Imagerie des atteintes axiales des articulations sacro-iliaques dans la spondylarthrite ankylosante (SPA) R Bazeli, F Thévenin, G Lenczner, E Pluot, J Rousseau, A Feydy, JL Drapé
Spondylarthrite ankylosante (SPA) Tête de chapitre des spondylarthropathies Spondylarthropathies SPA Autres Psoriasis Entérocolopathies inflammatoires chroniques Spondylarthropathies indifférenciées
SPA : Physiopathologie Enthésite Lésion élémentaire Enthèse : zone d insertion des tendons, ligaments, capsules et fascias dans l os Synovite Atteinte secondaire en raison des contacts intimes entre la synoviale et les structures capsulo- ligamentaires Ostéite Réactionnelle
SPA : Physiopathologie Lésions actives Inflammation (Enthésite et synovite) Œdème Lésions de destruction Erosion Lésions chroniques Sclérose Lésions de réparation Syndesmophyte Ankylose
SPA : Physiopathologie Inflammation (enthésite et synovite) Érosion osseuse Réaction osseuse de réparation
SPA : Clinique Atteinte axiale Rachis et des articulations sacro-iliaques Atteinte periphérique Grosses articulations Asymétrique Atteinte préférentielle
SPA : Diagnostic Plusieurs critères diagnostiques basés sur des signes cliniques et radiologiques Amor ESSG New York ASAS modifié (European Spondylathropathy Study Group) (Assessment of Spondylarthritis International Society) Existence, sur une radiographie, au moins, d une sacro-iliite de grade 2 bilatérale ou 3 unilatérale Sacro-iliite IRM ou radiographique
Articulations sacro-iliques Surface articulaire Forme complexe en U Synoviale Deux portions Ligamentaire Surface articulaire
Articulations sacro-iliaques : Anatomie En haut Portion articulaire (synoviale) en avant Portion ligamentaire en arrière Portion articulaire (synoviale) en avant Portion ligamentaire en arrière
Articulations sacro-iliaques : Anatomie En bas Portion articulaire seule (synoviale) Portion articulaire seule
Imagerie des articulations sacroiliaques dans la SPA Radiographies Standard TDM IRM
Radiographies standards Inflammation non visible Retard d apparition des anomalies (parfois de plusieurs années) Base de la plupart critères diagnostics actuels
Radiographies standards : Technique Détection de sacro-iliite Deux incidences réalisées initialement Bassin de face Incidence oblique (face des sacroiliaques) Absence d amélioration de la sensibilité avec des incidences obliques Une seule incidence Bassin de face
Radiographies standards : Sémiologie Ne montre que des lésions chroniques Erosion Sclérose Ankylose Cartilage de la berge iliaque plus fin Prédominance des anomalies sur la berge iliaque
Rx standards : Classification Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Normal Douteux Erosion Erosion et sclérose Ankylose
Radiographie de bassin de face chez une femme de 29 ans avec SPA. Erosions osseuses multiples et sclérose des berges articulaires : sacro-iliite de grade 3
Homme de 45 ans avec SPA. Radiographie de bassin de face. Ankylose bilatérale des articulations sacro-iliaques, complète à droite et quasi-complète à gauche : sacro-iliite de grade 4.
Sclérose et érosions antéro-supérieure de la SI droite et quelques petites érosions de la SI gauche (flèches) : Sacro-iliite de grade 3. Notez l enthésite de la symphyse pubienne avec des érosions profondes et sclérose des berges. La même sémiologie de l atteinte osseuse que pour les articulations sacro-iliaques (SI). La localisation pubienne est toutefois plus rare et rarement symptomatique.
Homme de 42 ans avec SPA depuis 15 ans. Radiographie de bassin de face. Les interlignes articulaires ne sont plus visibles Ankylose bilatérale des articulations sacro-iliaques : Sacro-iliite grade 4
TDM Plus sensible que la Rx dans la détection des érosions mais l inflammation reste non visible Peu d intérêt pratique
TDM des sacro-iliaques. Coupes axiales. Erosions osseuses et ostéocondensation des berges articulaires. Sacro-iliite de grade 3.
TDM des sacro-iliaques. Coupe axiale. Ankylose bilatérale. Sacro-iliite de grade 4.
IRM : Indication Pas de consensus mais de plus en plus pratiqué Intérêt principal : Recherche de l inflammation surtout si radiographies normales Indiqué avant mise sous anti-tnf Fait désormais partie des critères diagnostiques de SPA (Critères ASAS 2009)
IRM : Technique T1 Deux séquences STIR En coronal oblique (plan des sacro-iliaques) Pas d amélioration de sensibilité avec injection Pas d injection
IRM normale des sacro-iliaques. Séquences coronales pondérées en SE T1 (à gauche) et en T2 STIR (à droite). Coupes passant par la portion synoviale. Les berges osseuse sont régulière (à apprécier en T1) sans anomalie de signal de type inflammatoire en T2 STIR.
IRM normale des sacro-iliaques. Séquences coronales pondérées en SE T1 (à gauche) et en T2 STIR (à droite). Coupes passant par la portion ligamentaire. Notez la présence des images linéaires en hypersignal T2 STIR (flèches), correspondant à des structures vasculaires, à ne pas interpréter comme pathologique.
IRM et Diagnostic de Sacro-iliite Inflammation nette sur les deux berges = Sacro-iliite
Sacro-iliite active : Inflammation Inflammation = Hypersignal T2 à l IRM de l os sous chondral en regard des érosions de l interligne
Sacro-iliite : Lésions chroniques Visibles sur les séquences T1 Conversion Erosion Sclérose graisseuse de la moelle Ankylose Fusion avec disparition de l interligne
Lésions actives : Sémiologie IRM Œdème osseux Plages d anomalie de signal des berges articulaires En hypersignal T2, hyposignal T1 La séquence STIR est plus sensible que la T1 dans la détection de l œdème. Ainsi toutes les plages d œdème ne sont pas visible en T1, d où la nécessité de la réalisation des séquences en T2 STIR
Lésions chroniques : Sémiologie IRM Erosion Rupture corticale avec images arrondies en hyposignal T1 aux contours nets Sclérose Image en bande, d au moins 5 mm de largeur, en hyposignal T1 aux contours nets Dégénérescence graisseuse Plage d hypersignal T1 Toutes ces anomalies sont en hyposignal T2 STIR et donc peu visibles, d où la nécessité de la réalisation de séquence T1
IRM des SI en coupes coronale, en SET1 (en haut) et en T2 STIR (en bas). Lésions chroniques de la portion synoviale avec des érosions (flèches creuses) et dégénérescence graisseuse(flèches). Absence de lésion active sur la séquence STIR (Pas d hypersignal T2). Notez l absence d atteinte de la portion ligamentaire.
Séquence coronale en SE T1 (à gauche) et T2 STIR (à droite). Sclérose des berges iliaques des articulations SI sous forme de bandes épaisses (> 5mm) d hyposignal T1 aux contours nets (flèches creuses). Elle est moins bien visible sur la séquence STIR. Notez l œdème osseux de la berge sacré de la SI gauche (flèche pleine), non visible en T1.
IRM des sacro-iliaques. Séquences coronales pondérées en T2 STIR (à gauche) et en SE T1 (à droite). Ankylose complète bilatérale des articulations sacro-iliaques. La cavité articulaire n est plus visible.
GADOLINIUM T2 FAT SAT Sacro-iliite active bilatérale. Séquences coronales pondérées en T1 Fat Sat après injection de gadolinium (à gauche) et en T2 STIR (à droite). Hypersignal bilatéral des interlignes avec œdème osseux de la berge iliaque de la SI droite. L étendue de la prise de contraste après injection est superposable à celle des anoamlies retrouvées sur la séquence STIR. L injection de gadolinium n améliore pas la sensibilité.
SPA : Rôle diagnostique de l IRM Depuis 2009 la sacro-iliite IRM fait partie des critères diagnostiques (Critères ASAS 2009) Sensibilité de l IRM dans la détection des sacro-iliites : 75% Parfois atteinte inflammatoire exclusive du rachis sans atteinte des sacro-iliaques
Diagnostic de SPA : Quel bilan d imagerie? Radiographie de bassin de face Bilan diagnostique IRM des sacro-iliaques IRM du rachis
SPA. Radiographie de bassin de face. Sclérose des berges de la partie antérieure de l articulation SI droite : Sacro-iliite de grade 3. Aspect normal de l articulation SI gauche. Notez l atteinte de la symphyse pubienne.
IRM des sacro-iliaques réalisée chez le même patient le même jour. Séquences coronales pondérées en T2 STIR (à gauche) et en SE T1 (à droite). Nombreuses petites érosions des berges (en hyposignal T1 et T2) cernées par oedème osseux (en hyposignal T1, hypersignal T2 STIR). Les érosions de petite taille ne sont pas visibles à la radio. Un scanner permettrait de les mettre en évidence mais il ne montre pas l inflammation. Il ne sera pratiqué que si l IRM n est pas disponible.
SPA : Suivi sous traitement Pas de recommandation publiée Intérêt démontré de l IRM dans l évaluation de l inflammation chez des patients sous traitement par anti-tnf Pratiquer une IRM du rachis et des sacroiliaques
Suivi : Evaluation à l imagerie SPA : Atteinte multifocale avec des lésions d âge différent Or il faut pouvoir quantifier le changement sous traitement Différentes méthodes de scoring ont été proposées. A l heure actuelle ces méthodes sont surtout utilisées dans des protocoles de recherche.
Exemple de grille de lecture pour la méthode de scoring. En face, grille de lecture pour la méthode de SPARCC, employée actuellement dans la cohorte nationale française de DESIR. (Devenir des Spondylarthropathies Indifféreciées Récente). Dans cette méthode, pour chacune des coupes d IRM coronale, chaque articulation sacro-iliaque est divisée en quatre quadrants. Le degré de l inflammation pour chaque quadrant est quantifié. Ainsi un score final sera attribué.
Imagerie des sacro-iliaques dans la SPA : Messages à retenir Radiographies : apparition tardive des lésions par rapport à l IRM, souvent normales au début, visualisent les lésions chroniques structurales Place de l IRM : diagnostic précoce, suivi du traitement Protocole de l IRM : T1 et STIR