Aider les Parents d Enfant en Situation de handicap en Eure-et-Loir (*) Projet d Intervention Personnalisé Pour la prise en charge à son domicile d un jeune enfant en situation de handicap (*) APESE
La décision de révéler des informations médicales couvertes par le secret professionnel appartient à la famille qui demande la mise en place d un projet d intervention personnalisé pour son enfant atteint de troubles de la santé évoluant sur une longue période. La révélation de ces informations permet d assurer la meilleure prise en charge de l enfant afin que le personnel prévu pour l intervention à domicile, lui permette de suivre son traitement et/ou son régime et puisse intervenir en cas d urgence. Les personnels sont eux-mêmes astreints au secret professionnel et ne transmettent entre eux que les informations nécessaires à la prise en charge de l enfant. Je soussigné, père, mère, représentant légal, demande pour mon enfant.. la mise en place d un Projet d Intervention Personnalisé Tél :.. J autorise que ce document soit porté à la connaissance des personnels d intervention de l association A Domicile en charge de mon enfant. Je demande à ces personnels de pratiquer les gestes et d administrer les traitements prévus dans ce document. Signature du représentant légal : 1 L enfant et sa famille Prénom et Nom de l enfant : Date de naissance : / / Sexe : Adresse du domicile : Prénom et Nom du Père (ou du représentant légal 1) : N de portable : Prénom et Nom de la Mère (ou du représentant légal 2) : N de portable : Autres N éventuels : Prénoms et Noms des Frères et Sœurs :
2- Accueil Personnel d intervention A DOMICILE 28 (TISF ou AVS) prévu : - Prénom, Nom et Qualité : Tél. portable professionnel : - Prénom, Nom et Qualité : Tél. portable professionnel : - Prénom, Nom et Qualité : Tél. portable professionnel : - Prénom, Nom et Qualité : Tél. portable professionnel : 3- Informations utiles Coordonnées du médecin à contacter : Coordonnées et fonctions des intervenants paramédicaux à contacter :
4- Emploi du temps de l enfant Indiquer le rythme de la journée, avec les prises en charges, les éventuels déplacements et temps de transport, toutes informations qui peut être utile pour la prise en charge de l enfant. - La journée : - La veillée : Si transport organisé, coordonnées du prestataire de transport : Prénom et Nom : Comment le joindre en cas de besoin? 5- Attente globale des représentants légaux
Pourquoi cette intervention? Attente des parents (ou tuteurs) pour l enfant? Projet et stratégie éducative Attente de la famille Besoins de l enfant (besoins de calme, de repos, d éveil spécifique, de simulation motrice, de communication, de partage avec d autres ) Besoins spécifiques pour l enfant? - L alimentation et la prise de repas Capacités et besoins spécifiques (noter ses capacités, la texture adaptée, appréciée, le mode d administration, les attentions particulières nécessaires, les troubles éventuels, le matériel adapté ou spécifique à utiliser) - Les prises en charge autour du change et de la propreté Capacités et besoins (heures fixes, position de confort, façon d exprimer ou moyens d expression de l enfant), difficultés éventuelles, matériel adapté ou spécifique utile (protections ou changes spéciaux, tables à langer, technique de change, adaptations des toilettes, )
- L aménagement de l espace de vie et de jeux et les déplacements à l intérieur Capacités et besoins, matériel adapté ou spécifique utile (tapis, siège, coussin, déambulateur, attelle ) - Les sorties et les déplacements extérieurs éventuels Capacités et besoins, matériel adapté ou spécifique utile (poussette, fauteuil roulant, siège auto adapté ) - L habillage et l autonomie au quotidien Capacités et besoins, matériel adapté ou spécifique utile,
La Communication Capacités (mémoires visuelle ou auditive, communication non verbale, mimiques, ) Matériel adapté ou spécifique (outils de communication, méthodes particulières : utilisation de pictogrammes, images à scratcher, braille, langage des signes ) - Le Sommeil Capacités, rythme et besoins (temps d endormissement, rituels, fatigabilité, objet transitionnel ), matériel adapté ou spécifique (lit adapté, matelas au sol, barrières, gigoteuse adaptée, ) - L éveil Capacités, rythme et besoins (autour du jeu, des sens, de la motricité, des goûts et besoins de l enfant ), matériel adapté ou spécifique (activités sensorielles, matelas à eau, livres musicaux, textures à toucher, olfactif, objets à mâcher, )
6- Information sur la santé de l enfant Information sur la santé et les traitements de l enfant Consignes médicales particulières (prévoir obligatoirement un pilulier prêt à l emploi et pour la durée de l intervention). 7- Informations Complémentaires Document rédigé le à Une copie du présent document est à remettre à la famille et aux cosignataires. Nom et signature des responsables légaux Nom et signature des intervenantes à domicile