HEMOVIGILANCE ET SECURITE TRANSFUSIONNELLE IDENTITOVIGILANCE
Hémovigilance Historique Traçabilité des produits sanguins: enregistrer la preuve de la transfusion de telle poche pour tel patient Effets indésirables receveurs Incidents Graves de la chaine transfusionnelle Effets indésirables donneurs Informations post don
Effets Indésirables Receveurs (EIR) Fièvre, frissons mais aussi incompatibilité par erreur de groupe ABO d où une culture identito-vigilance au sein des ETS
Incidents Graves de la chaine transfusionnelle Du donneur au receveur La gravité ne signifie pas forcément danger médical immédiat pour la personne Et là encore Les erreurs d identité révèlent un maillon faible de la chaine
DU DONNEUR AU RECEVEUR A TOUS LES STADES L IDENTITOVIGILANCE EST FONDAMENTALE
DONNEURS Lycéen mineur Donneur qui veut donner plus souvent Antécédent d IVG Conséquence positive: demande la carte d identité pour premier don Avantage; le don du sang n est pas une obligation
PRELEVEMENT Erreur enregistrement par médecin ou accueil Exemple: mê nom mê prénom mê DDN Sexe différent IDE se trompe de donneur ( mari femme), jumelles; intervertit les feuilles Erreur étiquetage des tubes; inversion des tubes= blocage de la collecte si donneur connu Inspections ANSM+++ sur les questions ouvertes
DOUBLE VERIFICATION EFS GROUPE SUR TUBE DONNEUR GROUPE SUR POCHE
PATIENTS RECEVEURS POTENTIELS Identification à l entrée Seul le nom de naissance ou nom de famille Inaliénable, inchangeable
CARTE VITALE ACCEPTE LE PRENOM D USAGE! ( arreté de 2007) Nom de naissance ou usage selon? Il y aurait 20 % d erreur? Pour l instant au panier mais ne faudrait-il pas répertorier ces anomalies
Identification du patient
IMMUNO HEMATO Texte du 26/11/99 modifié le 26/4/2002 bonne exécution des analyses Nom de naissance complété s il y a lieu du nom marital Prénom Sexe Date de naissance En cas de changement de nom marital la carte de Groupe sanguin reste valide si les autres identifiants sont corrects
PRESCRIPTION EXEMPLES problème du dossier patient Informatique comme papier étiquettes
DELIVRANCE Sélection informatique du mauvais patient C est toujours possible
REMISE AU COURSIER ET TRANSPORT Nécessité pour le coursier de posséder un document avec l identité du patient pour lequel il vient chercher des produits
RECPTION DANS LES SERVICES Ex du bloc
ACTE TRANSFUSIONNEL Histoire des deux seniors Inversion de produits ( plaquettes heureusement) Deux cgr/deux patients/ premier CGR OK/ deuxième CGR inversion de poche ou de feuille de traçabilité? L enquête le dira
ACTE TRANSFUSIONNEL Concordance totale et parfaite entre Prescription Feuille de délivrance des produits Carte de groupe sanguin Et surtout le Patient qui est dans le lit Exemple VEDRINES VERDINES
SEMAINE SECURITE DU PATIENT La conférence des CRH est investie depuis années sur l identito-vigilance pendant la semaine sécurité patient
CNCRH Paris / 01 avril 2015 Semaine sécurité des patients 2014 25
Semaine sécurité des patients CNCRH Paris / 01 avril 2015 Semaine sécurité des patients 2014 26
CNCRH Paris / 01 avril 2015 Semaine sécurité des patients 2014 27
Sécurité Transfusionnelle Si et seulement si mise en parallèle des règles d identification et d enregistrement dans les secteurs immuno-hémato (labo) Délivrance ( EFS ou dépôts) Ets de Santé où est réalisé la transfusion (service de soins)
HEMOVIGILANCE Sécurité de l acte transfusionnel lors de l admission du patient Examens immuno-hémato Délivrance EFS Transport Réception dans le service Acte proprement dit traçabilité
TEXTES ET PRATIQUES Les inspecteurs de l ANSM vont encore plus loin: les mentions suivantes doivent figurer NN avant le Nom de Naissance = exemple MARTIN NM avant le Nom Marital = exemple DIDIER P avant le Prénom = exemple CLAUDE Cela peut paraitre excessif mais dans ce cas qui peut dire quel est le prénom si ordre requis d impression n est pas celui du GBEA
CULTURE DE LA DECLARATION OBJECTIF D ANALYSER PAS DE CONDAMNER
APPLICATION D UNE CHARTE REGIONALE OU NATIONALE? Mais le problème de l ordre des noms sur les étiquettes ne pourra être résolu que par des modifications des logiciels d édition. =démarche régionale commune auprès des fournisseurs?
Déclaration par EFS Erreurs graves d identification des tubes 52 en 50 semaines en 2014 à Perpignan Soit une par semaine
CEPENDANT Aucun outil ne peut et ne doit remplacer l humain et en particulier la participation du patient A QUAND UNE CAMPAGNE NATIONALE? Et Merci à la personne qui m a appris le principe des 3 C Confiance sans Contrôle = Connerie Pardonnez moi le dernier mot
MERCI A tous ceux qui déclarent leurs erreurs et celles des autres La connaissance est la meilleure piste de progrès Bon courage car il y a encore du chemin certes caillouteux mais couvert de fleurs semées par votre motivation et votre implication