PlaNet Paper L innovation au cœur des dispositifs de microassurance santé en Afrique PlaNet Finance partage son expérience au Bénin et à Madagascar et définit les facteurs clés de succès pour l accès aux soins pour les plus pauvres Ce document a été réalisé par Eloïse ORANGE, Chargée de projet Microassurance santé au Bénin, PlaNet Finance Bénin et Glenn ANDRE, Chargé de projet Microassurance santé à Madagascar, PlaNet Finance Madagascar. PlaNet Finance 44, rue de Prony, 75017 Paris Tel: +33 (0)1.49.21.26.26 www.planetfinance.org
INTRODUCTION Les soins de santé sont perçus comme un droit humain et un bien public à part entière et figurent à ce titre dans la Déclaration Universelle des Droits de l Homme 1 de 1948. Cependant, des limitations de ressources importantes, tant au niveau des Etats que des populations, continuent de freiner leur accès et leur financement dans le monde. Selon une étude approfondie de Swiss Re 2, le deuxième réassureur mondial, les services de microassurance santé pourraient couvrir 4 milliards de personnes qui en sont actuellement exclues. Ainsi l assurance santé figure parmi les besoins prioritaires de couverture exprimés par les personnes à faible revenu dans la plupart des pays en développement : seules environ 0,3 % des populations en Afrique sub-saharienne en bénéficient 3. Forts de ce constat, les gouvernements des pays à faible revenu comme les partenaires du développement s attachent depuis une dizaine d années à promouvoir la microassurance santé comme facteur d amélioration de l accès aux soins et du financement de la santé, d extension de la protection sociale et de lutte contre la pauvreté. PlaNet Finance se propose d identifier dans le présent document les principaux facteurs clés de réussite de projets de MicroAssurance Santé (MAS) issus de ses deux initiatives pilotes, conduites avec l'appui de PlaNet Guarantee (filiale du Groupe PlaNet Finance) au Bénin et à Madagascar de 2009 à 2012 en partenariat avec Sanofi. CONTEXTE La microassurance santé figure parmi les besoins prioritaires des populations dans les pays en développement Selon des études du Bureau International du Travail (BIT) 4 réalisées en 2010, 26% des ménages dans les pays à revenus faibles et intermédiaires ont recours à des emprunts ou à la vente de biens pour couvrir leurs dépenses de santé. La microassurance santé, par le biais des mutuelles de santé, est souvent la seule réponse possible pour réduire le coût des dépenses personnelles de santé et permettre ainsi l accès aux soins des populations à bas revenus. En effet, la MAS réduit le coût des dépenses personnelles pour les soins par la prise en charge des frais de santé, particulièrement lorsque surviennent des événements graves ; elle facilite par ailleurs l accès à des soins de santé de bonne qualité et incite à une amélioration marquée des comportements. Elle favorise ainsi un meilleur état de santé des populations 5, les met en situation de pouvoir travailler et ainsi dégager les revenus nécessaires à leur subsistance, et peut permettre à leurs enfants de bénéficier d une scolarité minimale. Les partenaires du développement s accordent sur l intérêt de promouvoir la microassurance santé en poursuivant plusieurs objectifs 6 L apport au fonctionnement du secteur de la santé. L assurance maladie doit permettre de lever la barrière financière d accès aux soins coûteux et, simultanément, fournir des ressources stables aux établissements de santé. La contribution à l extension de la protection sociale dans les pays en développement. La promotion de la microassurance santé s inscrit dans le mouvement actuel entrepris par les Gouvernements en faveur de l extension de la protection sociale pour les populations informelles à travers la mise en place de régimes d assurance maladie universelle, comme c est le cas au Bénin par exemple. 1 Déclaration Universelle des Droits de l Homme adoptée le 10 décembre 1948 par l'assemblée générale des Nations Unies. 2 Source : SIGMA, Microinsurance - Risk protection for 4 billion people, N 6/2010, publié par Swiss Re, 2010. 3 Source : Etats des lieux de la micro-assurance en Afrique, Michal Matul, Michael J. McCord, Caroline Phily and Job Harms, Fonds pour l innovation en microassurance, BIT, Octobre 2009. 4 Source : Protecting the Poor: A microinsurance compendium. Vol. II, publié par le BIT et la Fondation Munich Re. 5 Sur le projet SKY conduit par le GRET au Cambodge, une amélioration significative de l accès aux soins a été relevée dans les zones concernées : de 0,3 contacts avec une structure de soins par personne et par an à 3 contacts par personne et par an en moyenne. 6 Source : La microassurance de santé dans les pays à faible revenu, AFD, Alain Letourmy et Aude Pavy- Letourmy. 2 / 9
La participation à la lutte contre la pauvreté. Les institutions internationales et les coopérations bilatérales soutiennent la promotion de la microassurance comme filet de sécurité pour ces populations susceptibles de tomber dans la pauvreté en cas d accident de santé. La synergie possible entre microfinance et microassurance. La microfinance s est développée afin que des catégories exclues du système bancaire classique accèdent aux services financiers de base (épargne, crédit ). De même, la microassurance doit pouvoir offrir à ces populations des services à moindre coût adaptés à leurs besoins. Dans ce cadre, les institutions de microfinance permettent un accès facilité à un nombre important de personnes à faible revenus, notamment des femmes, et jouent un rôle de plateforme de recouvrement des cotisations. Par ailleurs, elles constituent un canal idéal pour une éducation sanitaire ciblée et une sensibilisation au produit de MAS. Des recherches de Freedom from Hunger 7 ont montré une amélioration des comportements en matière de santé, ainsi qu un plus grand accès (géographique et financier) aux prestataires de soins parmi la clientèle des IMF proposant une éducation sanitaire en plus de leurs services financiers (incluant l assurance). Enfin, il faut noter que les IMF ont un intérêt direct à ce que leur clientèle soit assurée. Cela renforce en effet la capacité de remboursement des emprunteurs, parfois compromise par leur état de santé. Les facteurs de réussite identifiés pour le développement de la microassurance santé En Afrique, la population couverte par un produit de microassurance a augmenté de plus de 200% entre 2008 et 2011 8. Cette croissance forte de la microassurance peut être attribuée à quatre facteurs principaux 9 : (i) le soutien des pouvoirs publics, pour étendre la protection sociale aux travailleurs informels par l utilisation de la microassurance et via la création d un cadre réglementaire adapté et d un environnement macro-économique propice; (ii) l efficacité des systèmes de paiement, avec le développement de systèmes à distance facilitant la collecte des primes, en particulier en milieu rural ; (iii) l effet d entrainement et la réplication des succès des assureurs et courtiers internationaux, tels qu Allianz, Munich Re, etc ; (iv) l amélioration progressive de la qualité des services et les changements de comportements en matière de santé (vaccination, hygiène de l eau, etc). ENSEIGNEMENTS DES DEUX PROJETS PILOTES MIS EN OEUVRE AU BENIN ET A MADAGASCAR Enseignement n 1 : Les institutions de microfinance sont un canal de distribution de la microassurance santé pertinent et efficace pour toucher les travailleurs informels et leurs familles, dans des pays où le secteur informel représente plus de 80% de la population active En 2007, PlaNet Finance et SANOFI ont initié un partenariat stratégique afin d améliorer l accès aux soins de santé pour les microentrepreneurs, sous la forme de deux projets pilotes au Bénin et à Madagascar couplant microassurance santé (MAS) et microfinance. Au Bénin, création d une association d institutions de microfinance (IMF) commercialisant un produit de MAS auprès des microentrepreneurs Une étude de faisabilité au Bénin 10 a révélé que les frais de santé étaient l une des principales contraintes financières que rencontraient les microentrepreneurs, notamment dans le cadre du remboursement de leurs crédits. En 2009, PlaNet Finance 11 a ainsi décidé avec l appui technique du BIT/STEP de mettre en place un modèle innovant de microassurance santé afin de favoriser l accès à l assurance santé pour une population vulnérable (les clients des IMF et leurs ayant-droits). 7 Metcalfe et al, 2012. 8 Source: Briefing note, The landscape of microinsurance in Africa 2012, publié par Making finance work for Africa et la Fondation Munich Re. 9 Source: Protecting the Poor: A microinsurance compendium. Vol. II, publié par le BIT et la Fondation Munich Re. 10 Source : Etude de faisabilité sur la mise en place d une assurance maladie pour les IMF au Bénin, par PlaNet Finance, le BIT/STEP, 2009. 11 Ici et dans la suite du document, entendre par «PlaNet Finance» l ONG et la filiale du Groupe spécialisée dans la microassurance santé, PlaNet Guarantee. 3 / 9
Le projet Microassurance Santé au Bénin repose ainsi sur la création d une association entre différentes IMF béninoises 12. Cette association nommée Djidjoho, «bien-être» en langue fon, est chargée d assurer la commercialisation d un produit de MAS auprès des clients des IMF respectives. La distribution du produit repose sur un modèle d adhésion volontaire (le produit est proposé par Djidjoho aux clients des IMF en complément de l'offre de services financiers), le principe d adhésion obligatoire n ayant pas été retenu par les IMF partenaires. L association Djidjoho : (i) est responsable des activités de sensibilisation à l assurance santé et de la collecte des cotisations auprès des clients des IMF ; (ii) assure un lien privilégié avec la Mutuelle de Sécurité Sociale du Bénin (MSS-B) qui porte le risque financier et est en relation avec les prestataires de soins. Grâce au produit distribué par Djidjoho et développé par la MSS-B, les clients des IMF partenaires et leurs familles peuvent se rendre dans les 16 centres de santé conventionnés par la MSS-B et bénéficier de soins pris en charge par la mutuelle sur une vaste palette de prestations. Les caractéristiques du produit sont les suivantes : (i) Cible : clients des IMF partenaires (emprunteurs et épargnants) et leurs familles. (ii) Couverture : 70% (tiers payant). (iii) Soins pris en charge : consultations généralistes, hospitalisation, chirurgie, consultations spécialisées, maternité, médicaments disponibles dans les centres de santé conventionnés, laboratoire, soins ophtalmologiques et dentaires. (iv) Prime d assurance : 850 FCFA / mois / personne (1,30 euros). Dans un premier temps, 70 agents de crédit ont été formés à la commercialisation du produit de microassurance santé au sein des IMF membres de Djidjoho. Cependant, en vue d assurer une meilleure pénétration du produit auprès des clients des IMF et un suivi régulier des adhérents, PlaNet Finance a proposé la création d une force de vente uniquement dédiée à la commercialisation du produit de microassurance santé et réalisant l ensemble des activités liées à la distribution du produit (sensibilisation à la MAS, gestion des adhésions et recouvrement des cotisations). Les quatre agents dédiés mis en place dès février 2012 ont largement contribué à faciliter l accès à la MAS pour les bénéficiaires. Fin mai 2013, 3 259 clients d IMF et leurs familles, soit 3 848 personnes au total, bénéficiaient d un accès aux soins de santé de qualité et à moindre coût, dispensés par réseau de centres de santé conventionnés. Bien que le nombre d adhésions reste relativement faible par rapport au potentiel d adhérents, on observe une prise de conscience importante des populations quant aux services que leur procure la microassurance santé. Diffuser le principe d assurance et permettre une meilleure compréhension de la notion de prévoyance constitue un enjeu important étant donnée la population cible caractérisée par de faibles revenus pour laquelle les dépenses de santé n apparaissent pas prioritaires - un certain illettrisme et une totale méconnaissance de ces concepts. Par ce projet, l association Djidjoho, PlaNet Finance et Sanofi, ont mis en place une initiative pilote qui pourrait permettre, à terme, d apporter une assurance santé à toute une frange de la population informelle au Bénin, via un canal de distribution reconnu que sont les IMF. 12 Il s agit des IMF ALIDé, ACFB et Renaca, représentant un potentiel de 120 000 personnes. 4 / 9
A Madagascar, création d une mutuelle de santé ciblant les clients d une IMF partenaire A Madagascar, une étude de faisabilité sur la mise en place d'un système de microassurance santé 13 réalisée par PlaNet Finance en 2011 auprès des membres d'une IMF, a démontré un fort intérêt de ces membres à cotiser à une mutuelle de santé malgré des services de santé de faible qualité. Cette étude a donc conduit à la création en mai 2012 de la mutuelle de santé «Harena». Cette mutuelle propose une couverture santé aux microentrepreneurs (et à leurs familles) clients de l IMF OTIV Tana, soit 15 000 emprunteurs et 200 000 membres au sein d un réseau de 10 agences dans 5 régions des Hautes Terres de Madagascar (Analamanga, Itasy, Bongolava, Vakinankaratra et Amoroni Mania). Le schéma est simple : tout client d OTIV Tana empruntant une somme égale ou supérieure à 1 000 000 MGA (soit environ 350 euros) doit obligatoirement adhérer à la mutuelle Harena s il ne peut justifier d une couverture santé au moment de la demande de crédit. Les autres membres d OTIV Tana (simples épargnants ou petits emprunteurs) peuvent adhérer volontairement à la mutuelle de santé. Le produit est lui aussi le plus simple possible afin d être facilement compris des bénéficiaires et facilement géré par le personnel d OTIV Tana. La cotisation est annuelle et couvre toute la famille à raison de 9 EUR pour les adhésions obligatoires et 10,5 EUR par famille pour les adhésions volontaires. En contrepartie de leur adhésion, les membres bénéficient des prestations suivantes : (i) 70% de prise en charge sur les consultations et les médicaments ; (ii) 80% de prise en charge sur les hospitalisations, chirurgies et accouchement dystociques ; (iii) Le tiers payant s applique chez l ensemble des prestataires conventionnés 14. Un an après sa création, au 31 mai 2013, la croissance du nombre d adhérents est régulière et la mutuelle Harena couvre 1 906 bénéficiaires dans la ville d Antananarivo et ses environs. Des difficultés se sont initialement présentées au niveau du personnel de l IMF OTIV Tana qui ne se sentait pas impliqué dans cette mutuelle. La stratégie a alors été changée avec le recrutement de deux personnes dédiées à la mutuelle et l intégration de la mutuelle Harena à l ensemble des outils de communication d OTIV. Cette stratégie a donné des résultats rapides en termes d appropriation du produit par le personnel de l IMF. Après cette phase pilote d un an limitée à deux agences de l IMF OTIV Tana, l objectif de la seconde phase du projet lancée en mai 2013 est de couvrir l ensemble du réseau de cette IMF d ici avril 2016. Ce schéma pourrait donc à terme être reproduit sur une très grande partie du territoire malgache. En effet, OTIV Tana fait partie du réseau national OTIV comptant 6 IMF dans tout le pays. Les autres IMF OTIV présentes dans les régions SAVA, DIANA, Boeny, Atsinana et Alaotro Mangoro représentent plus de 20 000 emprunteurs et 120 000 adhérents. Enseignement n 2 : La subvention des cotisations par un tiers est une solution pour réduire les coûts de santé des bénéficiaires Le modèle développé à Madagascar a pu atteindre rapidement de solides résultats quantitatifs en raison de deux principaux facteurs que sont le modèle d adhésion obligatoire et la subvention des cotisations par un tiers. Au delà de ce modèle d adhésion obligatoire développé avec OTIV Tana, PlaNet Finance a développé un 2 ème modèle dans le Nord de Madagascar. Deux mutuelles de santé dans les régions DIANA et SAVA ont été lancées avec le soutien de la multinationale allemande Symrise. Ces mutuelles reprennent le modèle de nombreux systèmes de sécurité sociale développés dans le monde avec des cotisations payées par l employeur (ici Symrise, qui est l acheteur des produits élaborés par les producteurs / assurés sociaux) dans le cadre des relations commerciales. Cette entreprise spécialisée dans les fragrances et les arômes pour la parfumerie et l agroalimentaire s approvisionne en vanille bourbon à Madagascar. Dans le but de développer une relation de long terme avec ses paysans fournisseurs, Symrise a choisi de développer des projets de diversification des productions, d éducation des populations locales et, surtout, d accès à la santé. Ce volet santé s est traduit par la constitution de deux mutuelles de santé, Tsihàrôfy et Mahavelona, au nord de Madagascar, respectivement dans les régions Diana et Sava. Le développement de ces mutuelles constitue un vrai défi du fait de leur implantation principalement rurale. En effet, le milieu rural est caractérisé par une dispersion de la population cible, la cherté des coûts de transports, un accès difficile et la faible qualité des soins disponibles. 13 Etude de faisabilité Mutuelle OTIV Tana Juin 2011. 14 Les prestataires conventionnés par la mutuelle Harena représentent 29 médecins et dispensaires, 13 pharmacies et 4 hôpitaux. 5 / 9
Dans ce cadre, l appui d une structure extérieure telle que Symrise a été primordial. L adhésion automatique de tous les agriculteurs bénéficiant du soutien de Symrise permet d apporter un nombre minimum d adhérents à la mutuelle et donc de faciliter l atteinte du point mort, mais aussi une réduction (voire une annulation) des coûts de recouvrement des cotisations. La mutuelle de santé Tsihàrôfy compte ainsi 690 bénéficiaires à la fin de la phase pilote d un an et la mutuelle Mahavelona devrait démarrer ses activités en août 2013 avec environ 2 500 bénéficiaires. Un portefeuille de 7 000 bénéficiaires permettrait d assurer la viabilité financière du dispositif. Ce partenariat, au-delà de l aspect pratique d un recouvrement facilité pour les mutuelles, permet de créer une dynamique positive entre l entreprise et les producteurs bénéficiaires. En effet, cela permet d éviter les potentiels rapports de force que l on retrouve dans le cadre de l agriculture contractuelle et d établir une relation durable basée sur la confiance. Ce modèle de subvention des cotisations par une entreprise est particulièrement adapté au secteur agricole dans lequel de grandes entreprises se fournissent auprès de travailleurs individuels dépourvus de toute protection sociale. La seule entreprise Symrise permettrait à terme de toucher environ 4 000 agriculteurs et leur famille. Ce dispositif permet ainsi aux entreprises de se constituer un réseau de fournisseurs de confiance et aux agriculteurs d avoir accès à des services de base en contrepartie de la vente de leur production. Enseignement n 3 : Les mutuelles de santé ont intérêt à mutualiser leurs ressources, compétences et efforts afin de gagner en efficacité Une des originalités du projet de mutuelles de santé à Madagascar tient à la création d une plateforme de gestion (plateforme Zina) commune aux différentes mutuelles créées dans le cadre du projet. Le schéma est celui d un réseau de mutuelles de santé qui mettent en commun des compétences spécifiques pour limiter leurs coûts et améliorer leur gestion. Une part des cotisations collectées par les différentes mutuelles est consacrée au fonctionnement de cette structure à vocation nationale. Cette plateforme portée par PlaNet Finance lors de la phase projet se compose d un coordonnateur, d un médecin conseil et d un responsable formation et communication. A terme, d autres employés pourront s y ajouter pour supporter la charge de travail et compléter les prestations proposées aux mutuelles. Il est prévu que cette plateforme soit autonome financièrement après le désengagement de PlaNet Finance dans le projet et qu elle devienne accessible à toutes les mutuelles de santé, qu elles soient déjà créées ou en gestation. Ses prestations consistent en 4 points : (i) Compétence technique en matière d assurance qui permet la réalisation d études de faisabilité, la création de modèles économiques, la tarification et la création de produits d assurance santé et le suivi des principaux ratios assuranciels ; (ii) Compétence technique en santé pour pouvoir contractualiser les partenariats avec les structures de santé, suivre la qualité des prestations, établir des statistiques sur les pathologies des bénéficiaires et suivre les statistiques des prestations pour éviter tout risque de fraude ou surconsommation ; (iii) Compétence en termes de formation et de communication avec la création d une charte graphique, de matériel de communication (affiches, brochures, etc.) et de sensibilisation (flyers sur des thématiques de santé, boite à images sur l utilité d une mutuelle de santé) ; (iv) Mise en commun d un Système d Information et de Gestion (SIG) adapté à toutes les mutuelles et qui permet une gestion efficace de la mutuelle et un bon suivi par la plateforme Zina. A terme, un autre avantage de la plateforme Zina pourrait être exploité : la mise en commun du réseau de prestataires de santé entre les différentes mutuelles de santé. Cela permettrait ainsi aux mutualistes vivant en province d être pris en charge dans les services spécialisés des Centres Hospitaliers Universitaires d Antananarivo lors de cas graves. Par ailleurs, les mutualistes pourraient continuer à bénéficier des services de leur mutuelle lors de leurs déplacements, par exemple lors de visites de familles en province. Ce modèle novateur a pour but d agréger le plus grand nombre de mutuelles possibles afin de maximiser les bénéfices de la mise en commun des coûts et des compétences. Il permet aussi de répliquer facilement des modèles ayant fait leurs preuves à de nouvelles régions et populations cibles. Il est prévu qu en avril 2016, à la fin de la 2 ème phase du projet Zina, les deux mutuelles du nord touchent chacune 7 500 bénéficiaires et la mutuelle Harena 30 000 bénéficiaires. Avec 45 000 6 / 9
bénéficiaires, les mutuelles de santé et la plateforme Zina auront ainsi atteint leur seuil de viabilité. Enseignement n 4 : La viabilité des systèmes de MAS passe impérativement par une amélioration de la qualité de l offre de soins et une prise en compte des pratiques locales en matière de santé Au Bénin, une étude a révélé plusieurs freins à l adhésion et à la fidélisation des clients Afin de mieux comprendre les mécanismes d adhésion et de fidélisation à la microassurance santé, PlaNet Finance et SANOFI ont commandité en novembre 2011 une étude 15 anthropologique et épidémiologique auprès de l IRD (Institut de Recherche pour le Développement). L objectif de cette recherche était double : (i) Faire progresser les connaissances sur les besoins de santé et la compréhension des pratiques des populations dans le choix d'itinéraires thérapeutiques et des dépenses liées à la santé ; (ii) Evaluer les perceptions de la microassurance par les populations santé et recueillir leurs appréciations sur le produit afin d améliorer la pérennité financière et sociale du modèle de Djidjoho et d enrichir les connaissances pour la réplication et l extension de ce projet. Les principaux freins au développement du produit MAS identifiés lors de l étude auprès des clients des IMF membres de Djidjoho sont les suivants : Pratique de l automédication. L automédication, préventive et curative, est extrêmement répandue au Bénin 16, qu il s agisse de médicaments pharmaceutiques ou de remèdes traditionnels. L automédication est utilisée le plus souvent en première intention devant toute symptomatologie simple fièvre, céphalée, maux de ventre, courbature et surtout en cas d autodiagnostic de paludisme. Ces différents symptômes ou maladies, comme le paludisme, sont principalement traités avec des antipyrétiques et des antipaludiques, ces derniers représentant environ 30% des traitements. Ces traitements, que les familles perçoivent comme adaptés et peu chers, leur confèrent une autonomie vis-à-vis du système de santé formel pour les maux quotidiens. Le véritable intérêt du produit de MAS leur apparait lorsque se pose la question du «dépassement», à la suite d un évènement relativement rare (accident, grossesse) qui nécessite la prise en charge de soins coûteux. Il est très important de tenir compte de l itinéraire thérapeutique des bénéficiaires dans la mise en place d'un projet de MAS. Au Bénin par exemple, un problème de santé est toujours source d échanges et de conseils entre individus, notamment en raison de la proximité à l intérieur des concessions. Chacun véhicule dans son entourage les perceptions positives ou négatives des centres de santé qu il a fréquentés et influence ainsi le choix des lieux de consultation. Accessibilité de l offre de soins. En zone rurale, ce phénomène est accentué en raison de l éloignement des centres de santé. Les populations sont réticentes à effectuer de longs trajets, coûteux en temps et en argent, pour se faire soigner pour des problèmes de santé mineurs. Méconnaissance des avantages de la MAS. Les hésitations à cotiser résident dans la méconnaissance des bénéfices rendus par le produit d assurance santé. Le concept de mutuelle est complexe, différent de celui des systèmes de solidarité sociale habituels. Par ailleurs, pour les deux raisons évoquées ci-dessus, peu de personnes ont la possibilité de tester le service rendu par la mutuelle, or ce test constituerait le meilleur des arguments de diffusion du produit au sein de la population. Ces résultats sont conformes avec les expériences d autres projets de MAS dans le monde 17 et confirment la nécessité d une intervention conjointe entre les gouvernements, les bailleurs de fonds, le secteur privé et la Société Civile en vue d une diffusion de la couverture santé auprès des populations, en particulier dans le secteur informel. Les résultats de cette étude ont permis de dégager deux conditions nécessaires au développement de la MAS Améliorer la qualité de l offre de soins. Les populations ont organisé leur accès aux soins en fonction 15 Source : Micro-assurance : Améliorer l adhésion et la fidélisation des populations au Bénin, Jean-Yves Le Hesran, Carine Baxerres, Anne-Lise Le Hesran, UMR 216, IRD, Novembre 2012. 16 L étude révèle que 85,8% des familles à Cotonou ont recours à l automédication, et 83% à Agon. 17 Évaluation de l impact du programme SKY au Cambodge 2010, Expost n 9, AFD, Avril 2013 7 / 9
des offres disponibles et de leurs possibilités économiques. La MAS doit donc se positionner comme une alternative positive à un système déjà en place, en offrant un service plus important que le simple «accès aux soins». Ainsi, le succès d un projet de MAS passe en grande partie par l amélioration de la qualité de l accueil et de la prise en charge au sein des centres de santé. Proposer une éducation sanitaire. Le succès du projet réside dans un certain changement des comportements des individus. En effet, si ces derniers comprennent que la microassurance santé permet l accès à un éventail très large de soins et une plus grande qualité des soins, ils ne voient pas forcément l utilité de meilleurs diagnostics. Il convient donc d associer à la promotion du produit une éducation sanitaire ciblée sur les petits maux de la vie, en collaboration avec les professionnels de la santé. Il faut sensibiliser les familles à la nécessité d un diagnostic précis et d un traitement adapté plus en amont, au recours au spécialiste si besoin, pour éviter toutes complications secondaires de pathologies mal traitées. Les personnes ayant souscrit un microcrédit auprès des IMF représentent une population cible idéale pour une éducation sanitaire suivie. PERSPECTIVES Des stratégies nationales en faveur d une couverture maladie universelle La MAS peut fortement contribuer à l amélioration de l accès aux soins pour les populations vulnérables, et plus généralement à l amélioration de leurs revenus et de leurs conditions de vie, surtout en Afrique où les systèmes de sécurité sociale n en sont parfois qu à leurs prémices. Néanmoins, le développement de la microassurance santé ne pourra se faire sans un engagement et un soutien important des pouvoirs publics (tant en termes d infrastructures que d investissements). Il est nécessaire que les gouvernements installent un cadre institutionnel adapté, investissent dans les infrastructures et mettent en place des programmes subventionnés au profit des plus démunis. Ces conditions constituent un préalable à la mise en place de Partenariats Public Privés (PPP) et à l intervention d une multitude d acteurs tels que bailleurs de fonds, assureurs commerciaux, ONG et partenaires privés. Désormais, un nombre croissant de gouvernements d Afrique de l Ouest s orientent vers la mise en place d un Régime d Assurance Maladie Universelle (RAMU). Toutefois, ces initiatives encore fragiles nécessitent un accompagnement durable, à la fois technique et financier, afin d aboutir à des dispositifs pérennes et efficaces. Dans ce contexte, les institutions de microfinance et les ONG peuvent largement contribuer à ces efforts, comme c est le cas au Bénin avec la diffusion de la MAS via l association d IMF Djidjoho. Focus sur le Bénin Le projet conduit par PlaNet Finance s inscrit dans le cadre de la politique nationale actuelle de l Etat béninois qui vise à mettre en place un Régime d Assurance Maladie Universelle (RAMU) devant se traduire par un système de couverture sociale destiné à protéger l ensemble des couches sociales de la population contre les conséquences financières du risque maladie. Le RAMU, actuellement en cours d adoption, s appuiera notamment sur les mutuelles existantes et leurs expériences dans le domaine de la commercialisation de produits de microassurance santé. Dans ce contexte, une association d IMF telle que Djidjoho bénéficiant d un accès direct à la population cible et d une expertise dans la formation et sensibilisation à la MAS constituerait pour l Etat un partenaire stratégique pour la mise en œuvre de la politique nationale. Focus sur Madagascar L Etat malgache a inclus la protection sociale et notamment les mutuelles de santé dans sa politique nationale pour la santé (notamment à travers la politique de santé communautaire). Malgré ces intentions il n y a pas de réelle mise en œuvre de cette protection sociale pour tous. En effet, la crise dans laquelle se trouve Madagascar depuis 2009 prive les institutions des ressources nécessaires à l application d un tel programme. Un programme comme le RAMU au Bénin ne pourrait être appliqué qu après un retour à l ordre constitutionnel qui conditionne le retour des bailleurs internationaux. Pour le moment, les institutions publiques se limitent à des actions comme le conventionnement des prestataires de santé publics auprès des mutuelles de santé (comme c est le cas pour les 3 mutuelles du projet Zina) ou la création de réseaux d acteurs de la protection sociale (réseau P4H lancé en 2012). 8 / 9