3 règles de prescriptions Quand une grossesse n est pas souhaitée, n importe quelle contraception vaut mieux que pas de contraception du tout! La meilleure contraception c est celle que l utilisatrice choisit en connaissance de cause La sexualité, ça change avec la vie. La contraception aussi
Prescription de CH (selon HAS juillet 2013) Recueil d information: Âge,profession,habitudes de la vie. ATCD personnels (HTA, diabète, GEU,IST, TV migraine, dyslipidémie.) ATCD familiaux TTT en cours
Examen clinique : poids, taille, IMC, TA L examen gynécologique peut être expliqué et programmé pour une consultation ultérieure Le FCV à partir de 25 ans vise pour dépistage Bilan biologique : CT,TG, glycémie à jeun Si examen normal: 3-6mois après 1 ére prise puis tous les 5 ans Si facteur de risque :au début puis 3-6 mois après
Facteurs de Risque thrombose veineuse profonde (TVP)/embolie pulmonaire (EP). Thrombose veineuse superficielle. Facteurs héréditaires de risque de thrombose: -Déficit en Antithrombine -Déficit en Protéine C -Déficit en protéine S -Polymorphisme Facteur V Leiden -Polymorphisme Facteur II 20210 A
Accident vasculaire cérébral Cardiopathie ischémique. Valvulopathies cardiaques. Migraines. Maladies auto-immunes. Facteurs de risque : âge, HTA, tabac, hyperlipidémies sévères, obésité, diabète, association de plusieurs facteurs...
Maladie TV Le risque de thrombose augmente avec l âge et l usage de tabac. Le risque cardiovasculaire est augmenté lors du postpartum À chaque renouvellement de prescription, réévaluer les risques en fonction de la méthode choisie.
Incidence pour 10 000 AF Risque de Thrombose veineuse CO 10 9 8 7 6 5 4 3 2 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Année Current Users Non users CO Février 2013 Lidegaard O, BMJ 2011 on line
Facteurs de risque de thrombose veineuse ATCD de MTEV Chirurgie Traumatisme Cancer CO oestro-progestative THS œstrogène voie orale Obésité Long voyage Thrombophilies Immobilisation > 3/4j CO Février 2013 Doc J Conard 2012
COP sont CI: TVP, EP (ou ATCD thrombose) ATCD familiaux de 1 er degré chirurgie majeur avec ou sans immobilisation AVC facteur héréditaire de risque de thrombose Cardiopathie ischémique Valvulopathie avec complications Varice non une CI
Méthodes progestatives : Aucune précaution dans TVS A éviter : TVP ou EP(ou ANTCD) cardiopathie ischémique (srt inj) AVC(inj)
Diabète La diabétogénicité des pillules paraît limitée Le problème est plus à l effet des COP sur les lipides Circulants et sur la coagulation. Prefèrer les DIU+++ et progestatifs Les COP peuvent être utilisés si: -pas de dyslipidémie - pas de tabagisme, de micro ou macro-angiopathie - TA normale - diabète < 15 ans.
Insuffisance rénale INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE. Contre indiqué: COP Indiqué : DIU+++, CP FEMME DIALYSEES ou avec Greffe: Contre indiqué: DIU Indiqué : CP
Tabac Consensus 2012
Hyperlipidémie Préferer les autres méthodes : DIU,CP. Chlesterol (<3g/l):COP peuvent être utilisés chez la patiente <35 ans bien corrigée par RHD ou hypolipémiants sans aucun facteur de risque (tabac) TG > 2g/l : COP sont CI et reévaluer après correction
Céphalée Céphalée non migraineuse : aucune restriction Migraine avec aura : COP sont contre indiqués Migraine sans aura et >35ans -COP à éviter -CP avec surveillance
migraine sans aura et <35: COP autorisée si absence d autres facteur de risque CV (tabac, ATCD familiaux..) Privilégier un dosage moins élevé d EE (20-30 µg) Surveiller +++ - Si augmentation de fréquence sous COP, préférer CP ou autres méthodes
IMC>30kg/m² Fertilité souvent diminuée Obésité Anovulation aggravée par la prise de poids chez les patientes Sd des OPK Hypogonadisme chez certaines Mais grossesse généralement très risquée, donc contraception à envisager+++
Obésité L obésité isolée n est pas une CI à la COP mais il faut rechercher des facteur de risque CV ou comorbidités pour évaluer le risque thromboembolique et CV Préférer les macro progestatifs
Obésité L implant: pas d influence Mais avis d experts en faveur d un retrait -A 2 ans½ pour IMC 25-30 -A 2 ans si IMC> 30 Depoprovera -Efficacité : pas de grossesse retrouvée chez les patientes obèses dans 2 études de Jain( 2004) - Pas d étude confirmant le risque d ostéoporose
HTA Antécédent d HTA gravidique: - DIU, méthode progestative. -COP(surveillance) HTA bien contrôlée - préférer autre méthode ou progestatifs -COP peuvent être utilisés sous surveillance HTA sévère: - autre méthode ou CP sous surveillance -COP sont contre-indiqués
Cardiopathies Risques: Risque infectieux ( valvulopathie) Risque thrombo-embolique (troubles du rythme cardiaque) Choix de la méthode contraceptive Microprogestatif ou macroprogestatif Contraception vaginale +++
Epilépsie Pas de modification de l activité des contraceptifs oraux DEPAKINE LAMICTAL NEURONTIN SABRIL GABITRIL Lyrica Diminution de l activité des contraceptifs oraux GARDENAL TEGRETOL TRILEPTAL DI-HYDAN EPITOMAX MYSOLINE
Les contraceptifs oraux (CO) = pas d des Crises CO peuvent la concentration de lamotrigine et augmenter les crises Privilégier une contraception par DIU
PATHOLOGIE MAMMAIRE MASTOPATHIE BENIGNE SANS RISQUE ectasie galactophorique, adenofibrome, papillome intracanalaire solitaire. A RISQUE MACROPROGESTATIFS mastopathies à gros kystes papillome intragalactophorique multiples mastopathies proliférante atypique (DIU) OU VAGINALE
PATHOLOGIE GYNECOLOGIQUE ENDOMETRIOSE 3 OBJECTIFS: Effet thérapeutique en plus de l effet contraceptif Ne pas aggraver l endométriose Ne pas réveiller une endométriose quiescente METHODE CONTRACEPTIVE DE CHOIX = DIU à LEVONORGESTRELE+++ sinon MACROPROGESTATIFS ( norpregnane/ norsteroide) + cure D ANALOGUE LH- RH ( 3 à 6 mois)
POLYPE, HYPERPLASIE ENDOMETRIALE, FIBROME Macroprogestatif CONDYLOME ET DYPLASIE SEVERE contraception de choix: CONTRACEPTION VAGINALE ( préservatif, spermicide et diaphragme)
DYSTROPHIE OVARIENNE: 3 objectifs: Effet antigonadotrope puissant Ne pas aggraver les troubles métaboliques et cardiovasculaire du SOPK Effet antiandrogène Méthode de choix: OESTRO-PROGESTATIF +++ Surveillance régulière: Cardiovasculaire +++ : TA, ECG, Métabolique : bilan glucidique et lipidque+++
Les connectivites COP sont en général contre indiqués sauf pour la polyarthrite rhumatoïde LUPUS, SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES, PERIARTERITE NOUEUSE Et POLYDERMATOMYOSITE Micro ou macroprogestatifs Contraception vaginale ++ DIU à éviter
Contraception après 40 ans Risque cardio vasculaire: - Diabète HTA+++. Grossesse à haut risque: HTA, éclampsie+++ Hémorragie génitale: (cycle anovulatoire).. Risque cancérigène: Sein- Endomètre
Selon FDR cardiovasculaire PRESENTS : DIU à LEVONORGESTREL +++ Contraception vaginale ( préservatif, spermicide ou diaphragme). ABSENTS: Perturbation du cycle ATCD familiaux ménopause précoce ou ostéoporose ATCD familiaux de cancer de l ovaire absences d ATCD cancer du sein COP : : 30-40µg progestatifs
Interactions médicamenteuses La rifampicine : induction enzymatique (cytochrome P450 hépatique) La griséofuline Antirétroviraux Plante: millepertuis utilité de Depo-Provera
Les antibiotiques ne semblent pas nuire à l efficacité des contraceptifs oraux (catégorie B selon le Consensus canadien 2004). La réduction potentielle d efficacité des contraceptifs serait due à l intolérance digestive ( intérêt de Nuvaring)
Messages Le risque MTEV est > au risque ARTERIEL associé à la COP. Le risque MTEV est variable en fonction de la présence de FDR Risque ABSOLU faible Anamnèse PERSONNELLE et FAMILIALE détaillée essentielle +++ La contraception progestative est le plus souvent autorisée en cas de CI à la COP ++++ Bilan de thrombophilie au cas par cas +++ Respect des AMM
L'augmentation des risques cancéreux et cardiovasculaires avec l'âge et à la pré ménopause doit amener à réévaluer l'adéquation de la méthode contraceptive utilisée à partir de 35-40 ans.
Merci pour votre attention