en deux grandes catégories : privées et publiques. Il s agit principalement dans le(s): Huit (8) postes de santé fonctionnels : Georges Lahoud, Bourguiba Liberté 2 Liberté 6 Derklé HLM Hann village La croix rouge liberté Deux (2) nouveaux postes : NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 11

Hann sur Mer Fann Hock Quatre (4) Centres de santé Centre de Santé de Gaspard Kamara : Centre de Santé de référence Centre de santé de Hann/Mer Centre de santé de Grand Dakar Centre de Santé HLM Un dispensaire privé confessionnel Rhin et Danube Sept (7) structures parapubliques : CMS douanes CMS poste CMS sapeurs pompiers SDE Parc de Hann ASBEF Clinique SR ENDSS Cliniques : Clinique internationale Clinique croix bleue Clinique jaboot Clinique Raby Clinique Marie Clinique Cheikh Anta Diop Clinique Fann Hock 1.2.4 Les ressources du district sanitaire de Dakar Centre L ensemble du district compte 10 médecins, 37 sages-femmes, 53 infirmiers et assistants infirmiers ; 4 assistants sociaux, 2 techniciens de laboratoire et 80 ASC. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 12

Le bureau de l ECD est logé dans les bâtiments du district sanitaire centre. La gestion budgétaire suit les instructions de la loi des finances que ça soit pour le budget alloué aux collectivités locales ou le budget de fonctionnement du district. Certaines de ses ressources humaines sont utilisées à la fois dans le centre de santé et dans le district. La fixation des objectifs de performance des différents acteurs n existe pas alors qu elle pourra fournir des bases d appréciation d un suremploi ou pas de ces ressources. L ECD du district sanitaire Dakar Centre est composée de 9 membres qui sont appelés à améliorer les performances en adoptant des stratégies innovantes pour arriver à de meilleurs résultats. Il faut noter que l ECD doit tout faire pour marquer sa visibilité aussi bien dans le secteur privé que celui du public. Tableau 3 : Equipe cadre du district Sanitaire de Dakar Centre Poste Effectifs Qualifications MCD ; MCDA 2 Un Médecin de Santé Publique ; Un Médecin Généraliste Superviseurs (SSP; SR; EPS; PEV ;) 4 Deux Techniciens supérieurs en santé(2) ; un Assistant social ; Un Infirmier d Etat Gestionnaire de la pharmacie 1 Pharmacien Gestionnaire 1 Gestion Comptable Secrétaire 1 Secrétariat Gestionnaire des données 1 Informaticien Total 10 Source : Equipe Cadre du district Dakar Centre, Août 2011 1.2.5 Organisation et fonctionnement du district En 1978, la conférence d Alma Ata a retenu les soins de santé primaires comme stratégie pour atteindre la santé pour tous. Le Sénégal, à travers le circulaire n 1753 du 15 Mars 1991, a initié la création des districts sanitaires. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 13

Le découpage sanitaire du pays en district sanitaire est un cadre privilégié de mise en œuvre de cette stratégie. Le district sanitaire est une unité opérationnelle du système national de santé correspondant à une aire géographique et /ou administrative couvrant une population bien définie. Le district dispose de ressources et est organisé autour d un ou plusieurs centres de santé et/ou hôpital de district, polarisant des structures sanitaires publiques et privées. Il est dirigé par un médecin de santé publique. Structuration Le district est composé de structures privées et publiques. Il est organisé de façon pyramidale et comprend : 1. Une case de santé : C est le premier niveau de contact des populations avec les soins de santé 2. Le poste de santé : C est le premier contact des populations avec les soins dispensés par un agent de santé qualifié. Il est dirigé par un infirmier ou une sage femme qui occupe la fonction de chef de poste. Le poste de santé polarise et supervise un ensemble de structures de santé communautaires : cases de santé et maternités rurales.ces structures communautaires sont gérées par des agents de santé communautaires (ASC ou Matrones) et font recours aux postes de santé. 3. Le centre de santé : Il constitue le second palier du niveau opérationnel. Le centre de santé polarise et supervise un ensemble de postes de santé dont il constitue le premier recours.il est dirigé par un médecin qui assure la fonction de Médecin Chef. 4. Le bureau de coordination du district : C est le siège de l organisation de gestion du district. Actuellement, il est logé au sein du centre de santé. 5. Les structures privées : Elles font partie intégrante du district sanitaire et sont tenues de rendre compte au bureau de coordination du district, notamment dans la gestion des programmes prioritaires et des données sanitaires. Fonctionnement du district - Missions du district : Mettre en œuvre la politique nationale de santé au niveau opérationnel NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 14

Mettre en œuvre les activités curatives, préventives, promotionnelles et de gestion Le district constitue un maillon essentiel dans la pyramide sanitaire. C est le niveau où s exécutent les programmes prioritaires de la politique de santé du pays de façon intégrée. - Composition du district : Un médecin Chef du district ayant une formation en santé publique Un adjoint du médecin chef de district Quatre superviseurs des SSP, PEV, SR, EPS Un pharmacien du district Un responsable de la sous brigade d hygiène Un président du comité de santé du district Notons qu une occasion d élargissement de l équipe cadre est possible lorsque la personne ressource est jugée utile à l exécution des missions du district. Les fonctions de l équipe cadre du district sanitaire sont principalement axées sur le domaine de la gestion, de la coordination et des services d appui aux prestations de soins. Pratiquement ces activités portent essentiellement sur : - La planification ; le monitoring et évaluation pour l ensemble du district sanitaire et la mise en œuvre des soins de santé primaires ; - La gestion des ressources (personnel, finances, médicaments, infrastructures et équipements) pour l ensemble du district sanitaire ; - La coordination et l organisation de la formation continue des personnels de santé ; - Supervision des activités sanitaires, tant celles relatives aux prestations de soins que celles relatives à la gestion ; - Gestion de l information sanitaire: collecte, analyse, rétro-information etc ; - Organisation de la participation communautaire à l échelle du district ; - Intégration organisationnelle des services et interventions sanitaires : paquets minimum et complémentaire d activités, organisation du système de référence contre référence ; - Collaboration intersectorielle : avec les autorités territoriales, avec les services tels qu éducation, agriculture, élevage, eau et assainissement, nutrition ; NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 15

Les fonctions des structures sanitaires concernent d abord des fonctions de prestations de soins de santé primaires. Six critères d opérationnalité ont été définis : - Structures locales de gestion fonctionnelles : Comité de dévéloppement (CD), Comité de santé (COS), comité de gestion, Equipe Cadre de district ; - Fournitures de services de santé de qualité au niveau des structures du district : Paquets de soins pour chaque type de structure ; - Mise en place d un processus gestionnaire : la planification ; l organisation, la supervision, l évaluation, et la révision de la programmation. - Initiatives communautaires en faveur de la santé : la stratégie des soins de santé primaires reconnaît le rôle central des individus, des familles et des communautés à travers des actions individuelles et collectives. Ceci permettra de voir la santé dans le contexte d un dévéloppement humain ; - Gestion locale des ressources : les fonds, le personnel, les équipements, la logistique, les médicaments et autres ; - Gestion de l information sanitaire ; Le rôle de l équipe cadre est ici indispensable dans le pilotage du district vers sa performance recherchée. De ce fait, les bonnes stratégies sont recommandées pour atteindre ces objectifs de performance. Synthèse d analyse de l environnement interne et externe au District Centre 1.3.1 Analyse synthétique de l environnement externe du District Centre L environnement externe du District offre des opportunités pour un pilotage de ses performances à condition de maîtriser ses menaces comme l illustre le tableau ci après : Tableau 5: Analyse de l environnement externe du district sanitaire de Dakar Centre Opportunités -Existence d une politique nationale de contractualisation depuis 2004 dans le système sanitaire sénégalais ; Menaces -Absence des organes de gestion et d harmonisation de la politique de pilotage de la performance au niveau national. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 16

- Situation géographique favorable à une facile accessibilité, le district est localisé au centre de la ville de Dakar ; - Il ya un bon climat social au niveau du pays ; -Situation économique nationale est plus ou moins favorable avec une croissance du PIB 4% en 2010 ; - Système éducatif est favorable à la formation des compétences souhaitées ; - Il y a un soutien des collectivités locales aux structures sanitaires. -Existence d un service national d information au niveau du ministère(snis) -Disponibilité des compétences en gestion de la performance dans le pays. -Lenteur dans la validation des outils de gestion par les niveaux hiérarchiques comme les plans d action etc -Faible implication du niveau périphérique dans la conception de leurs indicateurs de performance. L essentiel des indicateurs viennent du niveau central -Faible encadrement du pilotage de la performance des prestataires - Faible pouvoir d achat de la population -Faible planification des activités pour agir sur les étapes de développement de la maladie - Compétences en gestion des performances en quantité insuffisante à tous les niveaux du district - Pas de formalisation du circuit de gestion de l information sanitaire du sommet à la base. - Absence d accompagnement des objectifs de la performance à la motivation du personnel en vigueur. - A chaque étape de dévéloppement d une maladie, des actions à mener par les différents acteurs pour cette lutte ne sont pas clairement définis au district. Source : Moi-même à partir de l analyse de l environnement externe 1.3.2 Analyse synthétique de l environnement interne du District Pour un auditeur indépendant, la première démarche doit appréhender correctement la culture du district et déterminer les freins au pilotage de la performance. Cette analyse s intéressera ensuite aux différentes fonctions, recensera les potentiels et les compétences en place. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 17

La synthèse de cette analyse va aider dans l analyse des forces et des faiblesses constatées dans le district sanitaire Dakar Centre et pourra contribuer à la formulation des stratégies efficaces. Tableau 6 : Analyse de l environnement interne du district sanitaire de Dakar Centre Forces Faiblesses - Existence d une équipe cadre du district - Faible niveau d utilisation de l information - Equipement administratif fonctionnel sanitaire (bureau, armoires,..) - Ambiance sociale propice à des performances grâce à la présence d une bonne collaboration entre la base et l hiérarchie - Possibilité de transmission des données par décliné à partir du plan stratégique national - Existence d un plan de développement du district - Existence d un système d évaluation du personnel - Existence d un système de collecte des informations sanitaires centré principalement sur les stratégies des programmes verticaux - Existence d un tableau de bord au niveau de l équipe cadre du district sanitaire mais non individualisé. - Personnel du district sanitaire peu consciencieux du pilotage de la performance. - Faible fréquence de suivi-évaluation des activités dans les structures sanitaires du district par l ECD. - Pas de responsable du suivi et évaluation des l internet - Existence des primes de motivation au sein activités du district - Il ya des membres de l équipe cadre qui des structures assument en même temps d autres - Existence d un plan opérationnel du district responsabilités dans le centre de santé - Les outils de gestion ne font pas objet d un consensus car beaucoup sont conçus et imposés à leur utilisation par le niveau central - Compétences en gestion des performances en quantité insuffisantes dans les organes de décision Source : moi même à partir d échange avec l équipe cadre, 2011 - La vision et les objectifs ne sont pas largement diffusés entre les acteurs du district, - Inexistence d une fiche de poste dans la gestion des ressources humaines du district - Le personnel qualifié est en quantité insuffisante NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 18

1.4 Identification des problèmes et leur priorisation 1.4.1 Identification des problèmes L identification des problèmes de performance dans un service public de santé comme le bureau du district sanitaire de Dakar Centre nécessite à priori l implication des différents membres qui gèrent au quotidien les questions liées à la performance des structures sanitaires du district dans sa globalité. L appropriation du problème par ces différents responsables donne plus de chance à la réussite du projet de cette amélioration. A l aide des entretiens effectués avec dix membres de l équipe du district, nous avons eu à faire un inventaire des problèmes de la performance du district de Dakar Centre. La résolution de ce problème est basée essentiellement sur la recherche d un consensus autour de cette problématique de performance. Les principaux problèmes identifiés sont : - Faible niveau de performance des structures sanitaires du district sanitaire centre ; - Absence d un tableau de bord contenant des indicateurs financiers et non financiers adaptés aux objectifs du district et tenu par chaque cadre ; - Faible connaissance de l importance d une fiche de poste par les cadres du district dans la réalisation des objectifs du district ; - Absence d un référentiel d indicateurs de performances dans le district sanitaire Dakar Centre ; - Absence de renforcement des capacités managériales pour les acteurs au pilotage de la performance ; - Rupture des médicaments dans le dépôt du district et les outils de gestion comme les fiches de stock, bordereau de livraison etc. ; - Faible performance dans la collecte, le traitement et l utilisation des informations sanitaires au sein du district ; - Absence de promptitude et complétude des données pour bien décider ; - Absence de contrat de performance le liant aux primes de motivation en vigueur du personnel du district sanitaire. - Les problèmes identifiés ont ensuite été priorisés NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 19

1.4.2 Priorisation du problème L identification de ces principaux problèmes au niveau du district sanitaire centre permettra à l ECD qui a servi dans ce processus de faire un choix dans la hiérarchisation de ces problèmes à travers un tableau. Le problème prioritaire sera sélectionné à l aide d un tableau en fonction des critères ci après : La perception : désigne la perception du problème par le personnel du district, leur engagement dans la résolution du problème. L importance du problème ou gravité: Consiste à apprécier les risques du problème à affecter l atteinte des objectifs de l établissement et les avantages probables à sa résolution. La solvabilité : Met en évidence la volonté de l autorité hiérarchique à donner le nécessaire pour éliminer ce problème. 2 L ampleur : Il s agit de vérifier si le problème touche l ensemble du district et son impact sur la performance globale du district. Il désigne la fréquence, l incidence, la prévalence, l étendu du problème, Chacun des critères cités ci-dessus a été côté suivant l échelle de : Faible =4 ; moyenne =5 ; très élevée =6 L équipe qui a participé à cette priorisation du problème est composée de douze personnes dont dix membres de l ECD et deux stagiaires. A l issu de cette notation, les résultats se présentent dans le tableau ci après : NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 20

Tableau 7 : Hiérarchisation du problème Problèmes Critères Perception Gravité Solvabilité Ampleur Score Faible niveau de performance des structures sanitaires du district 23 24 23 24 94 Difficulté à reconnaître rapidement la performance globale du district sanitaire. 22 28 20 22 92 Pas de fiche de poste dans la gestion des ressources humaines du district 22 19 21 21 83 Absence d un référentiel d indicateurs de performances dans le district sanitaire Dakar Centre Absence de plan de renforcement des capacités managériales des acteurs au pilotage de la performance 19 19 17 20 75 21 21 22 21 85 Manque de véhicules du district pour les approvisionnements. 20 21 21 23 85 Système d information sanitaire non performant 21 21 22 19 83 Absence de promptitude et complétude des données pour bien décider 20 21 19 22 82 Absence d un service de suivi-évaluation au sein du district 14 14 14 22 64 Source : Moi-même sur base d un vote avec l ECD ; Août2011 NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 21

Ce vote m a permis de mettre en exergue «Le Faible niveau de performance des structures sanitaires du district Centre» car il a enregistré le score le plus élevé de 94 points. Avec ce problème prioritaire, nous avons choisi de faire l essentiel de notre stage au bureau du district Dakar Centre car c est à ce niveau que se font les activités de pilotage de la performance de l ensemble du district. Ce thème a trouvé l accord du Médecin Chef du district et des membres de l équipe du district Dakar Centre. Le problème de pilotage de la performance est une préoccupation des membres de l équipe cadre du district sanitaire Dakar Centre. En se focalisant sur ce problème retenu, je projette contribuer à l amélioration du pilotage de la performance de ce district centre. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 22

CHAPITRE II : CADRE THEORIQUE 2.1 Problématique 2.1.1. Formulation du problème Au cours de ces dernières décennies plusieurs régimes d incitation à la performance dans le monde ont vu le jour sous une variété d appellations : payement à la performance, contrats de performance, financement basé sur les performances et financement basé sur les résultats. Tout cela revient à récompenser les prestataires de services afin d encourager une couverture plus élevée, une meilleure qualité ou des résultats sanitaires améliorés. Plusieurs stratégies pour stimuler ces résultats sont utilisées dans ce domaine spécifique de la santé. Les exemples récents sont celles de la reforme hospitalière, l introduction du financement basé sur la performance dans les systèmes sanitaires des différents pays du monde et particulièrement d actualité en Afrique centrale et dans les autres coins de l Afrique comme le Sénégal. L absence des compétences capables de décliner les objectifs spécifiques aux postes du district centre est un problème à l évaluation objective des performances réalisées, ces structures de santé travaillent directement sur base des objectifs globaux venant des différents programmes de santé ou tout simplement du niveau hiérarchique. En interrogeant le poste, il ya moyens d aider à contourner ce problème de manque d objectifs spécifiques aux réalités de chacune des structures du district à partir des trois questions suivantes : Que fait le service? Pour qui travaille-t-il? Pourquoi travaille t-il? A l aide des réponses à ces éléments, c est possible de déduire des objectifs quantitatifs et qualitatifs de ce poste. Cependant, le District Sanitaire Dakar Centre comme beaucoup d autres districts du système sanitaire sénégalais ont besoin d améliorer leur performance. C est la raison pour NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 23

laquelle le payeur qui peut être l Etat ou tout autre Organisation et les prestataires des services du district doivent se pencher sur ces questions et se mettre d accord sur leurs réponses. Il s agit de: - -Quels sont les services ou les domaines de gestion du district qui ont besoin d être améliorés? - Lesquels de ces domaines d amélioration sont les plus importants si l on veut renforcer l impact, arriver à une meilleur qualité des soins ou à des opérations plus efficaces? - -Est ce que les responsables du district ont le pouvoir nécessaire pour procéder aux changements s ils obtiennent les ressources financières? - -Combien de domaines de performance peuvent-ils traiter à la fois? En effet, la réponse à ces questions va permettre un pilotage de la performance de l ensemble des structures du district centre afin de justifier leur participation à la performance globale du système de santé national. 2.1.2.Ampleur du problème Malgré les efforts consentis à travers les supervisions et les activités de suivi du monitoring, la performance des structures sanitaires reste toujours une préoccupation du district sanitaire centre. Un pilotage de la performance s impose à cet effet au sein de tout ce système sanitaire. Selon «B.Espinasse», le pilotage de la performance est défini en trois phases qui sont : La définition de la stratégie ; La mise en œuvre de la stratégie ; Le contrôle et l évaluation de l entreprise. Cette définition me parait riche de signification, dans ce sens qu une fois les stratégies biens définies et comprises par tous les acteurs, leur mise en œuvre, contrôle et évaluation viennent pour assurer le succès de ce pilotage de la performance. Or cette réussite exige qu il y ait un personnel motivé, compétent et engagé pour la cause de la performance ce qui n est pas toujours évident. La performance ne doit pas être perçue comme un outil mais une culture managériale et multidimensionnelle. Bref, la gestion des performances est perçue comme «un développement d une vision commune de l intérêt de NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 24

l organisation, une responsabilisation des acteurs, une délégation du pouvoir et la contractualisation d objectifs». Afin de se préparer à la performance souhaitée, les facteurs clés de gestion doivent être identifiés en définissant les relations de causes à effets entre les paramètres qui vont conditionner la performance de l organisation. Pour y parvenir deux démarches sont conseillées : - Analyser les causes du passé récent et identifier les causes des dysfonctionnements actuelles ; - Analyser les processus de la structure sanitaire et identifier les maillons faibles des différentes tâches susceptibles de causer des écarts par rapport aux résultats escomptés ; Ces deux démarches vont permettre un bon départ par rapport à la définition des objectifs à contractualiser entre le district sanitaire et les différents prestataires œuvrant au sein du district qui souvent posent des problèmes quant à sa détermination. La contractualisation des objectifs au niveau du district appelle les différents acteurs du district surtout les responsables au changement de comportement par rapport à leur style de gestion. Ce changement de comportement doit être soutenu par la mise en place d une bonne gouvernance des structures sanitaires basée sur une bonne répartition de la responsabilité, un bon système de suivi et d évaluation des activités et d information sanitaire. De façon générale, la performance d une formation sanitaire exige qu il y ait un pilotage professionnelle et non à vue utilisant des outils de pilotage capable de renseigner les progrès et les défaillances afin de mener des actions correctives en cas de besoin, ce sont notamment : -Des outils prévisionnels comme le plan stratégique, le plan opérationnel et le budget : cette catégorie d outils permet d étudier le futur suivant les opportunités et le savoir faire nécessaire pour arriver à la performance souhaitée. -Des outils qui comparent des résultats aux objectifs comme la comptabilité générale, la comptabilité analytique, le contrôle budgétaire, le reporting et le tableau de bord : NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 25

ces outils aident les gestionnaires et contrôleurs de gestion de la structure à interpréter les écarts et à prendre des mesures correctives qui s imposent. -L outil d appui à savoir le Benchmarking: il aide le manager à comparer les résultats de son unité de gestion à ceux obtenus par d autres responsables à l intérieur de la même structure ou dans d autres structures œuvrant dans le même domaine et à fournir des justifications relatives aux résultats obtenus. L ensemble de ces outils lorsqu ils existent participent au pilotage de la performance mais à des stades différents. Leur efficacité demande à ce que tous les acteurs des différents niveaux de responsabilités en fassent une appropriation. Or, dans ce district ces outils sont en quantité et en qualité insuffisante. Certains d entre eux ne sont même pas reconnus par les utilisateurs. Cette situation met en évidence non seulement le faible niveau de suivi évaluation des activités du district mais aussi l ignorance de l importance et la mise en œuvre de certains outils de pilotage de la performance du district par les différents responsables dans ce district. En effet, la conception de ces outils n est pas participative et l exécution des activités planifiées est souvent perturbée par d autres activités non programmées à l avance. 2.1.3. Conséquence du problème Au niveau du district sanitaire Dakar Centre, on remarque que la performance globale du district est de 18% et qu il manque un contrat de performance entre le district et ses structures sanitaires tant du secteur privé que du public. Les primes de motivation du personnel régulièrement distribués sur base de la clef de ventilation issue d une note de service du ministère de tutelle de 2005 est une opportunité favorable au pilotage de la performance à condition de les mettre en liaison avec un contrat de performance ce qui n est pas le cas actuellement. L absence d un pilotage de la performance qui mobilise tous les acteurs du district favorise l installation d un pilotage à vue. Cette situation qu il faut éviter, consomme beaucoup de ressources comparativement aux résultats réalisés en termes de performance. NZISABIRA LAZARE GPS - 21 ème Promotion 2010/2011 - CESAG Page 26