M.Griton, DESC Réanimation Médicale 24 Mars 2010 Objectifs thérapeutiques de l évaluation hémodynamique h dans le sepsis
Surviving Sepsis Campaign 2008 Initial resuscitation (First 6 hours)
Recommandations Cibles thérapeutiques? SSC 2008
Sepsis: défaillance d hémodynamique? h Physiologie PAM = Hypovolémie: Qc xrvs Diminution des apports oraux, augmentation des pertes insensibles 3 e secteur: augmentation de la perméabilité vasculaire Vasoplégie Dysfonction cardiaque Anomalies de la microvascularisation SSC 2008
Recommandations Cibles thérapeutiques? SSC 2008
Rivers, 2001, NEJM
PVC 8-12mmHg?
Objectifs du remplissage «Fluid Therapy» Amélioration du devenir Effets sur microcirculation: Amélioration de la proportion des vaisseaux perfusés si remplissage à la phase précoce Pas d amélioration si tardif ATB + remplissage ATB Remplissage Pas de corrélation avec amélioration de la PAM ou du Qc. Hollenberg, 2001, AJRCCM Zanotti, ICM 2009 De Backer, ICM, 2010
Objectifs du remplissage Seulement 50% de répondeurs Surcharge vasculaire: Décompensation œdème pulmonaire, insuffisance rénale aiguë, sd compartimental abdominal Augmentation de la mortalité en post opératoire des chirurgies à risque, dans le SDRA, la réanimation du brûlé, Durairaj, Chest, 2008 ARDSnetwork, NEJM, 2006
PVC? PVC? objectifs Osman, 2007: PVC: R 8+/-4mmHg, NR 9+/-4mHg (NS) ROC 0,58 PVC<8 : VPP 47% si FeVG basse associée: VPP 61% Osman, 2007, Chest
PVC: mesure difficile PVC? Objectifs Zéro anatomique difficile à évaluer Mesure à réaliser en fin d expiration Magder, CCM 2006
Evaluation de la précharge dépendanced Sous Titre 1 Paramètres dynamiques Lever de jambe passif Michard, 2002, Chest
PAM > 65mmHg?
Hypotension artérielle rielle et mortalité Objectifs de PAM Choc septique, rétrospectif, 111 patients sur 48h: Dunser: rétrospectif, 274 patients, choc septique, multicentrique Varpula, ICM, 2005 Dunser, ICM 2009
Seuil? Autorégulation viscérale Objectifs PAM? Mais perte de l autorégulation si choc septique Johnson, Circ Res, 1986 Terborg, ICM, 2001
Mais effets sur la microcirculation? Objectifs de PAM? Jhanji: 16 patients en choc septique, augmentation de NAD pour obj PAM: DO2, PtO2, Flux GR(doppler) augmentés Pas de modification SDF Dubin: même principe, n=20 Diminution du % de capillaires perfusés, et tendance à diminution de la densité Grande variabilité interindividuelle Jhanji, CCM 2009 Dubin, CC 2009
SvcO2 > 70mmHg?
Etat de choc? SvO2>70%? Déséquilibre entre les apports et les besoins en oxygène aboutissant à une hypoxie tissulaire
SvO2>70%? Anesthésie Hypothermie Repos - Besoins en O2 + Fièvre Sepsis Stress Exercice muscu laire Apports en O2: Réveil Douleur DO2 = IC. CaO2 CaO2 = Hb.1,34.SatO2 +
SvO2>70%? VO2, consommation en O 2 SvO2 Extraction O 2 : EO2 = 1-SvO2 EO2 100% VO2 EO2 20% 0% DO2 fct de IC, Hb, SatO2 Jain, 1991, Chest
Validité des protocoles avec SvO2? SvO2>70%? En chirurgie lourde, bénéfice prouvé Boyd, 1993; Wilson 1999 en préop Pearse en post op Donati 2007en perop Dans le sepsis précoce (avant mise en place des défaillances): Rivers Remplis -sage Dobuta mine
Limites dans le sepsis SvO2>70%? Modification de la courbe de dissociation de l Hb acidose, hyperthermie, hypercapnie Altération de l extraction tissulaire Dysfonction microvasculaire, avec inhomogénéités régionales
En pratique, SvO2>70%? SvO2 : sang veineux mêlé >> CAP SvcO2: sang veineux cave sup ~SvO2 avec 2/3% (mais +5% si choc septique) Mesures continues ou discontinues?
SvO2>70%? Interprétation tation de la SvO2? SvO2: N~75%
SvO2>70%? Aucun apport dans le sepsis
Lactates?
Valeur de la lactatémie? Objectifs Lacatémie? Jansen: Augmentation = signe d appel De Backer: amélioration = amélioration de la microperfusion Jansen, 2009, CCM De Backer, 2010, CCM
Protocole basé sur la lactatémie Objectifs Lacatémie? 2 protocoles: ScvO2 >70% ou Clairance lactate >10% (mesuré/2h) Traitement: Remplissage Transfusion si Hte<30% Dobu Clairance lactate = (Lact - Lact f ) /Lact Mortalité: SCVO2 23% / Lactates 17% NS Shapiro, 2010, JAMA
Délais?
Rôle temporel Délais? Obj: évaluer l efficacité des protocoles de PEC des patients réanimatoires, à la phase aiguë, en terme de devenir: Traitement entrainent une différence en terme de DO2 Prise en charge avant l apparition de défaillances Kern, 2002, CCM
Conclusion? Prise en charge précoce, avant défaillances viscérales Remplissage adapté aux mesures de précharge dépendance Prise en charge personnalisée pour éviter les objectifs supra physiologiques: PAM, SvO2